История болезни педиатрия сегментарная пневмония
Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Куратор: студентка 5 курса, 45 группы ЛФ
Семенюк Каролина Дмитриевна
Зав.каф.:д.м.н., профессор Максимович НА
Гродно 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ребенка: Р.А.А.
Возраст: 5 лет
Клинический диагноз
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: –
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
Жалобы
При поступлении предъявлял жалобы на влажный кашель со скудным отделением мокроты, заложенность носа, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита.
На момент курации жаловался на кашель с умеренным отделением мокроты, заложенность носа, снижение слуха.
Анамнез заболевания
-го декабря, вечером, поднялась температура до 39,5. До этого, на протяжении недели, наблюдался сухой кашель и заложенность носа, пр. 12-го обратились к участковому педиатру. Был выписан Флемоксин Солютаб, принимался до 15 декабря – без улучшений. От антибиотика температура не снижалась, принимался Ибуклин, по 1 таблетке каждые 5 часов. 16-го декабря, когда температура перестала сбиваться, была вызвана скорая помощь. В 16:00 доставлен бригадой скорой помощи в детское пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребёнок от первой беременности, первых родов. При рождении вес-3340, рост-53. Родился доношенный в 40 недель. Течение беременности, родов, периода новорождённости без особенностей. Вскармливался грудью до 1 г 1 мес. Голову держит с 2 мес, сидит с 6 мес, ходит с 11 мес. Первые зубы в 6 мес. Перенесённые заболевания: простудные, стафилококковая инфекция, ветряная оспа. Профилактические прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров. Гемотрансфузии не проводились.
Объективные данные
Масса – 21кг. Рост – 116 см. Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие среднее гармоничное.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает легко.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Патологические элементы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Подбородочный и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры – до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует возрасту. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, патологических нет.
Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы одинакового размера. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпации нет.
Система органов дыхания
Носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания – 26/мин. Присутствует одышка. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Форма грудной клетки – нормальная, нормостеническая. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе.
Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно-сосудистая система
Пульс – 102/мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, к внутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на правой руке – 110/70 мм рт. ст., на левой руке – 110/70 мм рт. Ст.
Система пищеварения
Язык влажный, слизистая рта чистая, бледно-розовая. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень не увеличена, Селезёнка не увеличена. Перистальтика кишечника нормальная. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Сиптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет. Степень развития вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Нервная система
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц) отрицательные.
Нарушений чувствительной сферы не выявлено.
Лабораторные и инструментальные данные
кашель слух отит антисептический
ОАМ. 17.12.14
Цвет – Св. жёлтый
Мутность – прозрачная
Реакция – 6,0
Относ. Плотность – 1023
Лейк. – 1-2
Эритр. – –
Белок- отр.
Глюкоза – отр.
Эпителий – 1-2
Слизь – отсутств.
Заключение: Норма
ОАК. 17.12.14
СОЭ —– 37мм/ч
Эритроциты —— 5 -10 12/л
Hb —– 135 г/л
Лейкоциты —–7,2 -10 9/л
Палочкоядерные —– 10%
Лимфоциты —– 41%
Моноциты —– 7%
Тромбоциты —- 234
Гематокрит —- 42,2
Заключение: Ускорение СОЭ. Лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Рентгенограмма. 19.12.14. Справа от 4 ребра до диафрагмы определяется затемнение.
Заключение: Rg-признаки сегментарной пневмонии справа.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Посев мокроты на флору + чувствительность к антибиотикам
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) – с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.
Обоснование диагноза
На основании жалоб на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита, снижение слуха.
Анамнеза заболевания: длительность заболевания более недели, повышение температуры до 39,5 на фоне влажного кашля и заложенности носа, не поддающееся лечению антибиотиком с жаропонижающим.
Анамнеза жизни: аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров.
Объективных данных: носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания – 26/мин. Присутствует одышка.. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
Лабораторных и инструментальных данных: ОАК. 17.12.14 .СОЭ-37мм/ч, Лейкоциты -7,2 -10 9/л, Палочкоядерные – 10% , сегментоядерные-42%
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Выставлен диагноз:
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: –
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
План лечения
Режим постельный, после снижения температуры ниже 38 – палатный.
