История болезни лор острый средний отит
:
.. ..:
: ,:
:::2000.
1.
2. 33
3.
4.
5.
6. . 6/197
7.
8. 20 2000 ;., , , ,, , , ..16 , ,, . , , . . , , .. , ,
. 20,
:
. ,, ,
..1967 . . –
., .1986 ,. , .10-15 . , .,
. ., , ., , ,., ,
. , .
. . . , ., 164 , 60 .- ,
1,5 . , , ,
. – . ,
, , , , , ,
. .. ,
. .
. .16 , ,
, … ,
IV – . : , , ., ,. , , , , , 80 1 ,,
. .120/80 . : ,, 1,5 , V 1,5- . .. : , ; : 5 .
., , , . , ., . .. – 1
.. .. .
, XII .
.-:
, . , III ,
, .oc
, . p
, ,, ; ;., , 4-5 ,, , . . , , , .. , ,, . ., , .
, , , ., .:
|87654321 |12345678 |
|87654321 |12345678 |. . , , I , , . . , , … , , , . , .. , ,, , , , .. , , ,. ,, ., , , ,
-, , , , , .
, .. . , , . , .Mt – ,
. 2 3 ,- .. ,
. .. Mt – , . 1,5 3 , -.| | | |
| | | |
|0 |, . |0 |
|0,5 |, |0.5 |
|7 |, 128, 60” |4 |
|11 |, 128, 30” |7 |
|9 |2048, 40” |0 |
|= | |= |
| | , – | |
| | | || | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |.:,
, , , , .: 16 ,
, , ;: . . ,, .,
. Mt – ,
. 2 3 , – .. ,
.
. -. Mt –
, . 1,5 3
, .-
.:: : :1. 20.10.2000.
Hb 133 /.4,11012/0,97
. 12,9109/24 /3,0 /
. 5%
. 73%
. 20%2. 20.10.2000- 1027- 0,1 /- – 0-1 – 2-0-0 – 1-0-0 3. 20.10.2000 . .4. Ro- :5. . -.. .1. :, , , . – ( – )., . , .2. :, . , . , . , ., ., , ,,
, , :, , ., . 48% , , 52%-
, , ,
., , , . 3-7 , . , . –
. .: , . , ,., , , ., . , ., , , . . ,
15., 100
. . . , .0,5-1,0. , : ,.
( ) , 1,5-2 . .30. ,
. ,
, . . 3 ( )
. , ., –
. . , , .. -, . . . – ,, , , |
, . I ,. 1 , , . i . 7-10 . . , .:
1. Rp. Naphthyzini 0,1% – 10 ml
D.S. 3 3 .
2. Rp.: Sol.Dioxydini 1% – 10,0D.t.d. N 10 in amp.S. .
3. Rp: Cefazolini 500000 EDD.t.d. 10 in amp.S. 500000 , 2
4. Rp: Diazolini 0,5D.t.d. 20 in tab.S. 1 3 ., ..|23.10.2000 . | 120/80 . . |
| | 80 . |
| | 17/ |
| | 37 . |
| |: , , |
| | , |
| |. , . |
|25.10.2000 . | 120/80 . . |
| | 78 . |
| | 19/ |
| | 36,9 . |
| |: , , |
| | , |
| |. ,|
| | |
| | . |, – 19
2000 , , , , , , , , ,. :
– ,, Mt , , , 1,53 , 23 . .
: , , ..
Источник
. . . . : .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
2013 .
1.
..: ***
: 23 1971 (41 )
: ., .
:
:
: 31 2013 ., 9:45
:
:
: 31 2013 ., 14:05 – 15:10
2.
, , , , .
3.
13 2013 . , , . 15 , . . 22 , , – . 31 .
4.
23 1971 . . – . , . .
7 10-15 . 1,5 . , . , . , , , .
5.
, , . , . . . . , .
, 167 , 60 .
– , 1,5 . , , , . – . , , , , , , , . . . , . . . .
16 , , , . .
. , IV – . : , , .
, , . , , , , , 80 1 , , . .
120/80 . : , , 1,5 , V 1,5 – . .
. : , ; : 5 . .
, , , . , . , . .
. – 1 .
. .
. . , XII . .
6.
.
, , . . . , . . , , , . . : , . . , , , , . . . .
