История болезни нижнедолевая пневмония средней степени тяжести
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ áîëüíîãî. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è ïðîôáîëåçíåé.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðàÿ äîãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíî – êàòàðàëüíûé áðîíõèò âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿýìôèçåìà ëåãêèõÄÍIõðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, êîðàëëîâèäíûé íåôðîëèòèàç ñëåâà.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî: Øèëåíêèí Âàëåðèé Ïåòðîâè÷
Âîçðàñò:70 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå – òåõíè÷åñêîå
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû:ïåíñèîíåð
Ìåñòî æèòåëüñòâà:Ìîñêâà, ÂÀÎ Ìàãíèòîãîðñêàÿ 25-94
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó:4.05.2010, 12:05
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñâÿçàííûå ñ àêòîì äûõàíèÿ, èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5*Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß(ANAMNESIS ÌÎRBI)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ çàáîëåâøèì 2.05.2010, êîãäà ïîÿâèëàñü áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, îòìåòèë ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5*Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ.  ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ: óñèëåíèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñîõðàíåíèå òåìïåðàòóðû, íàðàñòàíèå ñëàáîñòè è ïîòëèâîñòè, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êîòîðàÿ äîñòàâèëà åãî â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹70 â 12:05.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESISVITAE)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â ïîñåëêå Òóìà Ðÿçàíñêîé îáëàñòè, â íåïîëíîé ñåìüå (íåò îòöà), åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: æåíàò, îäèí ðåáåíîê (äî÷ü)
Òðóäîâîé àíàìíåç: ïî îêîí÷àíèè òåõíèêóìà ðàáîòàë òîêàðåì
Ïðîô. âðåäíîñòè: âäûõàíèå ïûëåâûõ ÷àñòèö, ìåòàëëè÷åñêîé ñòðóæêè
Êëèìàòè÷åñêèå óñëîâèÿ:áëàãîïðèÿòíûå
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò â òå÷åíèå 55 ëåò (ñ 10 ëåò) ïî 10 ñèãàðåò â äåíü
Ïåðåíåñåííûå è ñîïóòñòâóþùèåçàáîëåâàíèÿ: òå÷åíèå æèçíè áîëåëà ãðèïïîì è ÎÐÂÈ. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, êîðàëëîâèäíûé íåôðîëèòèàç ñëåâà. Ïåðåíåñ àïïåíäåêòîìèþ, óäàëåíèå àäåíîìû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:íå îòÿãîùåí
Íàñëåäñòâåííîñòü: ìàòü áîëåëà ïîäàãðîé. Ïðè÷èíû ñìåðòè ðîäèòåëåé íå ïîìíèò.
ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ(STATUSPRAESENS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ: àñòåíè÷åñêàÿ
òåìïåðàòóðà òåëà – 36,7*Ñ
Ðîñò: 170ñì
Âåñ: 70 êã
Îñìîòð ëèöà:
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà îòñóòñòâóåò
Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ
Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå, íå ñãëàæåíû
Îñìîòð ãëàç è âåê: îòå÷íîñòè, òåìíîé îêðàñêè, ïòîçà âåê íå îòìå÷åíî; ýêçîôòàëüìà, ýíîôòàëüìà – íå îáíàðóæåíî; îêðàñêà êîíúþíêòèâû îáîèõ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ; îêðàñêà ñêëåð áåëàÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê âûðàæåí óìåðåííî; ôîðìà çðà÷êîâ ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ; ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà; ïóëüñàöèè çðà÷êîâ, êîëåö Êàéçåðà-Ôëåéøíåðà, ëèïîèäíûõ êîëåö âîêðóã çðà÷êîâ íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð ãîëîâû è øåè:
Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èçìåíåíèé ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè øåè íå îáíàðóæåíî
Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ
Ïóëüñàöèè ÿðåìíûõ âåí íå îáíàðóæåíî
Âîðîòíèêà Ñòîêñà íå îáíàðóæåíî
Êîæíûå ïîêðîâû:
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå
Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ
Òóðãîð êîæè ñíèæåí
Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ñûïè íå îáíàðóæåíî
Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî
Êðîâîèçëèÿíèé íà êîæå, òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî
Âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî
Ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû: â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè äëèííîé 6ñì., áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîäâèæåí, áåçáîëåçíåííûé
Ïðèäàòêè êîæè:
Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè íåò, íå ëîìêèå.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå:
Ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Ðàçâèòà óìåðåííî
Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 2,5 ñì., íà ñïèíå ïîä óãëîì ëîïàòêè 2 ñì.
