История болезни острый наружный отит
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет»
Росздрава
Кафедра оториноларингологии
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В.Мареев Преподаватель: асс. Е.С. Краснова
Учебная история болезни
Пациент Клочков Алексей Владимирович
Основной диагноз: Правосторонний наружный диффузный отит
Сопутствующее заболевание : Невропатия лицеваго нерва справа.
Куратор: студентка 12 группы, 4 курса,
педиатрического факультета
Гришина Татьяна Владимировна
Время курации: 10.11 2014 – 15.11.2014
Саратов 2014.
ФИО Клочков Алексей Владимирович
Возраст 32 года (12.09.1982)
Образование высшее
Место работы, должность ООО Геоникс,инженер работающий
Дата поступления – 7.11.2014. время 10.30
Клинический диагноз (основной) – Правосторонний наружный диффузный отит
Осложнений нет
Сопутствующие заболевания невропатия лицевого нерва справа
Дата осмотра:10/11/2014г.
ЖАЛОБЫ.
На сильную боль в правом ухе,умеренное истечение из левого ушного прохода желтой жидкости,снижение слуха. Повышение температуры до 37,3 .
На перекошенное лицо,незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки,не может сомкнуть правый глаз.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Больным себя считает с 3.11.2014 года,когда после сна обнаружил неподвижность правой стороны лица,обратившись за медицинской помощью был госпитализирован в Городскую больницу № 6, где был поставлен диагноз невропатия лицевого нерва и назначено лечение. 6.11.2014 появились жалобы на боль в правом ухе, повышение температуры тела до субфебрильных цифр,периодические шумы,после осмотра был направлен в ЛОР клинику,где проходит лечение в настоящее время.
ЖИЗНЕННЫЙ АНАМНЕЗ (ANAMNESIS VITAE)
Родилась в 1982 году в Саратовской области Воскресенский район, рос и развивалась нормально,соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы,затем университет. В течение нескольких лет работает в ООО Геоникс инженером. Женат, имеет одну дочь, обеспечен отдельной квартирой, живет с женой и ребенком. Материальное положение удовлетворительное. Питается регулярно, достаточно, образ жизни динамичный.
Перенесённые заболевания. ОРЗ болеет редко.
Хирургические вмешательства – нет
Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез.Аллергические реакции отрицает
Эпидемиологический анамнез.Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт с инфекционными больными отрицает. В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр. Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический. Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное(правая сторона обездвижена), глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён. Ногтевые пластинки без деформации. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 170см
Масса тела: 68кг
Температура тела:36,8 С
Нервная система.Сознание ясное. Характер спокойный, устойчивый. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается ослабление слуха. Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов-невропатия лицевого нерва, мимическая мускулатура асимметрична(неподвижность с правой стороны), оскала зубов нет, язык располагается по середине.
Состояние психики. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Интеллект соответствует возрасту.
Опорно-двигательный аппарат.Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены.
Сердечно-сосудистая система.Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 65 уд/мин. При аускультации: тоны сердца не приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. АД 120 /80
Дыхательная система. ЧДД 18. Одышки нет. Дыхание осуществляется через нос, смешанный тип дыхания. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система. При осмотре слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. Размеры печени по Курлову 9-10-11. Перкуторные размеры селезенки: поперечник – 4 см. Длинник – 6 см.
Мочевыделительная система.Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.Телосложение правильное, части тела пропорциональные. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы – отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
СОСТОЯНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ (STATUS LOCALIS)
1) Полость рта.Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками.
2) Ротоглотка.Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены, мягкой консистенции, без рубцовых изменений. Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
3) Нос и придаточные пазухи.Нос обычной формы. При пальпации безболезненный. При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный; отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
4) Носоглотка.При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется. Отделяемого из носоглотки не определяется.
5) Гортань и гортаноглотка.Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета. Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой. Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.
