История болезни хронический гнойный туботимпанальный средний отит
Îïèñàíèå ðåçóëüòàòîâ ïåðâè÷íîãî îñìîòðà áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàëèç äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ íîñà, ãîðòàíè, ãëîòêè è óõà. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå äèàãíîçà. Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ äâóñòîðîííåãî òóáîòèìïàëüíîãî ãíîéíîãî ñðåäíåãî îòèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÔÃÁÎÓ ÂÎ «Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà îòîëàðèíãîëîãèè ñ êóðñîì ÈÄÏÎ
Çàâ. êàôåäðîé: ê.ì.í., äîöåíò Ñàâåëüåâà Å.Å.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., äîöåíò ßíáîðèñîâ Ò.Ì..
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î. áîëüíîãî: Õ.À.Ä.
Äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé òóáîòèìïàëüíûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, îáîñòðåíèå, ñ ïîëèïîì ñëåâà
Îñëîæíåíèå: Äâóñòîðîííÿÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà Òàãèðîâà Ý.Ë.
ãðóïïà Ï-510 Á ãðóïïû
ôàêóëüòåò: ïåäèàòðè÷åñêèé
Âðåìÿ êóðàöèè: 15. 05.2017 – 17.05.2017
Óôà 2017
ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß
Ô.È.Î.: Õ.À.Ä.
Âîçðàñò: 39 ëåò
Ïîë: ìóæñêîé
Ñïåöèàëüíîñòü: ìåõàíèçàòîð ÎÎÎ «ÁÀØÊÈÐÀÃÎÈÍÂÅÑÒ»
Äîìàøíèé àäðåñ: ÐÁ, Áëàãîâàðñêèé ðàéîí, ñ.Ñòàðîêó÷åðáàåâî, óë.Öâåòî÷íàÿàÿ,39
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 5.05.2017ã
Äèàãíîç îñíîâíîé: Äâóñòîðîííèéòóáîòèìïàëüíûéãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, îáîñòðåíèå, ñ ïîëèïîì ñëåâà.
Îñëîæíåíèå: Äâóñòîðîííÿÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.
ÏÅÐÂÈ×ÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Æàëîáû áîëüíîãî:
áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè.
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ ôåâðàëÿ 2017 ãîäà, êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãîïåðåîõëàæäåíèÿ íà÷àëèñü ñòðåëÿþùèå áîëè, ïîÿâèëîñü ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó â ïîëèêëèíèêó è áûë íàïðàâëåí íàñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ÖÐÁ ïî ïîâîäó ãíîéíîãî ñðåäíåãîîòèòà.Ïîñëå ïðîâåäåííîé îïåðàöèè, ñî ñëîâ áîëüíîãî, ïîÿâèëèñü áîëè èñíèæåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå, à òàêæå âîçîáíîâèëèñü áîëè. Ïîñòóïèë â ÐÊÁ èì. Êóâàòîâà íà ïëàíîâîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, äåòñêèå áîëåçíè. Ñàõàðíûé äèàáåò, ÂÈ×, ãåïàòèò, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç – îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïåðåíîñèìîñòü àíòèáèîòèêîâ: àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íå îòìå÷àåò, âñå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ïåðåíîñèò õîðîøî
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(statuspraesens).
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå
Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ
Îñîáåííîñòè ïîâåäåíèÿ ñïîêîéíîå
Ñîçíàíèå ÿñíîå
Îðèåíòèðîâêà: íà ìåñòå, âî âðåìåíè è ñèòóàöèè îðèåíòèðóåòñÿ àäåêâàòíî.
Ïèòàíèå: óìåðåííîå.
Êîæíûå ïîêðîâû:Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, óìåðåííî âëàæíàÿ; ïèãìåíòàöèé, ñûïè, ðóáöîâ, ãåìàòîì íåò. òóáîòèìïàëüíûé ãíîéíûé îòèò óõî
Ïîëîñòü ðòà :
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âûâîäíûå ïðîòîêè îêîëîóøíûõ æåëåç, íàõîäÿùèõñÿ íà ùå÷íîé ïîâåðõíîñòè íà óðîâíå âåðõíåãî ïðåìîëÿðà â íîðìå, çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.