Стол «Б» – физиологически полноценная диета, соответствует нормам питания для ребенка, не выполняющего больших физических нагрузок.
В период лихорадки, а также продуктивного кашля с целью дезинтоксикации назначим питьевой режим 1л/сут. С этой целью используем клюквенный морс, настой шиповника, чай с липовым цветом (мятой), минеральную воду.
В возрасте от 6 месяцев до 6 лет пневмония обычно вызывается пневмококками – типичная, гемофильной палочкой , хламидией или микоплазмой – атипичная форма.Учитывая длительный сухой кашель, отсутствие эффекта от лечения амоксициллином, можем предположить атипичную пневмонию или пенициллиноустойчивого пневмококка. В данном случае назначаем антибиотики по ступенчатой схеме: цефалоспорины 3 поколения в/в 3е суток, затем внутрь 8 суток:
В/в Cefotaximi 1.0* 2p/д
Внутрь Cefiximi 0.1*2р/д
Ступенчатая антибиотикотерапия имеет щадящий эффект на организм ребёнка, перевод на пероральные препараты легче переносится детьми.
Если через 2-е суток не проявится эффект (не снизится температура ниже 38, у ребёнка не появится аппетит), заменим цефалоспорины макролидами (Джозамицин):
Rovamycini 0.75 млн МЕ *3р/д
Вместе с антибиотиками назначим эубиотик (лактобактерии) для поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, для профилактики расстройств пищеварения .
Dialacti 2 дозы*3р/д
Жаропонижающие препараты назначать не надо, т.к будет невозможно оценить эффективность антибиотиков.
Для улучшения отхождения мокроты , для освобождения бронхов от инфицированного отделяемого назначим муколитик в сиропе (амброксол) , т.к для ребёнка эта форма подходит больше, чем таблетированная:
Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ч.л.*3р/д после еды, запивая достаточным количеством жидкости.
В качестве вяжущего, антисептического и противовоспалительного средства назначим раствор антисептика в носовую полость.
Protargoli 2% *2кап 3р/д в нос
Для лечения среднего отита сосудосуживающее средство в нос и антисептик в наружный слуховой проход:
Oxymetazolini 0.05% 2кап*3р/д в оба носовых хода
Acidi borici 0.05% на турунде в ухо.
Оксиметазолин является альфа-адреноблокатором, сужает сосуды, снимает отёк слизистой и восстанавливает проходимость евстахиевой трубы, что способствует свободному выходу экссудата из полости среднего уха.
Для угнетения аллергической реакции, а также с профилактической целью, назначим антигистаминное средство:
Loratadini 0.015 ½ таб.*1р/д внутрь независимо от еды.
Назначим аэротерапию – проветривание палаты 4 раза в день до температуры 18-19°С.
Для поднятия уровня общей резистентности назначим антиоксидантный комплекс- Вит С, Вит Е.
На реабилитационном этапе назначим физиопроцедуры: УВЧ на грудную клетку, аэроионотерапию, лфк.
Рекомендуется наблюдение у ЛОР врача по поводу гипертрофии аденоидов.
Источник
Жалобы на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, снижение слуха. Физическое развитие ребенка. Система органов дыхания. Признаки правосторонней сегментарной пневмонии. Лечение среднего отита. Антисептические и противовоспалительные средства.
Подобные документы
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
история болезни, добавлен 26.12.2016
Основные жалобы больного на недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость. Система органов дыхания, кровообращения и пищеварения. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза. Анализ основных симптомов. Течение и осложнения, лечение.
история болезни, добавлен 09.03.2016
Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.
история болезни, добавлен 24.09.2014
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза – внебольничной двухсторонней пневмонии.
история болезни, добавлен 17.05.2015
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на продуктивный кашель, затруднения дыхания, вялость. Состояние органов и систем больного ребенка. Предварительный диагноз и его обоснование: рецидивирующий обструктивный бронхит, план лечения.