6) Уши.Ушная раковина и козелок при пальпации болезненны справа. Заушная складка хорошо контурируется. Отоскопия: Правый ушной проход гиперемирован, значительно сужен за счет инфильтрации, барабанная перепонка слегка гиперемирована. Из ушного прохода истекает желтая жидкость.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
| AD | Тесты | AS |
| + 0 м 1 м + 60 с 20 с 30 с | СШ ШР РР Кр. (крик с трещоткой) A105 (норма – 120 с) С2048 (норма – 70 с) Aк105 (норма – 60 с) | 0 6 м >6 м Не исследовался 120 с 70 с 60 с |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Предварительный диагноз – Основное заболевание: Правосторонний наружный диффузный отит. Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб: На сильную боль в правом ухе,умеренное истечение из левого ушного прохода желтой жидкости,снижение слуха.
План обследования больного:
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) биохимический анализ крови
4) Тест Вебера и Ринне
Данные дополнительных и лабораторных исследований.
1) Клинический анализ крови от 10.11.20014
Hb – 158 г/л
Лейкоциты – 6,3*10^9
Нейтрофилы:
П/ядерные – 1%
С/ядерные – 71%
Эозинофилы – 3%
Лимфоциты – 25%
Моноциты – 5%
СОЭ – 11 мм/ч
2) Анализ мочи от 10.11.20014
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1,025
белок отсутствует
сахар отсутствует
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие – нет в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
3) Биохимический анализ крови от 10.11.20014:
1) Общий белок – 81 г/л
2) Глюкоза – 5.7 ммоль/л
3) АЛТ – 80 Ед./л
4) АСТ – 38 Ед./л
5) ЩФ – 207 Ед./л
6) Холестерин – 4.9 мкмоль/л
7) Билирубин общий – 13 мкмоль/л
8) С-реактивный белок – нет
9) Альбумин – 43 г/л
10) Глобулин % – 46.9%
11) Альбумин % – 53.1%
12) Альбумин/ Глобулин – 1,1
4)Тест Вебера.Звук латерализуется в сторону лучше слышащего уха (в сторону левого уха). Тест Ринне. Воздушное проведение успешнее костного проведения (снижены и воздушная, и костная проводимости, но разница между ними остаётся неизменной). Малый костно-воздушный разрыв
Дифференциальный диагноз
Учитывая сходство клинической картины наружного отита с клиникой среднего отита необходимо провести дифференциальный диагноз этих заболеваний.
Оба заболевания начинаются с развития местных симптомов – боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки. Сходен и второй период заболевания, характеризующийся гноетечением из ушного прохода. При среднем отите в результате отоскопии можно обнаружить прободение барабанной перепонки, возникшее в результате увеличения количества экссудата в барабанной полости, увеличения его давления на барабанную перепонку. Если последняя целая, то гноетечения нет и она имеет характерный вид – выпуклая под давлением экссудата. В то время как при наружном отите оторея наблюдается при целой барабанной перепонке, т.к. источник инфекции локализуется в ушном проходе, что наблюдается у больной. Средний отит характеризуют общие симптомы: увеличение температуры до 38 – 39 градусов, но пациент у себя этого не отмечает, что позволяет склонится в пользу диагноза наружного отита. О последнем можно думать так же из-за того, что после начала отореи боли в ухе не исчезли, тогда как при среднем отите после прорыва барабанной перепонки боли исчезают вовсе.
Ввиду сходства наружного отита с хроническим гнойным мезотимпанитом: понижение слуха, возникновение гноетечения, после перенесенной инфекции (ангины) в анамнезе – все это требует тщательной дифференциальной диагностики.
Во-первых, следует обратить внимание на то, что у больного в анамнезе ни когда не было заболеваний уха.
Во-вторых, при отоскопии должен обнаружится дефект барабанной перепонки из которого выделяется гнойное содержимое среднего уха. У больного барабанная перепонка без дефектов, слегка гиперемирована вследствие воспалительного процесса в наружном слуховом проходе, который сужен из-за инфильтрации. Это подтверждает диагноз наружный отит.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: Правосторонний наружный диффузный отит. Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб: На сильную боль в правом ухе,умеренное истечение из левого ушного прохода желтой жидкости, периодические шумы,снижение слуха
2) данных объективного исследования: тесты Вебера и Ринне, данные слухового паспорта.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Острый диффузный наружный отит возникает в слуховом проходе в виде воспаления кожи и подкожной клетчатки разлитого характера.