Íåáíûå ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè.
Äóæêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Òâåðäîå íåáî, ìÿãêîå íåáî áåç ïàòîëîãèé.Íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè îòìå÷àåòñÿ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ,áåçáîëåçíåííû
Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì æàëîá íåò, áåç ïàòîëîãèé.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×Ä 16 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 130/85ìì.ðò.ñò., ×ÑÑ 79 óäàðîâ â ìèíóòó.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ËÎÐ- ÎÐÃÀÍÎÂ
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè ( ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ).
Ïðè îñìîòðå: íàðóæíûé íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïðèïóõëîñòåé è èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè íîñà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè íàðóæíîãî íîñà è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: ïåðåãîðîäêà íîñà íå èçìåíåíà, ïî ñðåäíåé ëèíèè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîâûõ ðàêîâèí ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ.  ñðåäíèõ íîñîâûõ õîäàõ ïîëèïû ñåðîãî öâåòà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè.
Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ãëîòêà.
Ðîòîãëîòêà (ìåçîôàðèíãîñêîïèÿ).
Ìÿãêîå íåáî õîðîøî ïîäâèæíî, ëåâàÿ è ïðàâàÿ ñòîðîíû ñèììåòðè÷íû Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìÿãêîãî íåáà ãëàäêàÿ, ðîçîâàÿ, äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. Çóáû ñàíèðîâàíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, óñòüÿ ëàêóí ñîìêíóòû, îòäåëÿåìîãî â íèõ íåò.  êðèïòàõ ñîäåðæèìîãî íåò. Íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêå ñëåäû ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî.
Íîñîãëîòêà ( ýïèôàðèíãîñêîïèÿ ).
Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíûé, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâàÿ, õîàíû ñâîáîäíûå, ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíèõ êîíöîâ íîñîâûõ ðàêîâèí íå âûñòóïàþò èç õîàí.
Ãîðòàíîãëîòêà (ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ).
ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âàëåêóë, íàäãîðòàííèêà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå èíôèëüòðèðîâàíà. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.
Ãîðòàíü è ãîðòàíîãëîòêà.
Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñâîáîäíî. Ãíóñàâîñòè ãîëîñà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå: íîðìàëüíîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè õðÿùè ãîðòàíè ïîäâèæíû, îùóùàåòñÿ êðåïèòàöèÿ.
Ïðè íåïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàäãîðòàííèêà, ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ è âåñòèáóëÿðíûõ ñêëàäîê áëåäíî-ðîçîâàÿ, íå èíôèëüòðèðîâàíà. Êðàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîâàòîãî öâåòà, äâèæåíèÿ èõ ñèììåòðè÷íû. Âî âðåìÿ ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî, âèäèìûé îòäåë òðàõåè íå èçìåíåíû.
Óõî.
AD: Êîæà óøíîé ðàêîâèíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ðåëüåô íå èçìåíåí, íàäàâëèâàíèå íà êîçåëîê áåçáîëåçíåííî.
Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå êîæà îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòå÷íîñòè íåò, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà.
Ïðè îòîñêîïèè: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñóáòîòàëüíûé äåôåêò áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîé ÷àñòè, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå.
AS: Êîæà óøíîé ðàêîâèíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.  íàðóæíîì ñëóõîâîì ïðîõîäå îïðåäåëÿåòñÿ ïëþñ-òêàíü, áåçáîëåçíåíàÿ, ïðè äîòðàãèâàíèè íå êðîâîòî÷èò. Ïîä ïëþñ-òêàíüþ îïðåäåëÿþòñÿ ãíîéíûå âûäåëåíèÿ. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà êîçåëîê èìååòñÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïðîáà Âåáåðà: íàáëþäàåòñÿ ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â áîëüíîå (ëåâîå) óõî
Ïðîáà Øâàáàõà: óäëèííåíèå äëèòåëüíîñòè âîñïðèÿòèÿ çâóêà ÷åðåç ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ñ îáåèõ ñòðîí.