история болезни, добавлен 03.09.2015
Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 24.10.2010
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0»
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя и отчество пациента:
2. Пол: женский
3. Возраст: 7 лет
4. Домашний адрес:
5. Посещает гимназию №4
6. Сведения о родителях:
Мать:
Отец:
7. Дата поступления в стационар: 20.03.19
8. Дата выписки из стационара: –
9. Кем направлен: Детская поликлиника №2 г.Гродно
10. Состоит на учёте в Детской поликлинике №2 г.Гродно
11. Диагноз направившего учреждения: Пневмония сегментарная справа,тяжёлое течение, ДН0
12. Заключительный клинический диагноз
а) основной: Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0
б) осложнения основного заболевания: –
в) сопутствующие заболевания: Назофарингит
13. Исход заболевания: продолжает болеть
14. Дата курирования больного 01.04.2019 – 03.04.2019
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.
На момент курации предъявляла жалобы на влажный кашель с отхождением слизистой мокроты, боль в горле, заложенность носа.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациентки, считает начало болезни приходится на 15.03.2019, изначально жалобы были только на повышение температуры тела до 37,5, через 2 дня температура тела была выше 38,0, поэтому 17.03 начала принимать амоксициллин 250/5 по 5мл 3р.д.
К участковому терапевту обратились только 20.03.19, с жалобами на повышение температуры до 38,8, на сухой кашель, боль в горле, боль в грудной клетке при кашле. Была направлена на общий анализ крови, мочи, R-графию грудной клетки. В тот же день, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, была направлена на госпитализацию в УЗ «ГОДКБ» г.Гродно.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребёнок от 1 беременности, 1 родов. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию. Течение беременности, родов, периода новорожденности: без особенностей. При рождении: вес – 3600гр., рост – 52 см., родилась доношенной в 40 недель. На грудном вскармливании находилась до 24 месяцев, после чего перешли на смешанное, преимущественно искусственное вскармливание. Голову держит с 2 месяцев, сидит с 5 месяцев, ходит с 12 месяцев. Первые зубы в 6 месяцев.
Перенесенные заболевания: простудные.
Наследственность: без особенностей.
Проф.прививки: по возрасту, в соответствии с календарём прививок РБ.
Аллергологический анамнез: пищевая, на красную рыбу.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось.
Условия быта: удовлетворительные.
V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6.
Вес – 24кг. (==25), рост – 125см. (75), что свидетельствует о том, что уровень физического развития выше среднего, дисгармоничное.
Цвет кожи бледно-розовый. Влажность кожи умеренная, тургор кожи сохранён. Гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек. Миндалины не гипертрофированы, без налета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц и их тонус в норме, мышцы безболезненны. Кости не деформированы, безболезненны, позвоночник без патологических искривлений. Суставы не изменены.
VI. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
1. Статический: над- и подключичные ямки умеренно выражены, расположение ключиц правильное, рёбра направлены умеренно косо вниз, межрёберные промежутки соответствуют норме, грудная клетка симметрична, ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол ~ 90, нормостеник.
2. Динамический: в дыхании участвуют обе половины грудной клетки, тип дыхания – смешанный, число дыхательных актов в минуту – 20, глубина дыхания, ритм – правильные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание через нос затруднено. Одышка отсутствует.
При топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа.
При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны. Голосовое дрожание симметрично, одинаково проводится над всей поверхностью легких.
VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Деформация грудной клетки отсутствует. Верхушечный и сердечный толчок не определяются.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 95 уд. в мин.,
АД 115/75 мм.рт.мт.
Тоны сердца чистые, ритмичные, шумов нет.
Пальпаторно определяется пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей. Пульс симметричный, ритмичный.
VIII. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта бледно розовая, чистая, зев гиперемирован, язык влажный, не обложен. Живот симметричный, при поверхностной пальпации – мягкий, ненапряжённый, безболезненный. Все отделы кишечника доступны для глубокой пальпации, патологических изменений нет. Перистальтика в норме. Печень не увеличена. Желчный пузырь, селезёнка – не пальпируются. Стул регулярный, ежедневный, цвет и консистенция обычная, патологических примесей нет.
IX. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При визуальном осмотре видимых изменений в поясничной области не выявлено. При пальпации поясничная область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное. Диурез достаточный.
X. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек щитовидной железы в виде мягкого, эластического, безболезненного валика. Смещается при глотании. Симптомы Грефе, Штельвагена, Мебиуса, Кохера отсутствуют.
XI. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Состояние пациента удовлетворительное, поведение спокойное,настроение хорошее. Сознание ясное, речь внятная. В пространстве, месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Относится к заболеванию спокойно. Тактильная, болевая, температурная, глубокая чувствительность сохранены.