. . . . . , , , . .
. -. , , . .
, , . . . , . . , , , . .
: , .
. , , , , . . . .
. . . . -. , , , . .
. . , . – 2 3 . .
, . , I II , , . , , .
oc , .
p , , , ; ; .
, , 4-5 , , , . . , , , .
. , , () .
, , . , I . , . . , , . .
.
.
, , . , , . , , , . , .
87654321 12345678
87654321 12345678
, , I , , . . , , . .
.
, , , .
.
, . , , , . , , .
, , , , -, , , , , . , .
7.
AD | AS | |
– | + | |
6 | 1,5 | |
>6 | 5 | |
90 | 128 (=90) | 35 |
50 | 128 (=50) | 56 |
40 | 2048(=50) | 26 |
+ | – | |
+ | ||
+ | – | |
+ | – |
:
:
: ()
8.
, , , , ,
: ,
: 13 2013 , , . 15 , . . 22 , , – . 31 ,
: , , Mt – , , – 2 3 , .
9.
1.
2.
3. Rh-
4.
5. RW
6. Ro- 7.
8. Ro-
9.
10.
11.
12. ,
13.
10.
( ). (, ) .
:
1. , . , , ; , .
2. , , . . ; , , .
3. ; .
4. .
.
:
, . , . .
. . . , , . . , . , – .
.
, , . , , , . , . , , – . , . . .
11.
1. 01.06.2013
– 5,281012/
Hb- 138 /
. – 0,9
– 13,0* 109/ ( 4-9*109/)
C- 24/ ( 8/)
-1%,
– 1%,
/-3%,
/-52%,
-4%,
-40%. (19-37%)
2. 01.06.2013
-, –
.
. 1019
– 2
. – 0-1
4. : 01.06.2013
4,2 /
5. : , , , , .
6.
: , -75 /.
7.Ro- : , ., – .
12.
, , , , ,
: ,
: 13 2013 , , . 15 , . . 22 , , – .
31 ,
: , , Mt – , , – 2 3 , .
: ( , , – ), – , Ro- : ,
: , – , , – ,
, : ( )
: .
13.
, . , , , , , .
. . . , , , , . . , . . , , . . , – . . .
– , , , . 15-20 . , , . . , . – , . , . .
14.
:
1. Rp: Ceftriaxoni 2,0
D.t.d. 10
S.: 2 / , 2 /
2.
Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3
D.t.d 10
S / 1 ., 2 5
3.
Rp.: Aerius 0,05
D.t.d. 10 in tabulettis
S.: 1 . 1
4.
Rp. Naphthyzini 0,1% – 10 ml
D.S. 3 3
5.
(, , )
Rp.: Sol. Protargoli 2% – 10 ml
D.S. .
15.
31.05.2013
, , , . 77/, , . 135/80 … , . . , . , , . , , – .
.
: . . . . . . -. , , . .
:
. . . . -.
. . , . – 2 3 . . – . .
03.06.2013
, , , . 76/, . 130/80 … . , . . : , , – , . -, . 2 2 .
– . . .
10.06.2013
, , , . 74 /, . 135/85 … – . . :
. . . . . . -. , , . . 11.06.2013.
16.
:
:
:
:
1. . .., ..̳,, 1999.
2. . … ., 2001 .
3. ” , “. ., 2002 .
4. . .. . ,2004.
4. .. . ., 2003 .
5. .., .. . , 2003 .
6. , , , 1998
7. .
Allbest.ru
…
. . . -. . . . , . .
[19,0 K], 11.03.2009
. . . , . , . .
[200,4 K], 14.05.2014
. . . . : . .
[23,0 K], 11.03.2009
” “, . , -. , .
[19,3 K], 29.11.2011
. . . -. . . , . .
[21,2 K], 11.03.2009
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
ГОУ ВПО МЗ РФ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Хрусталева Е. В.
АССИСТЕНТ: Титоренко Ю.А.
КУРАТОР: Рожков И.А. 422гр.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ 2 СТЕПЕНИ
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНЫЙ ДВУХСТОРОННИЙ ОТОМИКОЗ
2006 г.
ФИО
Адрес г. Барнаул, пос. Борзовая заимка
Место работы
Дата поступления 17.05.2006г.