Ïðîáà Ðèííå: çâóê ïî ñîñöåâèäíîìó îòðîñòêó ñ îáåèõ ñòîðîí âîñïðèíèìàåòñÿ äîëüøå, ÷åì ïî âîçäóõó (îòðèöàòåëüíûé îïûò Ðèííå).
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Ïðàâîå óõ(AD) | Òåñòû | Ëåâîå óõî(AS) |
– | Ñ.Ø. | – |
1ì | Ø.Ð. | 1ì |
4,0ì | Ð.Ð. | 4,0ì |
60ì | Ñ128/Â/ | 60 |
30 | C128/K/ | 30 |
– | R | – |
W> |
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò | |
Ïàëüöå – íîñîâàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
Ïàëüöå – óêàçàòåëüíàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
Ïîçà Ðîìáåðãà | Óñòîé÷èâ |
Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà | Âûïîëíÿåò |
Ñïîíòàííûé íèñòàãì | Îòñóòñòâóåò |
Ïðåññîðíàÿ ïðîáà | Îòðèöàòåëüíàÿ |
Âðàùàòåëüíàÿ ïðîáà: PHNyD Ñð 1 ñò. BP 1 ñò | 20 |
PHNySÑð 1 ñò. BP 1 ñò. | 20 |
Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà: 60ñì 18 ÑàNyD | 20-50 |
60cì 18 ÑàNyS | 20-50 |
Îòîëèòîâàÿ ðåàêöèÿ (5,10,30) | 5 |
Çàêëþ÷åíèå: Íàðóøåíèé çâóêîâîñïðèÿòèÿ íå âûÿâëåíî. Ïðîâåäåííûå ïðîáû ( Âåáåðà, Øâàáàõà,Ðèííå) ñâèäåòåëüñòâóþò î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñèñòåìå çâóêîïðîâåäåíèÿ.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ (îò 5.04.17):
Ýðèòðîöèòû – 4.4 *10 12/ ë
Hb – 125 ã/ë
Òðîìáîöèòû-323 *109/ ë
öâåòîâîé ïîêàçàòåëü- 0,8
Ht- 38.1 % Ëåéêîöèòû- 8,3 *109 / ë
ÑÎÝ – 15 ìì / ÷
ÎÀÌ (îò5.04.17):
Öâåò- ñ/æ
Óäåëüíûé âåñ- 1020
ðåàêöèÿ êèñëàÿ ïðîçðà÷íàÿ áåëîê îòðèöàòåëüíûé ïëîñêîñò.ýïèò 2-3-3 ëåéêîöèòû 1-3-1
Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ:
ÝÊà (îò 6.04.17ã): Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 79 óä.â ìèí., íàðóøåíèå âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè.
Îëüôàêòîìåòðèÿ(îò 5.05.17ã): îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
6.Êîíñóëüòàöèÿ ñóðäîëîãà (îò 28.04.2017): äâóñòîðîííèé òóáîòèìïàëüíûé ñðåäíèé îòèò. Äâóñòîðîííÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòüI ñò.
7. Îáîñíîâàíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà:
1. íà æàëîáû: áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè.
2. äàííûõ îòîñêîïèè:  ëåâîì ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïðàâà. Îáîçðèìîîáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ.  áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû. Ëåâàÿ áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè.
3. Êîíñóëüòàöèÿ ñóðäîëîãà (îò 28.04.17): äâóñòîðîííèé òóáîòèìïàëüíûé ñðåäíèé îòèò. Äâóñòîðîííÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü.
4. Ïðîâåäåííûå ïðîáû ( Âåáåðà, Øâàáàõà,Ðèííå) ñâèäåòåëüñòâóþò î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãîïðîöåññà â ñèñòåìå çâóêîïðîâåäåíèÿ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
1) Ìèðèíãèò (áàêòåðèàëüíûé, ãðèáêîâûé). Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñêóäíûìè ãíîéíûìè âûäåëåíèÿìè èç óõà è çàëîæåííîñòüþ óõà. Ïðè îòîñêîïèè îïðåäåëÿþòñÿ óòîëùåííîñòü áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ãðàíóëÿöèè íà åå ïîâåðõíîñòè è ãðèáêîâûå ìèöåëèè áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè (ïðîáàÂàëüñàëüâû).
