История болезни острого левостороннего гнойного отита

Паспортные
сведения.

Ф.И.О.
больного:

Год
рождения, возраст: 1989г.р., 15 лет.

Место жительства:
г. Владивосток, ул. Нейбута 85 кв. 215

Профессия:
учащийся 9 класса, средней школы №64

Дата поступления
в клинику: 2.09.04.

ЖАЛОБЫ.

На момент
поступления в стационар больной жаловался
на боль в левом ухе, заложенность носа,
которая сопровождалась бесцветными
выделениями из носовых ходов; чихание;
постоянную, сильную боль в левом ухе.
Так же пациент отмечал легкую слабость.

На момент курации
сохранились жалобы на слабую боль в
левом ухе.

Anamnesismorbi.

Примерно
за неделю до госпитализации, после
длительного купания в море у пациента
возникла заложенность
носа, которая сопровождалась бесцветными
выделениями из носовых ходов и чиханием,
1 сентября после посещения школы
присоединилась боль в левом ухе,
температура поднялась до 39,0 С, температуру
снижал приёмом парацетамола. 2 сентября
больной обратился в ДГКБ №1, где был
осмотрен лор-врачом. Была рекомендована
госпитализация в лор отделение.

Anamnesis
vitae.

Нечаев
Илья
родился в 1989 году без патологий. Рос и
развивался соответственно возрасту.
Школу начал посещать с 7 лет. Из перенесенных
заболеваний: ОРВИ, острый бронхит,
фарингит. Два года назад был перелом
левой пяточной кости. Аллергологический
и наследственный анамнез не отягощен.

uspraesens.

Общий
осмотр:
Состояние удовлетворительное, сознание
ясное, положение активное. Телосложение
правильное, нормостеническое.

Кожные покровы
чистые, нормальной окраски, физиологической
влажности, хорошей эластичности и
тургора. Волосяной покров достигает
умеренного развития на туловище и
конечностях, на голове – развит хорошо.
Видимые слизистые оболочки розового
цвета, умеренной
влажности, высыпаний нет.

Подкожная жировая клетчатка развита
умеренно, ее распределение равномерно.

Лимфатические узлы: передние, задние
шейные, поднижнечелюстные, паховые –
эластической консистенции, при пальпации
безболезненны, подвижны, с окружающими
тканями и между собой не спаяны, диаметром
около 1,5 см. Другие группы лимфоузлов:
затылочные, околоушные, подбородочные,
надключичные и подключичные, подмышечные
– не пальпируются.

Мышечная система
развита хорошо. Патологии костно-суставного
аппарата не выявлено.

Система
органов дыхания

Грудная
клетка правильной формы, обе ее половины
синхронно участвуют в акте дыхания.
Частота дыхательных движений 17 в минуту.
При сравнительной перкуссии над всей
поверхностью легких – ясный легочной
звук. Аускультативно в легких выслушивается
везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система
органов кровообращения

При осмотре
деформаций в прекардиальной области и
области основания сердца нет, верхушечный
и сердечный толчок не видны. Границы
сердца в пределах физиологической
нормы. Аускультативно тоны сердца ясные,
ритмичные, патологических тонов и шумов
нет. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система
органов пищеварения

При осмотре форма
живота правильная, живот не увеличен.
Рубцов, объемных образований не
выявляется. Пальпаторно живот мягкий,
безболезненный; объемных образований,
грыжевых ворот не наблюдается. Границы
печени по краю реберной дуги. Симптомы
Щеткина-Блюмберга и Менделя не выявлены.

Система
органов мочевыделения

Осмотр:
покраснения, отечности кожи и припухлости
в поясничной области не наблюдается.

Пальпация:
в горизонтальном и вертикальном положении
больного почки методом пальпации не
определяются. Болезненности в
мочеточниковых точках нет.

Перкуссия:
симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон.

Аускультация:
в области проекции почечных артерий
патологических шумов не выявлено.

Мочевой
пузырьметодами
перкуссии и пальпации не определяется.

ЛОР – статус.

Нос.