Зрение, слух и обоняние не нарушены.
XII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (20.03.2019)
Эритроциты – 4,2*1012/л
Гемоглобин – 129 г/л
Лейкоциты – 7,4*109/л
MCV – 82,2 фл
MCH – 28,7 п
MCHC – 349 г/дл
СОЭ – 35 мм/ч
Тромбоциты – 203*109/л
Палочкоядерные – 5%
Сегметоядерные – 61%
Моноциты – 6%
Лимфоциты – 27%
Эозинофиллы – 1%
3,5-5,2*1012/л
130-160 г/л
6-7*109/л
80-95 фл
27-31п
320-360 г/дл
4-15 мм/ч
180-320*109/л
1-6%
47-72%
2-8%
22-37%
0,5-5%
Заключение: ускоренная СОЭ.
Общий анализ мочи (20.03.2019)
Физические свойства:
Цвет – соломенно-желтый
Мутность – прозрачная
Реакция – 6,0
Относительная плотность – 1020
Химические свойства:
Белок – 0,02г/л
Глюкоза – нет
соломенно-желтый
прозрачная
5-7
1010-1030
нет
нет
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты – 0-1-2
До 10
Заключение: показатели в пределах нормы.
УЗИ плевральных полостей (21.03.2019)
В плевральной полости справа визуализируется свободная жидкость, толщина полоски -9 мм, слева не визуализируется.
заключение: УЗ-признаки наличия свободной жидкости в плевральной полости справа.
УЗИ плевральных полостей (27.03.2019)
В плевральных полостях с обеих сторон свободная жидкость не визуализируется.
Заключение: патологии не выявлено
ЭКГ (21.03.2019)
ЧСС 112-118 уд/мин, нормальное положение ЭО, вольтаж в норме, угол Альфа=+60
Укорочение интервала PQ
PQ= 0,10
QRS= 0,07
QT= 0,28
ОСМОТР ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА (22.03.2019)
Заключение: острый назофарингит.
XIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз при пневмонии проводится с:
– острым обструктивным бронхитом
– облитерирующим бронхиолитом
– ларинготрахеитом
– коклюшем
XIV. ОБОСНОВАНИЕ ДИАЗНОЗА
На основании:
1) Жалоб на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.
2) Анамнеза заболевания: прогрессирующий тип течения;
3) Данных объективного осмотра: дыхание через нос затруднено; гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек; При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа;
При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны;
4) Лабораторных методов исследования: увеличение СОЭ в общем анализе крови;
5) Инструментальных методов исследования: УЗИ-плевральных полостей с заключением: наличие свободной жидкости в плевральной полости.
6) Заключения осмотра отоларинголога: острый назофарингит;
Был выставлен диагноз: J18.9 Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0.
XV. ЛЕЧЕНИЕ
1)Режим: палатный.
2)Стол: Б. Обильное питьё 3 л/сут. (теплая кипяченая вода, чай, морсы).
3) Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия:
Цефотаксим 1,0г 2 раза в день, внутримышечно, на протяжении 10 дней (в качестве этиотропного лечения бактериальной инфекции)
Дезинтоксикационная терапия:
o Раствор NaCl 0,9% 200мл. внутривенно, 1 раз в день, на протяжении 10 дней (для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием на фоне повышенной температуры тела)
Муколитическая терапия:
Амброксол ½ таблетки (15мг) 3 раза в день, внутрь, на протяжении 10 дней (с целью облегчения отхождения мокроты)
Жаропонижающая терапия:
Ибуфен 15мл. внутрь, 3 раза в день (что соответствует 900 мг ибупрофена в сутки), при температуре >38,5 (НПВС, с целью снижения температуры тела)
Антисептическая терапия:
o Раствор протаргола 2% по 2 капли, 2 раза в день закапывать в носовые ходы; промывать горло 3 раза в день после еды на протяжении 10 дней (суживает кровеносные сосуды, снижает отёк, бактериологическое средство)
Физиотерапия:
Ингаляции с физиологическим раствором 1 раз в день на протяжении 10 дней;
Электрофорез с димексидом на правой стороне грудной клетки 1 раз в день на протяжении 10 дней;
Лечебный массаж грудной клетки;
ЛФК.
Источник