2) Õîëåñòåàòîìà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Ïðîÿâëÿåòñÿ ñêóäíûìè ãíîéíûìè âûäåëåíèÿìè ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì, ãðàíóëÿöèÿìè è äåñòðóêöèåé íèæíåé ñòåíêè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Ïðåäïîñûëêàìè äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñëóæàò óçêèé êîñòíûé îòäåë è ýêçîñòîçû íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà èëè åãî òðàâìà. Îòñóòñòâóåò ñíèæåíèå ñëóõà. Ïîìîùü â äèàãíîñòèêå îêàçûâàåò ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé.
3) Âðîæäåííàÿ õîëåñòåàòîìà âèñî÷íîé êîñòè. Âûÿâëÿåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïðè ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé, òàê êàê äëèòåëüíîå âðåìÿ íå ïðîÿâëÿåò ñåáÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Îòñóòñòâóåò â àíàìíåçå îñòðûé ñðåäíèé îòèò, õîðîøî ðàçâèòà êëåòî÷íàÿ ñèñòåìà ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû ðîñòîì õîëåñòåàòîìû è äåñòðóêöèåé ëàáèðèíòà.
4) Òóáåðêóëåçíûé ïåðôîðàòèâíûé ñðåäíèé îòèò. Õàðàêòåðèçóåòñÿ àòèïè÷íîñòüþ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, áåëûì ôèáðèíîçíûì íàëåòîì íà ìåäèàëüíîé ñòåíêå áàðàáàííîé ïîëîñòè, ðàííèì ïåðèôåðè÷åñêèì ïàðåçîì ëèöåâîãî íåðâà è îòñóòñòâèåì ýôôåêòà îò îáùåïðèíÿòîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.  äèàãíîñòèêå âàæíóþ ðîëü èãðàþò ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ, ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè è ïðîáà Ìàíòó.
5) Ãëîìóñíàÿ îïóõîëü (õåìîäåêòîìà). Ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïîëèïîì â ñëóõîâîì ïðîõîäå ïðè ýêñòðàòèìïàíàëüíîì ðîñòå è ñíèæåíèåì ñëóõà. Òèïè÷íûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ïóëüñèðóþùèé óøíîé øóì. Îòñóòñòâóþò ñâåäåíèÿ î çàáîëåâàíèè ñðåäíåãî óõà è âûäåëåíèÿ èç íåãî. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïî äàííûì ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé â ñîñóäèñòîì ðåæèìå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèä:
Rp.: Sol. Prednisoloni 1,0 (30 ìã)
D. t. d. N. 3 in ampul.
S. Âíóòðèâåííî ïî 1 ìë â 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà
Íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, òàê êàê åñòü âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è ãíîéíûå âûäåëåíèÿ: öåôîòàêñèì.
Rp.: “Cefotaxim” 1,0
D.t.d.N. 10
S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè.
Íåñòåðîèäíûé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ïðåïàðàò, îêàçûâàåò àíàëüãåçèðóþùåå äåéñòâèå: êåòîíàë.
R.p.: Ketonali 3%-1ml
D.t.d. in 10 amp
S:âíóòðèìûøå÷íî 1 ìë â äåíü
Àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò äëÿ ïðîìûâàíèÿ óõà
Rp.:Sol.Dioxydini 1% – 10,0
D.t.d. N 10 inamp.
S. Äëÿ ïðîìûâàíèÿ óõà.
Äåêîíãåíñòàíòû äëÿ àíåìèçàöèè óñòüÿ ñëóõîâîé òðóáû
Rp.: Naphthyzini 0,1% – 10 ml
D.S. Ïî 3 êàïëè â îáå ïîëîâèíû íîñà 3 ðàçà â äåíü.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå
Îïåðàöèÿ: Óäàëåíèå ïîëèïà óõà ñëåâà ïîä ì/à (07.07.17)
Àíåñòåçèÿ ìåñòíàÿ â ïåðåäíþþ, çàäíþþ,âåðõíþþ è íèæíþþ ñòåíêè.