Внешние изменения формы наружного
носа отсутствуют, области проекции на
лицо стенок лобных и верхнечелюстных
пазух не изменены. Пальпация передних
и нижних стенок лобных пазух, мест выхода
I и II ветвей тройничного нерва, передних
стенок верхнечелюстных пазух безболезненна,
припухлость отсутствует.
Носовое
дыхание при проверке пробой с ватой
справа и слева умеренно затруднено,
обоняние снижено. При передней риноскопии
преддверие носа свободное, носовая
перегородка в задних отделах искривлена
вправо, слизистая оболочка носа
гиперемирована, влажная; раковины
умеренно отечны; отделяемое в носовых
ходах слизистого характера.

Полость
рта.

Рот
открывается свободно, слизистые оболочки
полости рта, зева чистые, влажные.
Патологические изменения на слизистых
отсутствуют. Язык влажный, не обложенный,
вкусовые сосочки его выражены хорошо.

Десны крепкие, без
наложений, не кровоточат, плотно прилегают
к шейкам зубов. Зубы устойчивы к
расшатыванию, кариозно измененных зубов
нет.

Глотка:

Ротоглотка.
Небные дужки контурируются, розового
цвета, небные миндалины имеют размер I
степени, лакуны не расширены, патологического
содержимого в лакунах нет. Поверхность
миндалин гладкая. Задняя стенка глотки
влажная, розового цвета, лимфоидные
гранулы гипертрофированны. Глоточный
рефлекс сохранен.
Носоглотка.
При задней риноскопии свод носоглотки
свободен, слизистая оболочка носоглотки
розовая, влажная, хоаны свободные. Устья
слуховых труб хорошо дифференцированы,
свободны.
Гортаноглотка.
Язычная миндалина не увеличена, валлекулы
свободные, задняя и боковые стенки
глотки розовые, влажные, грушевидные
синусы при фонации хорошо раскрываются,
свободные, их слизистая оболочка розовая.

Гортань.

Подчелюстные,
глубокие шейные, преларингеальные,
претрахеальные лимфатические узлы не
увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, симптом хруста хрящей
выражен.
При непрямой ларингоскопии
слизистая оболочка надгортанника,
области черпаловидных хрящей,
межчерпаловидного пространства и
вестибулярных складок розового цвета,
влажная с гладкой поверхностью, голосовые
складки перламутрово-серые, надгортанник
развернут в виде лепестка, голосовые
складки при фонации симметрично
подвижные, полностью смыкаются, при
вдохе голосовая щель широкая, подскладочное
пространство свободное. Голос звучный,
дыхание свободное.

Уши.

Правое
ухо. Ушная
раковина правильной формы, пальпация
сосцевидного отростка, ушной раковины
и козелка безболезненна. Наружный
слуховой проход ~ 0,5см, содержит умеренное
количество серы. Барабанная перепонка
без перфораций, серого цвета, контурируется
короткий отросток молоточка. Отделяемого
нет. Полипы, грануляции отсутствуют.
Слуховая труба проходима.

Левое
ухо. Ушная
раковина правильной формы, пальпация
сосцевидного отростка, ушной раковины
и козелка безболезненна. Наружный
слуховой проход ~ 0,5см, содержит умеренное
количество серы. Барабанная перепонка
гиперемирована, застойна, втянута.
Опознавательные знаки стерты. Незначительно
определяется рукоятка молоточка.
Отделяемого нет. Полипы, грануляции
отсутствуют. Слуховая труба проходима.

Слуховой
паспорт.

Заключение: Правое
ухо – норма.

Левое
ухо – норма.

Головокружение,
нистагм отсутствуют. Пальценосовую и
пальце пальцевую пробы выполняет. В
позе Ромберга устойчив. Проба на
адиадохокинез отрицательна. Прямая
и фланговая походка не нарушена,
фистульная проба отрицательная.

Вращательная
проба: раздражение правого лабиринта
– нистагм влево 27 с., раздражение левого
лабиринта – нистагм 29 с.

Предварительный
диагноз:
Острый средний катаральный левосторонний
отит.

