История болезни отит среднего уха у ребенка
Èçó÷åíèå ñèìïòîìîâ, ñ êîòîðûìè ïîñòóïèë ðåáåíîê: ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç óøåé, ãèïåðòåðìèåé. Îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà – äâóñòîðîííåãî îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Îçíàêîìëåíèå ñ äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ïëàíîì ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Í. È. Ïèðîãîâà
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè
Çàâ. êàô.: Áîãîìèëüñêèé Ì.Ð.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àñìàíîâ À. È.
Ô.È.Î ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
Âîçðàñò 1 ãîä 2 ìåñÿöà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 15.09.14
Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà
Ãðóïïû ¹ 444
Ñåðåíêî Ã.Â.
Ìîñêâà 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î. ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
2. Äàòà ðîæäåíèÿ 04.07.2013
3. Âîçðàñò – 1 ãîä 2 ìåñÿöà
4. Ïîë ðåáåíêà – ìóæñêîé
5. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÎÑÑÈß, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Äîëãîïðóäíûé, ïð-ò Ïàöàåâà, ä.17, êâ.96
6. Ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ: Ìàòü – Ñêðûëåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà
7. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè îòñóòñòâóþò.
8. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: íà Íóðîôåí (ñûïü)
9. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 15.09.14
10. Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè òåðåáèë óøè (áîëè â óøàõ), ãèïåðòåðìèÿ (òåìïåðàòóðà äî 39 ãðàäóñîâ), ãíîéíîå âûäåëåíèå èç ëåâîãî è ïðàâîãî óøåé.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbi)
Áîëåí ñ 1.09.14, íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòîðàïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. 8.09 îñìîòðåí ËÎÐ âðà÷åì ïîëèêëèíèêè, äèàãíîñòèðîâàíû ñåðíûå ïðîáêè. 15.09 ËÎÐ âðà÷ àìáóëàòîðíî âûïîëíèë ïðîìûâàíèå íàðóæíûõ ñëóõîâûõ ïðîõîäîâ, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37,2 è ìàòü ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÌÄÃÊÁ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ËÎÐ-îòäåëåíèå ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Àíàìíåç æèçíè(anamnesisvitae)
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû â ñðîê íà 39 íåäåëå, ôèçèîëîãè÷åñêèå.
Ïðè ðîæäåíèè: ðîñò 52 ñì, âåñ 3600 ãð.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: âñå ïî âîçðàñòó
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ – õîðîøèå
Íå ïîñåùàåò ÄÄÓ
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñûïü ïðè ïðèåìå «Íóðîôåí»
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(statuspraesens)
Æàëîáû: Ñî ñëîâ ìàìû íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ïðàâîãî è ëåâîãî óøåé.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé òÿæåñòè
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: ïî âîçðàñòó. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òóðãîð òêàíåé íå ñíèæåí
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, â îáëàñòè ëáà, ùåê, ïîäáîðîäêà èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ 1-2 ìèëëèìåòðà â äèàìåòðå, ÿðêî ðîçîâîãî öâåòà, âûñòóïàþùèå íàä óðîâíåì êîæè, íå ñëèâàþùèåñÿ, ïîêðûòû êîðêàìè. Äåðèâàòû êîæè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû è áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: áåç îñîáåííîñòåé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå, â ïîëíîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ: Îäûøêè, êàøëÿ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÄÄ 32
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ps 110
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òîøíîòû, ðâîòû íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóëà çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå íå áûëî, îôîðìëåííûé.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèÿ àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íóðîôåí(ñûïü)
15.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ÿðêî-ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD – ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
Äèàãíîç-Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðåêîìåíäîâàíî: Äâóñòîðîííèé ïðàöåíòåç.
Ïîêàçàíèÿ ê äâóñòîðîííåìó ïàðàöåíòåçó
1. Äàííûå àíàìíåçà: ñî ñëîâ ìàòåðè ó ðåáåíêà 3 äíÿ îòìå÷àëñÿ ëåãêèé íàñìîðê. Íåäåëþ íàçàä ðåáåíîê ñòàë òåðåðáèòü óøè. 14.09 îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 ãðàäóñîâ. 15.09.14 îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ áûëà ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ.
2. Äàííûå êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Çàóøíûå îáëàñòè âèçóàëüíî íå èçìåíåíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. AS ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD – ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
3. Äèàãíîç – Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Äâóñòîðîííèé ïàðàöåíòåç
Ïîñëå îáðàáîòêè êîæè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà è àïïëèêàöèîííîé àíàñòåçèè 10% sol. Lidocaini, ñòåðèëüíîé ïàðàöåíòåçíîé èãëîé ïðîâåäåí ïàðàöåíòåç ëåâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â òèïè÷íîì ìåñòå. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- ïðîèçâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà. Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì ïðîèçâåäåí ïàðàöåíòåç ïðàâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- Ïðîèçâåäåí òóàëåò ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà.
