История болезни отит среднего уха у детей
Èçó÷åíèå ñèìïòîìîâ, ñ êîòîðûìè ïîñòóïèë ðåáåíîê: ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç óøåé, ãèïåðòåðìèåé. Îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà – äâóñòîðîííåãî îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Îçíàêîìëåíèå ñ äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ïëàíîì ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Í. È. Ïèðîãîâà
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè
Çàâ. êàô.: Áîãîìèëüñêèé Ì.Ð.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àñìàíîâ À. È.
Ô.È.Î ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
Âîçðàñò 1 ãîä 2 ìåñÿöà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 15.09.14
Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà
Ãðóïïû ¹ 444
Ñåðåíêî Ã.Â.
Ìîñêâà 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î. ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
2. Äàòà ðîæäåíèÿ 04.07.2013
3. Âîçðàñò – 1 ãîä 2 ìåñÿöà
4. Ïîë ðåáåíêà – ìóæñêîé
5. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÎÑÑÈß, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Äîëãîïðóäíûé, ïð-ò Ïàöàåâà, ä.17, êâ.96
6. Ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ: Ìàòü – Ñêðûëåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà
7. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè îòñóòñòâóþò.
8. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: íà Íóðîôåí (ñûïü)
9. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 15.09.14
10. Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè òåðåáèë óøè (áîëè â óøàõ), ãèïåðòåðìèÿ (òåìïåðàòóðà äî 39 ãðàäóñîâ), ãíîéíîå âûäåëåíèå èç ëåâîãî è ïðàâîãî óøåé.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbi)
Áîëåí ñ 1.09.14, íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòîðàïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. 8.09 îñìîòðåí ËÎÐ âðà÷åì ïîëèêëèíèêè, äèàãíîñòèðîâàíû ñåðíûå ïðîáêè. 15.09 ËÎÐ âðà÷ àìáóëàòîðíî âûïîëíèë ïðîìûâàíèå íàðóæíûõ ñëóõîâûõ ïðîõîäîâ, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37,2 è ìàòü ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÌÄÃÊÁ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ËÎÐ-îòäåëåíèå ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Àíàìíåç æèçíè(anamnesisvitae)
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû â ñðîê íà 39 íåäåëå, ôèçèîëîãè÷åñêèå.
Ïðè ðîæäåíèè: ðîñò 52 ñì, âåñ 3600 ãð.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: âñå ïî âîçðàñòó
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ – õîðîøèå
Íå ïîñåùàåò ÄÄÓ
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñûïü ïðè ïðèåìå «Íóðîôåí»
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(statuspraesens)
Æàëîáû: Ñî ñëîâ ìàìû íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ïðàâîãî è ëåâîãî óøåé.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé òÿæåñòè
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: ïî âîçðàñòó. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òóðãîð òêàíåé íå ñíèæåí
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, â îáëàñòè ëáà, ùåê, ïîäáîðîäêà èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ 1-2 ìèëëèìåòðà â äèàìåòðå, ÿðêî ðîçîâîãî öâåòà, âûñòóïàþùèå íàä óðîâíåì êîæè, íå ñëèâàþùèåñÿ, ïîêðûòû êîðêàìè. Äåðèâàòû êîæè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû è áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: áåç îñîáåííîñòåé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå, â ïîëíîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ: Îäûøêè, êàøëÿ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÄÄ 32
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ps 110
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òîøíîòû, ðâîòû íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóëà çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå íå áûëî, îôîðìëåííûé.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèÿ àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íóðîôåí(ñûïü)
15.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ÿðêî-ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD – ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
Äèàãíîç-Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðåêîìåíäîâàíî: Äâóñòîðîííèé ïðàöåíòåç.
Ïîêàçàíèÿ ê äâóñòîðîííåìó ïàðàöåíòåçó
1. Äàííûå àíàìíåçà: ñî ñëîâ ìàòåðè ó ðåáåíêà 3 äíÿ îòìå÷àëñÿ ëåãêèé íàñìîðê. Íåäåëþ íàçàä ðåáåíîê ñòàë òåðåðáèòü óøè. 14.09 îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 ãðàäóñîâ. 15.09.14 îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ áûëà ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ.
2. Äàííûå êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Çàóøíûå îáëàñòè âèçóàëüíî íå èçìåíåíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. AS ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD – ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
3. Äèàãíîç – Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Äâóñòîðîííèé ïàðàöåíòåç
Ïîñëå îáðàáîòêè êîæè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà è àïïëèêàöèîííîé àíàñòåçèè 10% sol. Lidocaini, ñòåðèëüíîé ïàðàöåíòåçíîé èãëîé ïðîâåäåí ïàðàöåíòåç ëåâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â òèïè÷íîì ìåñòå. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- ïðîèçâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà. Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì ïðîèçâåäåí ïàðàöåíòåç ïðàâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- Ïðîèçâåäåí òóàëåò ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà.