Обоснование
диагноза: На
основании: жалоб – заложенность
носа, которая сопровождалась бесцветными
выделениями из носовых ходов; чихание;
постоянную, сильную боль в левом ухе;
анамнеза
заболевания острое начало, появление
болей в левом ухе; данных статуса
ЛОР-органов – Левое
ухо.
Барабанная
перепонка гиперемирована, застойна,
втянута. Опознавательные знаки стерты.
Незначительно определяется рукоятка
молоточка.

На
основании выше изложенного выставляем
окончательный клинический диагноз:
Острый
средний катаральный левосторонний
отит.

Дифференциальная
диагностика: Наличие
некоторых похожих клинических симптомов
у заболевания курируемого больного с
другими заболеваниями обуславливает
необходимость проводить дифференциальную
диагностику. Данное заболевание у
курируемого больного следует
дифференцировать с хроническим средним
отитом и наружным отитом.

Хронический
средний отит характеризуется
длительным (6 недель и более) гноетечение
из уха, а при остром катаральном отите
гноетечение отсутствует; стойкой
перфорацией барабанной перепонки, а
при остром катаральном отите перепонка
не повреждена; снижением слуха, а в
данном случае он не нарушен.

Наружный
отит характеризуется
болезненностью при надавливании на
козелок, при остром катаральном отите
пальпация козелка безболезненна;
гиперемией и отеком наружного слухового
прохода, а при остром катаральном отите
наружный слуховой проход не изменен,
гнойным отделяемым, а при остром
катаральном отите гноетечение отсутствует.

На основании
проведенного дифференциального диагноза
можно исключить у курируемого больного
заболевания хроническим средним отитом
и наружным отитом.

План
лечения.

1. А/бтерапия

Rp:
Cefazolini 500000 EDD.t.d. №10 in amp.S.:
3 раза в день, в/м в течение 7 дней.

1. Антигистаминныепрепараты

Rp: Tab.
TavegiliS.:по 1 таблетке,
2 раза в день.

1. Сосудосуживающиекапли в нос

Rp.
Naphthyzini 0,1% – 10 mlD.S.: По 3 капли в обе
половины носа 3 раза в день.

1. Турундыв уши с борным спиртом.

2. Физиопроцедуры:лазер.

3. Промываниеноса.

Министерство
здравоохранения Российской Федерации

Вгму Кафедра оториноларингологии

Зав. Кафедрой: доц.
Обыденников Г.Т.

Преподаватель:ассист. Таранова
С. В.

ГОУ ВПО МЗ РФ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Хрусталева Е. В.

АССИСТЕНТ: Титоренко Ю.А.

КУРАТОР: Рожков И.А. 422гр.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ 2 СТЕПЕНИ

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНЫЙ ДВУХСТОРОННИЙ ОТОМИКОЗ

2006 г.

ФИО

Адрес г. Барнаул, пос. Борзовая заимка

Место работы

Дата поступления 17.05.2006г.

Жалобы при поступлении:

На боли в левом ухе ноющего и стреляющего характера, зуд в ушах, снижение слуха слева, заложенность левого уха.

Жалобы на момент осмотра:

На зуд в ушах, заложенность левого уха, снижение слуха слева.

История заболевания.

Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда впервые внезапно появилась боль в левом ухе стреляющего и ноющего характера, чувство заложенности левого уха, зуд в ушах. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей было назначено амбулаторное лечение. В мазках из наружных слуховых проходов, со слов больной, был выявлен грибок. Спустя неделю после появления симптомов, появились обильные выделения прозрачной жидкости из наружного слухового прохода слева, которые продолжались 4 дня. Объем выделяемой жидкости при этом постепенно снижался. Спустя около 2 недель больная отметила улучшение своего состояния, исчезли боль и чувство заложенности, снижение слуха оставалось. Лечение прекратила. Через 2 недели после прекращения лечения вновь появилась боль, затем и заложенность. Обратилась в поликлинику и была госпитализирована в оториноларингологическое отделение ККБ.

История жизни

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детском возрасте перенесла корь. В прошлом году перенесла ангину. ОРВИ страдает 2-3 раза в год. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций и гемотрансфузий не было.