16.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, óìåðåííî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Çàêëþ÷åíèå
Íà îñíîâàíèè
1. Äàííûõ àíàìíåçà: 15.09.14ì îòîðèíîëàðèíãîëîãîì àìáóëàòîðíî âûïîëíåíî ïðîìûâàíèå, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò ñïðàâà, ëå÷åíèå ñî ñëîâ ìàìû íå ïîëó÷àë. 15.09.14ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37.2, îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.
2. Íà îñíîâàíèè äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà
AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
17.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, íà òóëîâèùå, ëèöå, ëàäîíÿõ è ñòîïàõ ìåëêîïÿòíèñòàÿ, íå ñëèâíàÿ, âûñòóïàþùàÿ íàä óðîâíåì êîæè, ñûïü.( îò 16.09 êîíñóëüòèðîâàí ïåäèàòðîì).Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
18.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, ýëåìåíòû ñûïè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí ñêóäíûì ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà. îòèò ãíîéíûé ðåáåíîê ãèïåðòåðìèÿ
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Ñàõàð êðîâè
3. Ïîñåâ ãíîéíîã îòäåëÿåìîãî èç ïðàâîãî è ëåâîãî óõà íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
5. Àóäèîìåòðèÿ
6. Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé
2. Äèåòà ñòîë ¹15 ÿñåëüíûé ïðîòåðòûé
3. Ëåíäàöèí 500ìã 2ð â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
4. Ôåíèñòèë 8 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
5. Ñóïðàñòèí 0,1ã 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
6. Ýíòåðîñãåëü 1 ÷àéíàÿ ëîæêà 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
7. Áèôèäóìáàêòåðèí 5 äîç 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
8. Â íîñ Íàçèâèí 0,01% 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
9. Â íîñ Ëåâîìèöèòèíîâûå êàïëè 0,25% 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
10. Â îáà óõà Îòîôà 4 êêàïëè 3 ðàçà â äåíü
11. ÓÂ× íà îáà óõà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 16.09.14
¹ | Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
1 | Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | |
2 | Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íûé | |
3 | Ðåàêöèÿ | 5,5 | 5,0-7,0 |
4 | Áåëîê | 0-0,10 åä | |
5 | Ãëþêîçà | 0-2,8ììîëü/ë | |
6 | Áèëèðóáèí | 0-0ìêìîëü | |
7 | Óäåëüíûé âåñ | 1,020 | 1,015-1,026 |
8 | Ëåéêîöèòû | 0-25 | |
9 | Ýðèòðîöèòû | – | |
10 | Êåòîíû | – | |
11 | Íèòðèòû | – | – |
12 | Óðîáèëèíîãåí |
Áèîõèìèÿ êðîâè
Ãëþêîçà | 4,52 ìÌîëü/ë | 3,30-5,50 |
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà | |
1 | Ëåéêîöèòû | 7,90 | 5,00-15,50 |
2 | Ýðèòðîöèòû | 4,19 | 3,70-5,50 |
3 | Ãåìîãëîáèí | 106,0 | 110,0-140 |
4 | Ãåìàòîêðèò | 33,4 | 34,0-42,0 |
5 | Òðîìáîöèòû | 225 | 150-450 |
6 | Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà | 80,0 | 80,0-99,0 |
7 | Ñð.ñîäåðæ.Hb â ýðèòðîöèòå | 25,4 | 27,0-31,0 |
8 | Ñð.êîíö Hb â ýðèòðîöèòå | 31,9 | 26,0-36,5 |
9 | Øèðèíà ðàñïð. Ýðèòð. ïî îáúåìó | 14,5 | 11,5-14,5 |
10 | Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòà | 6,8 | 7,2-11,1 |
11 | Øèðèíà ðàñïð. Òðîìáîö. ïî îáúåìó | 11,6 | 0,1-99,9 |
12 | Ãðàíóëîöèòû | 4,1 | 2,0-6,5 |
13 | Ãðàíóëîöèòû % | 50,2 | 48,0-80,0 |
14 | Ëèìôîöèòû% | 40,5 | 0,9-5,2 |
15 | Ëèìôîöèòû | 3,1 | 50,0-65,0 |
16 | Ìîíîöèòû | 0,70 | 0,16-1,00 |
18 | Ìîíîöèòû % | 9,3 | 2,00-10,00 |
Îáùåå çàêëþ÷åíèå ïî èñòîðèè áîëåçíè
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Что такое средний отит
Средний отит (острый средний отит) — инфекционное поражение среднего уха, одна из самых частых инфекций у детей младшего возраста. На первом году жизни более 50% детей переносят это заболевание. Мальчики болеют несколько чаще девочек. В дошкольном и школьном периоде заболеваемость существенно снижается. Около 50% отитов имеют бактериальную природу, 30% смешанную бактериальную и вирусную.