16.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, óìåðåííî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Çàêëþ÷åíèå
Íà îñíîâàíèè
1. Äàííûõ àíàìíåçà: 15.09.14ì îòîðèíîëàðèíãîëîãîì àìáóëàòîðíî âûïîëíåíî ïðîìûâàíèå, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò ñïðàâà, ëå÷åíèå ñî ñëîâ ìàìû íå ïîëó÷àë. 15.09.14ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37.2, îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.
2. Íà îñíîâàíèè äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà
AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
17.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, íà òóëîâèùå, ëèöå, ëàäîíÿõ è ñòîïàõ ìåëêîïÿòíèñòàÿ, íå ñëèâíàÿ, âûñòóïàþùàÿ íàä óðîâíåì êîæè, ñûïü.( îò 16.09 êîíñóëüòèðîâàí ïåäèàòðîì).Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
18.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, ýëåìåíòû ñûïè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí ñêóäíûì ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà. îòèò ãíîéíûé ðåáåíîê ãèïåðòåðìèÿ
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Ñàõàð êðîâè
3. Ïîñåâ ãíîéíîã îòäåëÿåìîãî èç ïðàâîãî è ëåâîãî óõà íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
5. Àóäèîìåòðèÿ
6. Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé
2. Äèåòà ñòîë ¹15 ÿñåëüíûé ïðîòåðòûé
3. Ëåíäàöèí 500ìã 2ð â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
4. Ôåíèñòèë 8 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
5. Ñóïðàñòèí 0,1ã 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
6. Ýíòåðîñãåëü 1 ÷àéíàÿ ëîæêà 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
7. Áèôèäóìáàêòåðèí 5 äîç 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
8. Â íîñ Íàçèâèí 0,01% 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
9. Â íîñ Ëåâîìèöèòèíîâûå êàïëè 0,25% 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
10. Â îáà óõà Îòîôà 4 êêàïëè 3 ðàçà â äåíü
11. ÓÂ× íà îáà óõà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 16.09.14
¹ | Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
1 | Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | |
2 | Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íûé | |
3 | Ðåàêöèÿ | 5,5 | 5,0-7,0 |
4 | Áåëîê | 0-0,10 åä | |
5 | Ãëþêîçà | 0-2,8ììîëü/ë | |
6 | Áèëèðóáèí | 0-0ìêìîëü | |
7 | Óäåëüíûé âåñ | 1,020 | 1,015-1,026 |
8 | Ëåéêîöèòû | 0-25 | |
9 | Ýðèòðîöèòû | – | |
10 | Êåòîíû | – | |
11 | Íèòðèòû | – | – |
12 | Óðîáèëèíîãåí |
Áèîõèìèÿ êðîâè
Ãëþêîçà | 4,52 ìÌîëü/ë | 3,30-5,50 |
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà | |
1 | Ëåéêîöèòû | 7,90 | 5,00-15,50 |
2 | Ýðèòðîöèòû | 4,19 | 3,70-5,50 |
3 | Ãåìîãëîáèí | 106,0 | 110,0-140 |
4 | Ãåìàòîêðèò | 33,4 | 34,0-42,0 |
5 | Òðîìáîöèòû | 225 | 150-450 |
6 | Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà | 80,0 | 80,0-99,0 |
7 | Ñð.ñîäåðæ.Hb â ýðèòðîöèòå | 25,4 | 27,0-31,0 |
8 | Ñð.êîíö Hb â ýðèòðîöèòå | 31,9 | 26,0-36,5 |
9 | Øèðèíà ðàñïð. Ýðèòð. ïî îáúåìó | 14,5 | 11,5-14,5 |
10 | Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòà | 6,8 | 7,2-11,1 |
11 | Øèðèíà ðàñïð. Òðîìáîö. ïî îáúåìó | 11,6 | 0,1-99,9 |
12 | Ãðàíóëîöèòû | 4,1 | 2,0-6,5 |
13 | Ãðàíóëîöèòû % | 50,2 | 48,0-80,0 |
14 | Ëèìôîöèòû% | 40,5 | 0,9-5,2 |
15 | Ëèìôîöèòû | 3,1 | 50,0-65,0 |
16 | Ìîíîöèòû | 0,70 | 0,16-1,00 |
18 | Ìîíîöèòû % | 9,3 | 2,00-10,00 |
Îáùåå çàêëþ÷åíèå ïî èñòîðèè áîëåçíè
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ГБОУ ВПО
Российский
Национальный Исследовательский Медицинский
Университет
имени
Н. И. Пирогова
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Заведующий кафедрой: д.м.н., Профессор
– Богомильский Михаил Рафаилович
Преподаватель: к.м.н. , ассистент- Асманов
Алан Исмаилович
История
Болезни
Ф.И.О. больного: Чижова Яна Александровна