Õîä îïåðàöèè: ïîñëå ìåñòíîé àíåñòåçèè ïîä êîíòðîëåì îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà ïðîèçâåäåíî óäàëåíèå ïîëèïîçíîé òêàíè, èñõîäÿùåé èç íèæíåãî îòäåëà ïåðåïîíêè, îáèäíîå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå óäàëåíî ïðè ïîìîùè îòñîñà. Îïåðàöèþ ïåðåíåñëà óäîâëåòâîðèòåëüíî.
ÄÍÅÂÍÈÊ
15.05.17
Æàëîáû íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè. Òåìïåðàòóðà 37.9 °Ñ.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Ïèòàíèå óìåðåííîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Íîñîãëîòêà: ñâîáîäíà, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ.
×ÄÄ=19 âìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 79 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïîâÿçêà ïðîìîêàåò, ÷èñòàÿ.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
16.05.17
Æàëîáû íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè. Òåìïåðàòóðà 37.4 °Ñ.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Ïèòàíèå óìåðåííîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.Íîñîãëîòêà: ñâîáîäíà, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ.
×ÄÄ=18âìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 78 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïîâÿçêà ïðîìîêàåò, ÷èñòàÿ.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
17.05.17
Æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà 36.7 °Ñ.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå .Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Ïèòàíèå óìåðåííîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
×ÄÄ=19 âìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 79 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïîâÿçêà ïðîìîêàåò, ÷èñòàÿ.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Ðåêîìåíäàöèè áîëüíîìó:
1.Äàëüåéøåå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëå äîñòèæåíèÿ ðåìèññèè.
2.Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå ïàöèåíòà â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå îïåðàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü íå ðåæå ÷åì ÷åðåç êàæäûå 3-4 ìåñÿöà. 3.Ïðîâåäåíèå ÊÒ ÎÍÏ ïðè ðåöèäèâå ïðîöåññà. Ïîâòîðíàÿ êîíñóëüòàöèÿ ïðè ðàçâèòèè îñòðûõ èëè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
4.Ëå÷åíèå âñåõ õðîíè÷åñêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè.
5.Çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà è ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. 6.Ïðèåì ïîëèâèòàìèíîâ.
7.Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè âîçìîæíî, ïðè èñêëþ÷åíèè ïåðåîõëàæäåíèÿ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àíàòîìèÿ, ôèçèîëîãèÿ è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ËÎÐ îðãàíîâ:Ó÷.ïîñ. äëÿ ñòóäåíòîâ/ ñîñò.: Í.À. Àðåôüåâà, Å.Ä. Ãóñåâà, Ä.Í. Áîãîìàíîâà, Å.Å.Ñàâåëüåâà.- Óôà: Èçä-âî ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÁÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè, 2013.
2. Íîñóëÿ Å.Â. Ïðîïåäåâòèêà â îòîðèíîëàðèíãîëîãèè: Ó÷åáíîå ïîñîáèå.- Ì.: ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíñòâî», 2009.
3. Ïàëü÷óí Â.Ò., Ëó÷èõèí Ë.À., Ìàãîìåäîâ Ì.Ì. Îáñëåäîâàíèå îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî. – Ì.: Ëèòòåððà, 2012. – 336 ñ. (Ñåðèÿ «Ïðàêòè÷åñêèå ðóêîâîäñòâà»)
4. Ïàëü÷óí Â. Ò., Ìàãîìåäîâ Ì.Ì., Ëó÷èõèí Ë.À.Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ: ó÷åáíèê.- 2-å èçä., èñïð. è äîï.- Ì.: ÃÝÎÒÀÐ- Ìåäèà, 2011.