Этиология, патогенез
Источник
Заболевания человека: история, симптомы, лечение, причины.
Наружный отит – воспаление наружного слухового прохода; заболеваемость выше в летние месяцы. В патогенезе большое значение принадлежит состоянию иммунной системы организма. Различают ограниченные и диффузные наружные отиты.
Острый ограниченный наружный отит (фурункул слухового прохода) возникает в результате инфицирования (чаще стафилококком) волосяных фолликулов и сальных желез перепончатохрящевого отдела наружного слухового прохода при его микротравмах вследствие манипуляции в наружном слуховом проходе острыми предметами (шпилькой, спичкой и др.). Чаще возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом, гиповитаминозами (А, С, группы В).
Острый диффузный наружный отит – часто встречаемая форма, возникающая преимущественно при хронических гнойных средних отитах вследствие инфицирования кожи и подкожной клетчатки наружного слухового прохода различными микроорганизмами.
Хронический отит – диффузный наружный отит длительностью более 6 нед.
Экзематозный отит часто сопровождает обычную атопическую экзему или другие первичные заболевания кожных покровов.
Злокачественный (некротизирующий) отит – редкая наиболее тяжёлая форма заболевания, характеризующаяся высокой активностью, быстрым распространением инфекции в глубину тканей, бурным ростом грануляций и секвестрацией костной ткани; протекает либо как остеомиелит, либо как целлюлит у пожилых лиц, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, с инфицированием наружного слухового прохода синегнойной палочкой. Возникает в молодом возрасте у пациентов с иммунодефицитными состояниями, у детей регистрируют редко.
Этиология
Острый и хронический наружные отиты
Травмы наружного слухового прохода
Бактериальная инфекция (Pseudomonas aeruginosa, стафилококки, стрептококки, грамотрицательные палочки)
Грибковая инфекция (грибы рода Candida, плесневые грибки)
Вирусная инфекция (вирус гриппа, ВПГ)
Предшествующая антибиотикотерапия
Экзематозный наружный отит (связанный с первичными заболеваниями)
Экзема
Себорея
Контактный дерматит
Гиперчувствительность к препаратам, назначаемым местно
Злокачественный наружный отит – основным возбудителем считают Pseudomonas aeruginosa у больных, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом.
Клиническая картина
Боль в ухе, иррадиирующая в глаз, зубы, шею. Боль усиливается при жевании, разговоре или при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины
Заложенность уха
Зуд (при грибковом поражении)
Регионарный лимфаденит
Гнилостные выделения из наружного слухового прохода
Поражение черепных нервов (VII, IX-XII). Отоскопия
Фурункул наружного слухового прохода – ограниченный инфильтрат, суживающий просвет слухового прохода.
Разлитой (диффузный) наружный отит.
Острая форма: гиперемия, инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, сужение просвета слухового прохода различной степени; в глубине его можно увидеть кашицеобразную массу, состоящую из десква-мированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом; барабанная перепонка умерено гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом.
Хроническая форма: утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки.
Грибковое поражение (отомикоз): слуховой проход сужен на всём протяжении как в костном, так и в перепончато-хрящевом отделах вследствие инфильтрации кожи; барабанная перепонка доступна осмотру.
При поражениях плесневыми грибами рода Aspergillus патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе напоминает промокательную бумагу. Цвет отделяемого – черно-коричневый при инфицировании грибами Aspergillus niger, желтоватый или зелёный – Aspergillus flavus, Aspergillus graneus, серо-чёрный -Aspergillus fumigatus. + При этиологической роли дрожжеподобных грибов рода Candida отоскопическая картина напоминает мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода; процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.