Îòåêè íå îáíàðóæåíû
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
1. Çàòûëî÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
2. Îêîëîóøíûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
3. Ïîä÷åëþñòíûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
4. Ïîäáîðîäî÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
5. Øåéíûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
6. Íàäêëþ÷è÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
7. Ïîäêëþ÷è÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
8. Ïîäìûøå÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
9. Ëîêòåâûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
10. Ïàõîâûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
11. Ïîäêîëåííûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Ñèììåòðè÷íî ðàçâèòà
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö – óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ
Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí, ñèììåòðè÷åí
Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íà, ñèììåòðè÷íà
Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷åíî
Êîñòíàÿ ñèñòåìà ñèììåòðè÷íàÿ.
Äåôîðìàöèé è èçìåíåíèé êîñòíîé ñèñòåìû íå îòìå÷åíî.
Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé ñêåëåòà îòìå÷åíî íå áûëî.
Ôîðìà êèñòåé è ñòîï: ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëî÷åê íå îòìå÷åí, ôàëàíãè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, óçåëêîâ Ãåáåðäåíà íå îòìå÷åíî, ñèìïòîìà ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî.
Ñóñòàâû ñèììåòðè÷íû.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ, ïðèïóõëîñòè íåò.
Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå ïîâûøåíà.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Ãðóäíàÿ êëåòêà:
Ðàçâèòà ñèììåòðè÷íî.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: öèëèíäðè÷åñêàÿ, ãðóäèíà – êèëåâèäíàÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè – óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë – òóïîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò, ñîîòíîøåíèå ïåðåäíåçàäíåãî è áîêîâîãî ðàçìåðà- 1:1.
Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè íà óðîâíå 4 ðåáðà:
íà âûñîòå âäîõà 2 ñì.,
íà ãëóáèíå âûäîõà 2 ñì.
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè: 4 ñì.
Äûõàíèå:
Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû, îòñòàâàíèÿ â äûõàíèè îäíîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàáëþäàåòñÿ. ×àñòîòà äûõàíèÿ: 18 ðàç â ìèíóòó. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå. Ñîîòíîøåíèå: âäîõ áîëüøå âûäîõà.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà – ðèãèäíà.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä íèæíåé äîëåé ïðàâîãî ëåãêîãî óñèëåíî: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 4,0 ñì (îò êëþ÷èöû) 4,0 ñì
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè Íà óðîâíå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5,0 ñì 5,0 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Linea parasternalis 5 ìåæðåá. —
Linea clavicularis medianus 6 ðåá. —
Linea acsillaris anterior 7 ðåá. 7 ðåá.
Linea acsillaris medius 8 ðåá. 8 ðåá.
Linea acsillaris posterior 9 ðåá. 9 ðåá.
Linea scapularis 10 ðåá. 10 ðåá.
Linea paravertebralis Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ÕI ãð. ïîçâîíêà
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ êîðîáî÷íûé çâóê, íî íàä íèæíåé äîëåé ïðàâîãî ëåãêîãî: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà îïðåäåëÿåòñÿ óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå æåñòêîå äûõàíèå.
Íàä íèæíåé äîëåé ñïðàâà: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ íà ôîíå îñëàáëåííîãî æåñòêîãî äûõàíèÿ.
Áðîíõîôîíèÿ íàä íèæíåé äîëåé ëåãêîãî ñïðàâà: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà óñèëåíà.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà (Yibbus cordis) íåò. Âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèè âî âòîðîì ìåæðåáåðüå îêîëî ãðóäèíû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèè àðòåðèé è âåí íåò. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïðåêàðäèëüíîé ïóëüñàöèè íåò. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî. Âåíû â îáëàñòè øåè íå ðàñøèðèíû.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïåðêóññèÿ:
ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû:
ïðàâàÿ – ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ-íà 0,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3 ðåáðà
Ïîïåðå÷íèê:
ïðàâûé – 3 ñì.
ëåâûé-8 ñì.
îáùèé – 11 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå: 5ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà – íîðìàëüíàÿ.
ÀÁÑÎËÞÒÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû:
ïðàâàÿ – ïî ïðàâîé ãðóäèííîé ëèíèè â IV ìåæðåáåðüå.
ëåâàÿ-1 ñì êíóòðè îò ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.
âåðõíÿÿ-IV ðåáðî ïî ãðóäèííîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íû, ×ÑÑ = 88 óä/ìèí.
Äûõàòåëüíîé àðèòìèè, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, ýêñòðàñèñòîëèè, âûïàäåíèÿ
ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
1 òî÷êà(V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè): I òîí ãðîì÷å II íî íå áîëåå, ÷åì â 2 ðàçà.