5. Ðÿçàíöåâ Ñ.Â., Àðòþøêèíà Â.Ê., Íà÷àðîâ Ï.Â., Ëàïòèåâà Ì.À. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ñèñòåìíîé êîðòèêîñòèðîéäíîé òåðàïèè ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïîëèïîçíûì ðèíîñèíóñèòîì / Ðîññèéñêàÿ îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ .-2013.-¹2.-Ñ.114-121
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Педиатрический факультет
Кафедра ЛОР болезней.
Выполнил:
Студент 433 группы
Петров А.Г.
Дата курации:
Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.
В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё – равно систематически пренебрегал.
Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.
28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.
Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Наследственность: не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.
Материально – бытовые условия
Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.
Statuspraesens.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..
Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.
Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.
Состояние мышечной системы.
Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.
Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.
Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы дыхания. Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.
Перкуторно – ясный легочной звук.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.
Желудочно-кишечный тракт. Слизистые полости рта розового цвета, чистые. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий .Край печени не выступает из-под реберной дуги.
Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.
Эндокринная система. Расстройств роста нет. Подкожно-жировой слой не увеличен, распределен равномерно. Щитовидная железа в норме. Половое развитие соответствует возрасту.
Органы чувств.
Зрительный анализатор: зрачки узкие, реакция на свет содружественная. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы в норме. Глазные щели симметричны.
Слуховой анализатор: форма ушных раковин, наружный слуховой проход безизменений.
Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка в норме.
Вкусовой анализатор: в норме.
Чувствительная сфера:болевая, тактильная, температурная чувствительности не нарушены.
LOR stаtus
А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии – слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.
Б).Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
В). Ларингоскопия – голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.
Г). Отоскопия. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
При осмотре левого уха – кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпимезотемпануме, опознавательные знаки не различимы.
Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
Шёпотная речь справа – 4м, слева – 2м.
Предварительный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит.
Клинические анализы.
1) Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено
2) RW : отридцательная
3) ОАК
СОЭ =34мм/ч, Эр:3,75 х 1012 /л Ц.П. =1; L= 5.6х10 12 /л .
4) ОАМ
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачна
Билирубин: нет
Сахар: нет
Кет. тела: нет
Белок: нет
Клетки крови и эпителия: нет
рН – кислая
L – 1-2-1 в поле зрения.
Эр. – 1-0-1 в поле зрения
Эпит. -единицчн. в поле зрения
Дифференциальный диагноз.
1)Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки, нередко с омозолелыми краями. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.
2) Эпитемпанит дифференцируют от мезотемпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизистогнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата ( басовая тугоухость).
При эпитемпаните течение более тяжёлое: процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости; поражается не только слизистая барабанной полости, но и костные стенки, слуховые косточки ( чаще – наковальня и молоточек); появляется стойкое понижение слуха, шум в ухе, гноетечение, головная боль, головокружение; тугоухость носит смешанный характер ( наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных улитки); при отоскопии в барабанной полости помимо гноя, грануляций и полипов обнаруживаются холестеатомные массы.
Окончательный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитемпанит.
Рекомендации.
1). Диета – стол № 15;
2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.
3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.
Обследование
1).ОАК, ОАМ.
2).Кал на яйца глистов.
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д в/м
Дневник курации.
7,02,02г
Состояние удовлетворительное. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18.
8,02,02г
На фоне положительной динамики состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18
Прогноз.
Стойкое снижение слуха на левое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.
Эпикриз
Болеет в течение 23-х лет. За всё это время к врачу обратился впервые. Поступил с жалобами на боли в левом ухе с иррадиацией в височную область и зубы, гноетечение из левого уха. На фоне проводимого лечения
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д
наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в левом ухе, прекращение гноетечения.
Паспортная часть.
1. Дата поступления 29.01.02г.
2. Отделение: ЛОР патологии .
3. Ф.И.О.: …
4. Дата рождения 27.12.58г. 58 лет
5. Домашний адрес: ул. …
6. Место работы ОАО «Тюменьгазстрой», должность: сторож.
7. Кем направлен: .
8. Ds направившего учреждения: острый гнойный средний отит слева.
9. Ds при поступлении: хронический гнойный средний отит слева.
10. Ds клинический: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения.
11. Клиническая форма: эпитемпанит.
Источник