ЛОР-статус

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА.

При омотре: форма наружного носа не изменена, пальпация, перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

При передней риноскопии: преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка влажная, розовая. Носовые раковины обычных размеров. Носовые ходы свободные с небольшим количеством слизистого отделяемого в общем носовом ходе справа и слева. Носовое дыхание свободное, одинаково справа и слева.

ПОЛОСТЬ РТА

Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белесоватым налетом, сосочки выражены.

Зубная формула:

НОСОГЛОТКА

Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устье слуховой трубы справа без особенностей, слева – слегка отечно. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

РОТОГЛОТКА

Слизистая мягкого неба розовая, чистая. Небные дужки контурируются, цвет розовый, с небными миндалинами не спаяны. Небные миндалины не увеличены, устья лакун обычные. Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.

ГОРТАНОГЛОТКА

Слизистая оболочка не изменена, язычная миндалина не увеличена, грушевидные синусы не изменены.

ГОРТАНЬ

Правильной формы, симптом хруста хрящей гортани выражен. Слизистая оболочка не изменена. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок розового цвета, влажная.

Вестибулярные складки не изменены. Истинные складки белесоватого цвета.

Подвижность гортани не нарушена. Голос звонкий. Шейные регионарные лимфоузлы не пальпируются.

УШИ

АД: ушная раковина правильной формы, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка бледно – серого цвета, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

ΑS: ушная раковина правильной формы, отмечается болезненность при надавливании на козелок, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, перфораций нет.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. СОСТАВЛЕНИЕ СЛУХОВОГО ПАСПОРТА
2. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
3. Rg ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ ПО ШУЛЛЕРУ И МАЙЕРУ
4. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСКОБОВ ИЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА СПРАВА И СЛЕВА, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ.
5. ЭКГ
6. КРОВЬ НА RW

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ:

Rg ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ ПО ШУЛЛЕРУ, МАЙЕРУ – без особенностей.

Из соскобов из наружного слухового прохода, со слов больной, выделен грибок.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб больной при поступлении и на момент осмотра на постоянный зуд в ушах с обеих сторон, снижение слуха, интенсивные боли стреляющего характера при поступлении, заложенность слева, можно предположить вовлечение в патологический процесс наружного уха с обеих сторон, среднего уха слева, слуховой трубы слева.

На основании анализа данных анамнеза болезни – начало заболевания 2 месяца назад – можно предположить рецидивирующее течение патологического процесса.

На основании вышеописанных данных осмотра ЛОР – органов, выявлен воспалительный процесс, расчесы, повреждения эпидермиса и желтоватые корочки в области наружного слухового прохода справа и слева, что указывает на двухсторонний диффузный процесс наружного отита. Если учитывать данные бак. исследования, записанные со слов больной, то можно предположить наличие ДИФФУЗНОГО ДВУХСТОРОННЕГО НАРУЖНОГО ОТОМИКОЗА.

А гиперемия барабанной перепонки слева позволяет предположить наличие среднего отита слева. Отсутствие отделяемого из барабанной полости при отоскопии, отсутствие перфоративного отверстия в барабанной перепонке слева, дает повод предполагать доперфоративную стадию среднего отита.

На основании слухового паспорта больной, можно сделать вывод о снижении слуха слева по типу нарушения функции звукопроведения, что может указывать на поражение элементов системы звукопроведения, расположенных в среднем ухе, а именно: барабанной перепонки.

Таким образом, на основании анализа жалоб больной, данных анамнеза заболевания, осмотра ЛОР – органов, анализа данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ. Сопутствующая патология: ДИФФУЗНЫЙ ДВУСТОРОННИЙ НАРУЖНЫЙ ОТОМИКОЗ.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕСТНОЕ

• Раствор из равных частей 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина на марлевой турунде в наружный слуховой проход больного уха на 4 часа 1 раз в день.
• 0.1% раствор нафтизина по 5 капель в нос 3 раза в день.

ОБЩЕЕ

• Амоксициллин таблетки по 0.25г 3 раза в сутки в течение 7 дней
• Флуконазол капсулы по 100мг 1 раз в день