Жалобы при поступлении:
На боли в левом ухе ноющего и стреляющего характера, зуд в ушах, снижение слуха слева, заложенность левого уха.
Жалобы на момент осмотра:
На зуд в ушах, заложенность левого уха, снижение слуха слева.
История заболевания.
Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда впервые внезапно появилась боль в левом ухе стреляющего и ноющего характера, чувство заложенности левого уха, зуд в ушах. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей было назначено амбулаторное лечение. В мазках из наружных слуховых проходов, со слов больной, был выявлен грибок. Спустя неделю после появления симптомов, появились обильные выделения прозрачной жидкости из наружного слухового прохода слева, которые продолжались 4 дня. Объем выделяемой жидкости при этом постепенно снижался. Спустя около 2 недель больная отметила улучшение своего состояния, исчезли боль и чувство заложенности, снижение слуха оставалось. Лечение прекратила. Через 2 недели после прекращения лечения вновь появилась боль, затем и заложенность. Обратилась в поликлинику и была госпитализирована в оториноларингологическое отделение ККБ.
История жизни
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детском возрасте перенесла корь. В прошлом году перенесла ангину. ОРВИ страдает 2-3 раза в год. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций и гемотрансфузий не было.
ЛОР-статус
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА.
При омотре: форма наружного носа не изменена, пальпация, перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.
При передней риноскопии: преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка влажная, розовая. Носовые раковины обычных размеров. Носовые ходы свободные с небольшим количеством слизистого отделяемого в общем носовом ходе справа и слева. Носовое дыхание свободное, одинаково справа и слева.
ПОЛОСТЬ РТА
Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белесоватым налетом, сосочки выражены.
Зубная формула:
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устье слуховой трубы справа без особенностей, слева – слегка отечно. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба розовая, чистая. Небные дужки контурируются, цвет розовый, с небными миндалинами не спаяны. Небные миндалины не увеличены, устья лакун обычные. Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНОГЛОТКА
Слизистая оболочка не изменена, язычная миндалина не увеличена, грушевидные синусы не изменены.
ГОРТАНЬ
Правильной формы, симптом хруста хрящей гортани выражен. Слизистая оболочка не изменена. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок розового цвета, влажная.
Вестибулярные складки не изменены. Истинные складки белесоватого цвета.
Подвижность гортани не нарушена. Голос звонкий. Шейные регионарные лимфоузлы не пальпируются.
УШИ
АД: ушная раковина правильной формы, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка бледно – серого цвета, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
ΑS: ушная раковина правильной формы, отмечается болезненность при надавливании на козелок, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, перфораций нет.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- СОСТАВЛЕНИЕ СЛУХОВОГО ПАСПОРТА
- ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
- Rg ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ ПО ШУЛЛЕРУ И МАЙЕРУ
- БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСКОБОВ ИЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА СПРАВА И СЛЕВА, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ.
- ЭКГ
- КРОВЬ НА RW
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ:
ПРАВОЕ УХО | ТЕСТ | ЛЕВОЕ УХО |
– | СШ | – |
6м | ШР | 1м |
Больше 6м | РР | 3м |
КП – 11C, ВП – 20C | С128 | КП – N, ВП – 12С |
N | С2048 | N |
+ | R | – |
ðï | W | ðï |
N | SCH | N |
Rg ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ ПО ШУЛЛЕРУ, МАЙЕРУ – без особенностей.
Из соскобов из наружного слухового прохода, со слов больной, выделен грибок.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб больной при поступлении и на момент осмотра на постоянный зуд в ушах с обеих сторон, снижение слуха, интенсивные боли стреляющего характера при поступлении, заложенность слева, можно предположить вовлечение в патологический процесс наружного уха с обеих сторон, среднего уха слева, слуховой трубы слева.
На основании анализа данных анамнеза болезни – начало заболевания 2 месяца назад – можно предположить рецидивирующее течение патологического процесса.
На основании вышеописанных данных осмотра ЛОР – органов, выявлен воспалительный процесс, расчесы, повреждения эпидермиса и желтоватые корочки в области наружного слухового прохода справа и слева, что указывает на двухсторонний диффузный процесс наружного отита. Если учитывать данные бак. исследования, записанные со слов больной, то можно предположить наличие ДИФФУЗНОГО ДВУХСТОРОННЕГО НАРУЖНОГО ОТОМИКОЗА.