2 òî÷êà (II ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ãðóäèííîé ëèíèè): II òîí ãðîì÷å I, íî íå áîëåå ÷åì â 2 ðàçà.
3 òî÷êà (II ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè): II òîí ãðîì÷å I, íî íå áîëåå,÷åì â äâà ðàçà.
Àêöåíòà II òîíà íè íàä àîðòîé, íè íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé íå âûÿâëåíî.
4 òî÷êà (îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñïðàâà): I òîí ãðîì÷å II, íî íå áîëåå, ÷åì 2 ðàçà.
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ è øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòìà ãàëîïà, ðèòìà ïåðåïåëà íå íàáëþäàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:
Âèäèìîé ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.
Øóìû íàä àðòåðèÿìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íå âûÿâëåíà. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, äîñòàòî÷íîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ, âåëè÷èíû,ñêîðîñòè.
×ÑÑ=88 óä/ìèí, óìåðåííîé âåëè÷èíû, ñêîðîñòè, íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà)- 120 / 80 ìì.
Âèäèìîé ïàòîëîãèè âåí ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. «Øóì âîë÷êà» ïðè àóñêóëüòàöèè ÿðåìíûõ âåí íå âûÿâëåí. Äâîéíîé òîí Òðàóáå, äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà-Äþðîçüå ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííûõ è áåäðåííûõ àðòåðèé íå âûÿâëåíî.
Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî.
Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðî-æåëòûì íàëåòîì ó êîðíÿ. Òðåùèí, ÿçâ íåò.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíû, ìÿãêîå òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ, ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íåò.
Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò.
Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà è æåëóäêà íåò, âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íåò; ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî; ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö (â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè) áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íå ñïàÿí, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê – òèìïàíè÷åñêèé. Ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:
Áîëåçíåííîñòè íåò. Ìûøå÷íîé çàùèòû íå âûÿâëåííî. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî.
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÃËÓÁÎÊÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:
Cèãìîâèäíàÿêèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî, ïëîòíîãî, ãëàäêîãî öèëèíäðà, ïîä ðóêîé íå óð÷èò, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Ñëåïàÿêèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî, ìÿãêîýëàñòè÷íîãî öèëèíäðà øèðèíîé â 2-3 ñì., îáëàäàåò óìåðåííîé ïîäâèæíîñòüþ, óð÷èò ïîä ðóêîé.
Âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, øèðèíîé 2 ñì., ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ â ñòîðîíó, íå óð÷èò.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå èäóùåãî äóãîîáðàçíî è ïîïåðå÷íî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, øèðèíîé 2 ñì, ïåðåìåùàåòñÿ ââåðõ, íå óð÷èò.
Íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïðîäîëüíî èäóùåãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, øèðèíîé 2-2,5 ñì., ëåãêî ïåðåìåùàþùåãîñÿ â ñòîðîíó, íå óð÷èò.
Áîëüøàÿêðèâèçíàæåëóäêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ãëàäêîãî âàëèêà.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Óìåðåííî âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà â âèäå óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè áðþøíîé àîðòû îòñóòñòâóþò.
Ïå÷åíü è æåë÷íûéïóçûðü:
Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîìû Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Ìåðôè, Ìþññè – îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóòîðíî:
ÃÐÀÍÈÖÛÀÁÑÎËÞÒÍÎÉÒÓÏÎÑÒÈÏÅ×ÅÍÈÏÎÊÓÐËÎÂÓ:
Âåðõíÿÿ: VI ðåáðî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Íèæíÿÿ: êðàé ðåáåðíîé äóãè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà,
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: VII-VIII ðåáðî.
ÐÀÇÌÅÐÛÏÅ×ÅÍÈÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 8 ñì.
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 7 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïåðêóòîðíî äëèíà (ïî Õ ðåáðó) 7 ñì., ïîïåðå÷íèê 5 ñì.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß
Äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà:
Çàòðóäíåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, íàëè÷èÿ íåïðîèçâîëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ëîæíûõ ïîçûâîâ íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ðåçè, ææåíèÿ, áîëè âî âðåìÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ó÷àùåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ íåò; íèêòóðèÿ 2-3 ðàçà â ñóòêè.
Îñìîòð:
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: âûïÿ÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íû.
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: âûáóõàíèÿ íàä ëîáêîâîé îáëàñòüþ íåò.