Возраст: 3 года
Дата и время поступления в стационар
: 06.11.2012
Дата курации: 09.11.2012
Клинический диагноз: Двусторонний острый
средний гнойный отит
Куратор:
Студентка IV курса
Группа № 443 «Б»
Илюшина
Александра Анатольевна
Москва 2012
Паспортная часть
Ф.И.О. ребенка: Чижова Яна Александровна
Дата рождения: 17.01.2009
Возраст: 3 года
Пол: женский
Постоянное место жительства: Россия,
город Москва, СЗАО, ул. Ландышевая, дом
12, корпус 1, кв.43
Родители: Чижова Людмила Владимировна
Аллергический анамнез: не отягощен
Дата поступления в стационар:
06.11.2012
Дата курации студентом: 09.11.2012
Анамнез
Жалобы при поступлении
Насморк и боль в правом ухе.
Anamnesis vitae
Наследственность: не отягощена
Контакта
с инфекционными больными :нет
Развитие ребенка: по возрасту
Перенесенные инфекционные заболевания-
скарлатина.
Сведения о профилактических прививках:
по возрасту
Аллергический анамнез: не отягощен
Аллергическая реакция на прививки,
антибиотики и др. медикаменты: нет
История настоящего заболевания
Анамнез собран со слов мамы: насморк
в течение недели. В ночь с 5 на
6.11.12 появилась боль в правом ухе.
Status praesens
Состояние ребенка средней степени тяжести.
Сознание ясное, положение активное,
на осмотр реагирует плачем. Менингеальные
симптомы не выявлены. Двигательная
активность не нарушена. Сон спокойный,
продолжительный. Аппетит сохранен. Температура
тела не повышена.
Исследование органов и систем
Кожа
На момент осмотра жалоб нет. Кожные
покровы бледно-розового цвета, чистые,
венозная сеть выражена слабо. Кожа умеренной
влажности, умеренной эластичности, чувствительность
не нарушена. Склеры при осмотре белые,
блестящие, умеренно инъецированы, влажные,
чистые. Конъюнктивы розовые, влажные,
чистые.
Лимфатические узлы не пальпируются
Костно-мышечная система
На момент осмотра жалоб нет. Телосложение
правильное, нормостеническое , деформаций
скелета нет. Подкожно-жировой слой
достаточный.
Органы дыхания
Нос правильной формы, не деформирован.
Дыхание через нос умеренно затруднено.
Слизистая носа ярко-розовая, несколько
отечна. В общих носовых ходах слизь.
Зев чистый, небные миндалины 2 степени
, без налетов и наложений. Аускультативно
– дыхание проводится во все отделы пуэрильное,
хрипов нет.
ЧДД=30.
Сердечно-сосудистая система
На момент осмотра жалоб нет.
Положение свободное, кожа бледно-розового
цвета, отеков нет, цианоза нет, одышка
отсутствует. Форма ногтевых фаланг и
ногтей не изменена. При осмотре области
сердца и крупных сосудов деформации грудной
клетки, патологических пульсаций не выявлено.
Перкуторные границы сердца соответствуют
возрасту. Аускультация сердца: Тоны сердца
ясные, громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.
АД=90/60 мм.рт.ст., ЧСС=95 в минуту.
Органы пищеварения.
На момент осмотра жалоб нет.
Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный,
сосочковый слой выражен умеренно.
Живот не увеличен, симметричный, участвует
в акте дыхания, патологических изменений
нет , ориентировочная и глубокая пальпация
безболезненны.
При пальпации печени – не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Стул регулярный
(в пределах возрастной группы)
Мочевыделительная система
Жалоб на момент осмотра нет. При
осмотре отеков нет, поясничная область
не изменена. Симптом поколачивания
с обеих сторон отрицательный, диурез
в пределах нормы, недержания мочи не наблюдалось.
Лор-статус
Нос: носовое дыхание умеренно затруднено.
Визуально и пальпаторно форма наружного
носа не изменена. При пальпации и перкуссии
областей проекции околоносовых пазух
болезненности не выявлено. При передней
риноскопии слизистая полость носа умеренно
гиперемирована, умеренно отечна. В общих
носовых ходах слизь. Средние носовые
ходы свободные.