Острый средний отит у детей. Факторы риска.
Возраст: пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 месяцев, после чего частота встречаемости отитов у детей существенно снижается. Ряд причин такого распределения по возрасту известна: это и особенности развития черепа (в частности евстахиевой трубы), и состояние иммунной системы и физиологии… Другие причины еще предстоит выявить.
Семейный анамнез: изучение истории 1240 детей показало, что риск среднего отита выше, если у прямых родственников имело место данное заболевание.
Режим дня: у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, риск развития среднего отита выше, чем у детей, находящихся дома, что связано с количеством микроорганизмов, с которыми ребенок встречается вне дома. Следует заметить, что риск не столь высок и не может являться поводом для отказа от посещений детских дошкольных учреждений.
Грудное вскармливание: отсутствие или ограничение грудного вскармливания существенно увеличивает риск развития острых средних отитов, что связано с несколькими факторами:
- физическая санация носоглотки материнским молоком
- воздействие на микрофлору носоглотки антител, содержащихся в материнском молоке
- работа лицевых мышц ребенка во время сосания (заметим, что такая работа мышц отличается от работы выполняемой при сосании бутылочки с молоком)
- поза, в которой ребенок ест, находясь на грудном вскармливании
Отдельно про позу при кормлении. Важно! Во время кормления (и грудью и из бутылочки) ребенок не должен находиться плашмя. Необходимо укладывать ребенка так, чтобы голова была выше, чем ножки. Это легко обеспечить, положив ребенка на подушку так, чтобы голова и туловище до поясницы находились на подушке, а ножки оставались на постели.
Табачный дым и загрязнение воздуха: табачный дым однозначно и существенно увеличивает риск развития средних отитов, при этом не имеет значения, кто из родителей курит. Влияние загрязненного воздуха на развитие отитов противоречиво.
Аномалии развития: расщелины твердого и/или мягкого неба, синдром Дауна, аллергический ринит увеличивают риск развития отитов.
Другие факторы риска: использование сосок (пустышек), неудовлетворительные социально-экономические условия (бедность, скученность людей в ограниченном помещении), осенне-зимний сезон увеличивают риск развития заболевания
Симптомы среднего отита
Симптоматика заболевания может быть не специфичной, чаще всего это:
- Лихорадка (температуру 38° С или более), температура выше 40 градусов встречается редко.
- Боль в ухе, но учитывая что в основном болеют дети младшей возрастной группы, понять что у ребенка болит ухо может быть достаточно сложно.
- Беспокойство
- Уменьшение двигательной активности
- Отсутствие аппетита или затруднения при приеме пищи
- Рвота и/или диарея
Если Вы заподозрили, что у Вашего ребенка развился острый средний отит, обязательно обратитесь к своему педиатру.
Диагностика острого среднего отита
Основным методом диагностики острого среднего отита является отоскопия — осмотр уха с помощью специального прибора. В зависимости от результатов осмотра определяется дальнейшая тактика.
Не смотря на то, что процедура безболезненна и безопасна, больной ребенок может капризничать и мешать врачу его осмотреть, поэтому задача родителя обеспечить надлежащие условия для комфортной работы врача, зафиксировав голову и руки ребенка. Во время отоскопии важно держать ребенка так, чтобы одна рука родителя придерживала руки ребенка. а вторая надежно прижимала голову ребенка к родительской груди.
Острый средний отит. Лечение.
Основой лечения среднего отита являются обезболивающие и жаропонижающие средства, и, если отит имеет бактериальную природу — антибиотики. В случаях, когда диагноз вызывает сомнения, выбирается тактика наблюдения на фоне контроля температуры и боли. 80% средних отитов проходит самостоятельно безо всякого лечения.
Антибиотики: предпочтительная группа антибиотиков — пенициллины, используются при бактериальной природе отита. При этом следует понимать, что даже подтверждение бактериальной инфекции не является абсолютным показанием к антибиотикотерапии. Антибиотики в обязательно порядке назначаются только при бактериальных отитах у детей младше двух лет.
Неспецифические противовоспалительные препараты (НПВС): эта группа препаратов позволяет не только обезболить, но и контролировать лихорадку. Арсенал препаратов — это хорошо известные парацетамол и нурофен.