А гиперемия барабанной перепонки слева позволяет предположить наличие среднего отита слева. Отсутствие отделяемого из барабанной полости при отоскопии, отсутствие перфоративного отверстия в барабанной перепонке слева, дает повод предполагать доперфоративную стадию среднего отита.
На основании слухового паспорта больной, можно сделать вывод о снижении слуха слева по типу нарушения функции звукопроведения, что может указывать на поражение элементов системы звукопроведения, расположенных в среднем ухе, а именно: барабанной перепонки.
Таким образом, на основании анализа жалоб больной, данных анамнеза заболевания, осмотра ЛОР – органов, анализа данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ. Сопутствующая патология: ДИФФУЗНЫЙ ДВУСТОРОННИЙ НАРУЖНЫЙ ОТОМИКОЗ.
ЛЕЧЕНИЕ
МЕСТНОЕ
- Раствор из равных частей 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина на марлевой турунде в наружный слуховой проход больного уха на 4 часа 1 раз в день.
- 0.1% раствор нафтизина по 5 капель в нос 3 раза в день.
ОБЩЕЕ
- Амоксициллин таблетки по 0.25г 3 раза в сутки в течение 7 дней
- Флуконазол капсулы по 100мг 1 раз в день
Источник
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра отоларингологии.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной: двусторонний острый гнойный средний отит,
перфоративная фаза
Осложнения: острый мастоидит слева
Сопутствующий:
Куратор:
Руководитель:
Днепропетровск 2000
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Горбунов Евгений Анатольевич
33 года
мужской
среднее специальное
не женат
пр. Мира 6/197
безработный
20 октября 2000 года;
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Обследуемый считает себя больным приблизительно с 16 октября, когда, после переохлаждения появился сильный насморк, кашель. появилась слабая ноющая боль в ушах, которая быстро нарастала, к ночи стала сильной. Боль иррадиировала затылочную область. Боль усиливалась при, чихании, кашле. Пациент также отмечает быстрое понижение слуха. В течение трех дней пациент продолжал лечится самостоятельно, закапывал в уши капли, но боли не уменьшались. В связи с болями и гноетечением обследуемый обратился 20 октября в приемный покой поликлиники, откуда был госпитализирован с диагнозом: острый гнойный средний двухсторонний отит справа для проведения лечения. За время лечения пациент отмечает улучшение общего состояния, уменьшение болей в правом ухе, уменьшение гноетечения, некоторое улучшение слуха.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Пациент родился в 1967 году в Днепропетровске. Родился первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений.
Условия жизни удовлетворительные, в данное время безработный.
Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 1986 году, частые простудные заболевания. Травмы, операции отрицает.
Курит 10-15 сигарет в день. Алкоголизм, наркоманию отрицает.
Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.
У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.
Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.
Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ
Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.
Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.
При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.
Полость рта.Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.
Зубная формула:
87654321 | 12345678 |
87654321 | 12345678 |
Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.
Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
Правое ухо | Тесты | Левое ухо |
— | СШ | — |
ШР, м. | ||
0,5 | РР, м | 0.5 |
7 | В, С128, 60” | 4 |
11 | К, С128, 30” | 7 |
9 | С2048, 40” | |
= | Опыт Вебера | = |
— | Опыт Ринне, – | — |
Не укорочен | Опыт Швабаха | Не укорочен |
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
Правое ухо | Тесты | Левое ухо |
— | Субъективные ощущения | — |
— | Спонтанный нистагм | — |
Выполняет | Пальцеуказательная проба | Выполняет |
Выполняет | Пальценосовая проба | Выполняет |
— | Адиадохокинез | — |
Устойчив | Симптом Ромберга | Устойчив |
— | Вращательная проба | — |
Не нарушена | Походка с закрытыми глазами | Не нарушена |
Выполняет | Фланговая походка | Выполняет |
Реакция ОР |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
жалоб больного на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гноетечение из ушей, насморк.
истории развития заболевания: 16 октября появился сильный насморк, кашель, появление болей в ушах, двухстороннее понижение слуха;
ЛОР – статуса: Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит небольшое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, отечна. В центральном отделе имеется перфорация размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит большое количество сукровично-гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется гнойное отделяемое.
Источник