Ротоглотка: при прямой фарингоскопии слизистая
ротовой полости и задней стенки глотки
розовая, чистая. Зев симметричен. Миндалины
2 степени, не спаены с дужками.
Уши:AS заушная область визуально не изменена.
При пальпации заушной области болезненности
нет. При тракции ушной раковины болезненность
не выявлено. При отоскопии слуховой проход
широкий, свободный. Mt AS – бледная, контуры
четкие.
AD заушная область визуально не
изменена. При пальпации заушной области
болезненности нет. При тракции ушной
раковины болезненность не выявлено. При
отоскопии слуховой проход широкий, свободный.
Mt AD – гиперемирована, инфильтрирована,
выбухает.
Показания к хирургическому
вмешательству (парацентез справа)
-данные анамнеза (ОРВИ болел на протяжении
недели, с 5.11.12 боль в правом ухе, местное
лечение без эффекта)
-данные клинического осмотра:
состояние средней тяжести, Mt AD –
гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.
-неэффективность консервативного
лечения
Ход операции:
- аппликационная анестезия 10% р-ром лидокаина
- обработка кожи правой ушной раковины 70% спиртом
- при отоскопии с искусственным освещением через возможно широкую воронку осматривается барабанная перепонка и намечается место прокола (нижне-задний квадрант, т. к. отсюда наиболее легко может совершаться отток жидкого содержимого).
- Под контролем глаза игла вводится в слуховой проход и быстрым движением разрезаются сразу все слои перепонки
- разрез делают в вертикальном направлении сверху вниз на протяжении всей задней части перепонки
- получен гной
- установка турунды с 0,1 % адреналина и дексаметазоном на 30 минут.
ЛОР-статус
Наружный осмотр и пальпация
носа и области околоносовых пазух: деформации
наружного носа, крепитации, подвижности
носовых костей при их травматическом
повреждении, а также инфильтративные
изменения в области пораженных околоносовых
пазух, болезненность точек выхода ветвей
тройничного нерва, флюктуация при нагноении
мягких тканей, зон нарушения чувствительности
отделов лица нет. Поднимая кончик носа
большим пальцем, осматриваем состояние
преддверия полости носа: гематома и абсцесс
носовой перегородки, явления сикоза,
экземы, инфекционных гранулем (волчанки,
склеромы), признаки фурункула не выявлены. Нocовое дыхание при проверке пробой с
ватой справа и слева умеренно
затруднено.
Передняя риноскопия
Слизистая оболочка полости носа гиперемирована,
умеренна отечна, признаков травматического
повреждения нет, специфических признаков
различных заболеваний нет, носовые раковины
нормальной величины, перегородка носа
не деформирована. В общих носовых ходах
слизь, средние свободные. При передней
риноскопии видны средняя и нижняя носовые
раковины, общий, средний и нижний носовые
ходы, перегородка носа . Задняя стенка
носоглотки и аденоидные вегетации не
видны. Верхние отделы полости носа: состояние
обонятельной щели и среднего носового
хода, в который открываются естественные
отверстия верхнечелюстной, лобной пазух,
передних и средних клеток решетчатого
лабиринта без патологии. Верхний носовой
ход при передней риноскопии необозрим.
Задняя риноскопия. Гипертрофии носовых раковин нет, слизистая
оболочка носовых раковин гиперемирована,
отечна; слизь в общих носовых ходах, средние
свободны. Свод носоглотки без патологии.
Фарингоскопия. Регионарные
шейные лимфоузлы не пальпируются. спазма
жевательной мускулатуры (тризма) нет.
Преддверие полости рта: слизистая
полости рта розовая, влажная, чистая;
устья выводных протоков слюнных желез
отчетливо видны.
Полость рта: язык чистый, розовый, влажный, сосочки
выражены умеренно; Зев симметричен , слизистая
оболочка розового цвета. Миндалины розовые,
чистые, не спаянные с дужками, лакуны
не расширены, патологического отделяемого
нет. Задняя стенка глотки влажная, розовая;
лимфоидная ткань не изменена; глоточный
рефлекс нормальный.
Наружный осмотр и пальпация
гортани:
Формы шеи без патологии; гортань
расположена симметрично; патологических
образований нет; воспалительные изменения кожных покровов
передней и боковых поверхностей шеи нет;
гортань при дыхании и глотании подвижна;
подкожной эмфиземы, патологической крепитации
нет.