Тактика динамического наблюдения: используется при сомнениях в диагнозе и/или при бактериальном отите у детей старше двух лет при невыраженных симптомах болезни. Динамическое наблюдение подразумевает повторный осмотр ребенка врачом через сутки.
ВАЖНО: дети младше двух лет после перенесенного среднего отита должны посетить врача для исключения возможного стойкого снижения слуха.
Осложнения острого среднего отита.
Серьезные осложнения среднего отита встречаются редко, но могут быть не только инвалидизирующими, но и жизнеугрожающими.
Потеря слуха. Средние отиты, сопровождающиеся избыточным накоплением жидкости в среднем ухе, приводят к временному снижению слуха, но при частых рецидивирующих отитах снижение слуха может стать постоянным.
Нарушение координации развивается при вовлечении в процесс органов равновесия (например, лабиринтит)
Перфорация барабанной перепонки. Скопление в среднем ухе воспалительной жидкости может привести к некрозу участка барабанной перепонки и отореии (выделению из уха воспалительной жидкости). Если вы вдруг заметили выделение любого отделяемого из уха ребенка (гноя, крови или прозрачной жидкости), следует в ближайшее время показать ребенка врачу. ВАЖНО: использование средств для закапывания в ухо на фоне перфорации барабанной перепонки может привести к полной и необратимой глухоте.
Хронический гнойный средний отит. Сохранение жидкости (экссудата) в среднем ухе после перенесенного среднего отита, говорит о хронизации процесса. Если в течение шести недель после заболевание сохраняются выделения из уха (в случае перфорации барабанной перепонки) — следует обратиться к ЛОР врачу для определения дальнейшей тактики лечения. Так же показанием к консультации к ЛОР врача является сохранение жидкости в среднем ухе без ее истечения (при целостной барабанной перепонке) в течение трех месяцев.
Мастоидит. В ряде случаев в воспалительный процесс может быть вовлечен сосцевидный отросток черепа, гнойное поражение которого может потребовать серьезного хирургического вмешательства.
Грозные внутричерепные осложнения включают в себя менингит, эпидуральные и мозговые абсцессы, тромбозы венозных синусов, тромбоз сонной артерии. Все внутричерепные осложнения являются жизнеугрожающими и требуют немедленного обращения к специалисту.
Профилактика острых средних отитов.
Если ребенок заболевает острым средним отитом чаще 3х раз в полгода или чаще четырех раз в год, то врач может рекомендовать профилактику. Профилактика может включать в себя превентивную антибиотикотерапию, вакцинацию против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекции, хирургическое вмешательство, направленное на санацию среднего уха.
Мифы и опасные заблуждения в лечении средних отитов
Существует широкий спектр методов нетрадиционной и народной медицины для терапии среднего отита.Среди них:
Однако нет практически ни одного серьезного исследования применения этих методов у детей, доказывающих их эффективность и безопасность. Соответственно, эти подходы не рекомендуются для терапии инфекций среднего уха у детей. Сюда же относятся и столь популярные в странах бывшего СССР капли на основе спирта (борный спирт, левомицетиновый спирт и проч.), ушные восковые свечи (!!!), закапывание в уши сока алоэ и т.д. Эти методы не имеют никакого отношения к лечению отитов и способны причинить серьезный вред (спирт оказывает токсическое действие на слуховой анализатор и анализатор чувства равновесия, воск и открытый огонь могут привести к ожогам). Не следует применять эти методы. Полуспиртовые компрессы на ухо имеют только отвлекающее действие, не ускоряют выздоровление, кроме того, у детей раннего возраста спирт может всасываться через кожу, приводя к интоксикации. Сосудосуживающие и антигистаминные препараты. Исследования, в которых изучались эффекты сосудосуживающих капель в нос и пероральные антигистаминные препараты, а также капли в нос с антигистаминными препаратами, для лечения отитов у детей, показали отсутствие какого-либо эффекта от подобной терапии. Эти препараты не снижали времени течения заболевания и не предотвращали развитие осложнений среднего отита у детей. Кроме того, эти методы лечения имеют побочные эффекты, которые могут быть опасны. Ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты, не рекомендуются для детей с инфекцией среднего уха. Более того, прием антигистаминных препаратов при отите провоцирует сгущение экссудата и затрудняет его рассасывание. По данным некоторых исследований те дети, которые принимали антигистаминные препараты внутрь при отите, имели экссудат в среднем 73 дня после выздоровления, а те, кто принимал плацебо (пустышку), имел экссудат в среднем 25 дней.
Автор: Бутрий Сергей Александрович
Источник