Ïåðêóññèÿ:
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñòðàÿ äîãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíî-êàòàðàëüíûé áðîíõèò âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ ÄÍ I
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Àíàëèç êðîâè íà RW, ÂÈ×, HbsAg
4. Àíàëèç ìîêðîòû îáùèé, íà ÂÊ.
5. Á/Õ êðîâè:
Îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê
Ñåðîìóêîéä
Ôèáðèíîãåí
Ñèàëîâûå êèñëîòû
Áèëèðóáèí îáùèé
Ãëþêîçà
Êðåàòèòíèí
Ìî÷åâèíà
Íàòðèé
Êàëèé
6. ÝÊÃ
7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
8. Áðîíõîñêîïèÿ
äûõàíèå êðîâîîáðàùåíèå ñîñóä ïàëüïàöèÿ
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
òåñò | ðåçóëüòàò |
ëåéêîöèòû | 21,0 òûñ/ìêë |
ýðèòðîöèòû | 4,68 ìëí/ìêë |
ãåìîãëîáèí | 129,00ã/ë |
ãåìàòîêðèò | 40,00% |
òðîìáîöèòû | 340,00 òûñ/ìêë |
ëèìôîöèòû | 2,50 òûñ/ìêë |
ìîíîöèòû | 1,7 òûñ/ìêë |
ãðàíóëîöèòû | 16,8 òûñ/ìêë |
ÑÎÝ | 6 ìì/÷àñ |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò – æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1,020
PH – 5
Áåëîê – 1,5 ã/ë
Ãëþêîçà – íåò
Óðîáèëèí – 17 ììîëü/ë
Áèëëèðóáèí – 17 ììîëü/ë
Ëåéêîöèòû – 500/ìë
Ýðèòðîöèòû, íåèçìåí¸ííûå – 250/ìë
Ýïèòåëèé, ïëîñêèé – íåìíîãî
Ñëèçü – +
Àíàëèç êðîâè íà RW, ÂÈ×, HbSAg:
Ðåçóëüòàòû îòðèöàòåëüíû.
Àíàëèç ìîêðîòû:
Öâåò: ñåðûé
Õàðàêòåð: ñëèçèñòàÿ
Êîíñèñòåíöèÿ: âÿçêàÿ
Ýïèòåëèé: â áîëüøîì êîëè÷åñòâå
Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè: 0-1-2-3 â ï/ç
Ëåéêîöèòû: 4-8-15 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû: 0-1 â ï/ç
Ýîçèíîôèëû: 2-3-4 â ï/ç
Ñëèçü: óìåðåííî â ï/ç
Ãðèáû: îòñóòñòâóþò
Ïðî÷àÿ ôëîðà: êîêêè ìåëêèå
Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà: îòñóòñòâóþò
Ñïèðàëè Êóðøìàíà: îòñóòñòâóþò
Êðèñòàëëû Øàðêî-Ëåéäåíà: îòñóòñòâóþò
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Îáùèé áåëîê | 79,9 ã/ë |
Áèëèðóáèí îáùèé | 7,9 ìêÌ/ë |
Ãëþêîçà | 6,5 ìÌ/ë |
Àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçà | 22 åä/ë |
Àëàíèíàìèíîòðàñôåðàçà | 23 åä/ë |
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà | 131 åä/ë |
Êðåàòèòíèí | 297 ìêÌ/ë |
Ìî÷åâèíà | 19,7 ìÌ/ë |
Íàòðèé | 148 ìÌ/ë |
Êàëèé | 5,9 ìÌ/ë |
ÝÊÃ:
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé; ïîëóãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ; óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ; èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ïåðåäíåé, âåðõóøå÷íîé, áîêîâîé îáëàñòåé ëåâîãî æåëóäî÷êà – ïðèçíàêè ïåðåãðóçêè è íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
Èíôèëüòðàöèÿ íàä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû. Ôîêóñ èíôèëüòðàöèè â íèæíåé äîëè ñïðàâà. Êîðíè îòíîñèòåëüíî ñòðóêòóðíû. Ñëåâà – áåç îñîáåííîñòåé. Ñåðäöå – âîçðîñòíûå èçìåíåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïëåâðîïíåâìîíèÿ.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Äèàãíîç îñòðàÿ äîãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) æàëîá íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâÿçàííûå ñ àêòîì äûõàíèÿ, èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ôåáðèëüíûõ öèôð, îáùóþ ñëàáîñòü;
2) îñòðîãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå;
3) íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä íèæíåé äîëåé ïðàâîãî ëåãêîãî óñèëåíî (ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà), ïðè àóñêóëüòàöèè íàä íèæíåé äîëåé ñïðàâà âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ (ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà), áðîíõîôîíèÿ íàä íèæíåé äîëåé ëåãêîãî ñïðàâà óñèëåíà (linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà);
4) íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ëåéêîöèòîç 21,0 òûñ/ìêë;
5) íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè): èíôèëüòðàöèÿ íàä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû. Ôîêóñ èíôèëüòðàöèè â íèæíåé äîëè ñïðàâà. Êîðíè îòíîñèòåëüíî ñòðóêòóðíû. Ñëåâà – áåç îñîáåííîñòåé.