Непрямая ( зеркальная ) ларингоскопия В зеркале
наблюдаем отражение надгортанника. Язычная
миндалина не увеличена, валлекулы свободные,
задняя и боковые стенки глотки влажные
розовые, влажные, грушевидные синусы
при фонации хорошо раскрываются, свободные.
Их слизистая оболочка розовая, влажная.
Гортань и грушевидные синусы симметричны,
форма голосовой щели нормальная, голосовые
складки подвижны.
Наружный осмотр и пальпация
уха и околоушной области.
AS заушная область визуально не изменена,
при пальпации безболезненна. Слуховой
проход широкий, в просвете гнойное отделяемое.
Произведен туалет водным раствором Хлоргексидина
0,05%, Мt – гиперемирована, контуры сглажены
, не выбухает. Установлена турунда с ушными
каплями «Отофа».
АD – заушная область визуально не изменена,
при пальпации и перкуссии безболезненна.
Слуховой проход широкий, свободный. Mt
– гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.
На основании жалоб пациента
(боль в правом ухе) , данных клинического
осмотра (AS заушная область визуально
не изменена, при пальпации безболезненна.
Слуховой проход широкий, в просвете гнойное
отделяемое. Произведен туалет водным
раствором Хлоргексидина 0,05%, Мt – гиперемирована,
контуры сглажены , не выбухает. Установлена
турунда с ушными каплями «Отофа».
АD – заушная область визуально не изменена,
при пальпации и перкуссии безболезненна.
Слуховой проход широкий, свободный. Mt
– гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.)
можно поставить диагноз: двусторонний
острый средний гнойный отит.
План обследования:
-отоскопия
-рентген черепа
-проверка слуха (Слух исследуется
камертоном или аудиометрией).
-анализ крови
-бактериологическое исследование
выделений из уха
План лечения
1.Цефтриаксон 600 мг х2 р/д- в/м
2.Отофа 5 кап.х3 р/д-в правое и в левое
уши
3.Тавегил ½ таблетки х 1 р/д-внутрь
4.Називин 0,025% 3 кап х3р/д-в нос
5.Линекс 1 капс х 3р/д-внутрь
6.Физиотерапия: УВЧ на нос, лазеротерапия
на область устья слуховой
трубы(курс облучения лазером с экспозицией
5 мин длительность 5-7 процедур), пневмомассаж
барабанной перепонки.
7.Эреспал 10 мл х 3 р/д-внутрь
Показания к хирургическому
вмешательству (парацентез слева):
-данные анамнеза (ОРВИ болел на протяжении
недели, с 5.11.12 боль в правом ухе, местное
лечение без эффекта)
-данные клинического осмотра
( AS заушная область визуально не изменена,
при пальпации безболезненна. Слуховой
проход широкий, в просвете гнойное отделяемое.
Произведен туалет водным раствором Хлоргексидина
0,05%, Мt – гиперемирована, контуры сглажены
, не выбухает. Установлена турунда с ушными
каплями «Отофа». АD – заушная область
визуально не изменена, при пальпации
и перкуссии безболезненна. Слуховой проход
широкий, свободный. Mt –гиперемирована,
инфильтрирована, выбухает.)
-просвечивание гнойного содержимого
барабанной полости через барабанную
перепонку
– диагноз: двусторонний острый
средний гнойный отит
– консервативное лечение без
эффекта.
Ход операции
- аппликационная анестезия 10% р-ром лидокаина
- обработка кожи левой ушной раковины 70% спиртом
- при отоскопии с искусственным освещением через возможно широкую воронку осматривается барабанная перепонка и намечается место прокола (нижне-задний квадрант, т. к. отсюда наиболее легко может совершаться отток жидкого содержимого).
- Под контролем глаза игла вводится в слуховой проход и быстрым движением разрезаются сразу все слои перепонки
- разрез делают в вертикальном направлении сверху вниз на протяжении всей задней части перепонки
- получен гной
- установка турунды с 0,5 % р-ром диоксидина и дексаметазоном на 1 час.
Дифференциальный диагноз
Дифференцируют острый гнойный средний
отит с наружным гнойным отитом и фурункулом
слухового прохода.
От этих заболеваний его отличают
наличие перфорации барабанной перепонки,
гноетечение из среднего уха и
кондуктивная тугоухость.
При наружном отите и особенно при
фурункуле слухового прохода отмечается
болезненность при оттягивании ушной
раковины. Рентгенография височных костей
по Шюллеру способствует диагностике
патологии среднего уха.
Во всех случаях острого гнойного
среднего отита производится бактериологическое
исследование выделений из уха.
Источник