Специальные исследования
Микроскопия соскоба наружного слухового прохода; посев на питательные среды для идентификации вида грибка
Бактериологическое исследование – окраска по Грому и посев отделяемого наружного слухового прохода на питательные среды
Рентгенологическое исследование при злокачественном наружном отите. Дифференциальная диагностика
Средний отит
Паралич черепных нервов (VII, IX-XII)
Прорезывание зубов мудрости
Артрозоартрит нижнечелюстного сустава.
Лечение:
чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходима госпитализация.
Этиотропная терапия
При бактериальных отитах – антибиотики в зависимости от вида возбудителя
При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida – нистатин, леворин
При поражении плесневыми грибами – амфоте-рицин В, амфоглюкамин, микогептин.
Антигистаминные препараты.
Анальгетики – по показаниям.
Аутогемотерапия, иммуномодуляторы.
Коррекция углеводного обмена (особенно при злокачественном наружном отите).
Местное лечение при ограниченном и диффузном бактериальных наружных отитах.
Тщательный туалет наружного слухового прохода 2 р/сут, промывание его тёплым р-ром борной кислоты или фурацилина (1:5000); при зуде – закапывание в наружное ухо 1% р-ра ментола в персиковом масле, введение 2% сульфатиазоловой мази или 1-2% жёлтой ртутной мази.
Введение в наружный слуховой проход турунд с 3% спиртовым р-ром борной кислоты, на более поздних сроках -стрептоцидовой или 1 % левомицетиновой эмульсии.
Смазывание слухового прохода 2-3% р-ром нитрата серебра или 1-2% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного.
Преднизолоновая мазь, 1 % эмульсия гидрокортизона по 5 капель в ухо 3 р/сут в течение 7 дней.
УВЧ-терапия, УФО, лазеротерапия гелий-неоновым лазером.
Местное лечение отомикоза
Закапывание в наружный слуховой проход 2% р-ра нитрофунгина
Введение в наружный слуховой проход мази нистатина, леворина
1 % крем клотримазола
2% спиртовой р-р флавофунгина.
Лечение злокачественного наружного отита
Закапывание р-ра специфического бактериофага против синегнойной палочки
Закапывание 2% р-ра борной кислоты
Гипербарическая оксигенация
Антибиотики (карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин, цефтазидим, имепенем и ципрофлоксацин). Хирургическое лечение показано только при злокачественном наружном отите – проводят удаление некротизированных тканей.
Наблюдение
Острый наружный отит – улучшение обычно наступает в течение 48 ч после начала лечения
Хронический наружный отит
Каждые 2-3 нед необходима повторная санация наружного слухового прохода
Может возникнуть необходимость в замене местных препаратов
Злокачественный наружный отит
Ежедневное наблюдение в стационарных условиях
Проведение основных слуховых и вестибулярных тестов в начале и конце лечения. Осложнения
Злокачественный наружный отит – возможно распространение инфекции на прилежащие костные структуры и головной мозг
Хондрит слуховой раковины при остром наружном отите. Течение и прогноз
Острый наружный отит – быстрое улучшение в ответ на проводимое лечение
Хронический наружный отит -при повторных санациях и адекватной антибиотикотерапии в большинстве случаев хорошо поддаётся лечению
Экзематозный наружный отит – выздоровление наступает при излечении первичного заболевания кожных покровов
Злокачественный наружный отит -обычно успешно разрешается при повторных санациях и длительной парентеральной антибиотикотерапии. Относительно высокий уровень летальности возможно обусловлен сопутствующими заболеваниями. Возрастные особенности – у пожилых часто возникает злокачественный наружный отит. Профилактика
Отказ от длительного пребывания в условиях повышенной влажности или сырости
Предупреждение травматических воздействий на слуховой проход
Диагностика и лечение сопутствующих системных заболеваний.
См. также
Отит средний гнойный хронический, Отит средний острый, Отит средний секреторный МКБ. Н60 Наружный отит
Источник