Äèàãíîç õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé êàòàðàëüíûé áðîíõèò âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) æàëîá íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ïî óòðàì â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà (ñ 30 ëåò), ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó âî âðåìÿ çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;
2) äëèòåëüíîãî êóðåíèÿ â àíàìíåçå: ñèãàðåòà/ãîä=120 – íèçêèé ðèñê, íî ïà÷êà/ëåò=27,5 – óñòàíîâëåííûé ðèñê;
3) íà îñíîâàíèè îáúêòèâíûõ äàííûõ çà ýìôèçåìó ëåãêèõ: ïðè àóñêóëüòàöèè îñëàáëåííîå æåñòêîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ;
4) íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
â àíàëèçå ìîêðîòû:
Öâåò: ñåðûé
Õàðàêòåð: ñëèçèñòàÿ
Êîíñèñòåíöèÿ: âÿçêàÿ
Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè: 0-1-2-3 â ï/ç
Ëåéêîöèòû: 4-8-15 â ï/ç
Äèàãíîç ýìôèçåìà ëåãêèõ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè îñìîòðå öèëèíäðè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà: ñãëàæåííûå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè, ñîîòíîøåíèå ïåðåäíåçàäíåãî è áîêîâîãî ðàçìåðà- 1:1, ïðè ïåðêóññèè êîðîáî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.
Äèàãíîç äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïåðâîé ñòåïåíè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) ïîÿâëåíèå ýêñïèðàòîðíîé îäûøêè âî âðåìÿ çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè;
2) ×ÄÄ=18 â ìèíóòó (äî 24);
3) âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1) Ðåæèì – ïîñòåëüíûé
2) Äèåòà – ñòîë ¹15
3) Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ
Rp.: S. Cefotaximi 1.0g.
â/â ñòðóéíî 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè ïåðâûõ 10 äíåé
Rp.: S. Gentamicini 80mg.
â/ì 2 ðàçà â äåíü, íà÷èíàÿ ñ 11 äíÿ
Rp.: Roxithromycini 0.15g.
âíóòðü 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì, äî åäû; íà÷èíàÿ ñ 11 äíÿ
4) Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ
Rp.: S. Glucosae 5% 500 ml. + S. Vit.C 5% 6ml.
â/â êàïåëüíî äâà ðàçà â äåíü
Rp.: Lasicis 60 mg.
â/â ñòðóéíî
5) Áðîíõîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
Rp.: VerapamilI 40mg.
âíóòðü 3 ðàçà â äåíü
6) Óëóäøåíèå äðåíàæíîé ôóíêöèè ëåãêèõ
Rp.: Bromhexini 10mg.
âíóòðü 1 ðàç â äåíü
7) Îêñèãåíîòåðàïèÿ: 40-60% êèñëîðîäî-âîçäóøíîé ñìåñüþ
8) Ôèçèîòåðàïèÿ: ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
 äàííîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñ î÷àãîâîé ïíåâìîíèåé. Ó äàííîãî ïàöèåíòà îòìå÷àåòñÿ îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå çäîðîâüÿ, èìåþòñÿ æàëîáû íà áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñâÿçàííóþ ñ àêòîì äûõàíèÿ, èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü; â îáùåì àíàëèçå êðîâè ëåéêîöèòîç – 21,0 òûñ/ìêë., íà ðåíòãåíîãðàììå – èíôèëüòðàöèÿ íàä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû. Âñå ïåðå÷èñëåííîå ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó êðóïîçíîé (äîëåâîé) ïíåâìîíèè. Òîãäà êàê ïðè î÷àãîâîé ïíåâìîíèè îòìå÷àåòñÿ ïåðåõîä îò äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ (íèñõîäÿùàÿ èíôåêöèÿ), áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò æàëîá íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêó, êàøåëü æå ïðîäóêòèâíûé ñ îòäåëåíèåì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû; â îáùåì àíàëèçå êðîâè óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, íà ðåíòãåíîãðàììå – î÷àãè çàòåìíåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник