История болезни госпитальная терапия пневмония

[34,8 ]  

, –

. ,

:

:

: , S10, , -1

:

:

:

2008

:

. ..

:

:

:

:

, , . , 5.

39,5, , , , , .

Anamnesis morbi

2 , , , , , , . , . 40. . , , , 37,5, , , , 39,5, , , . , , 3.

ANAMNESIS VITAE

:

23.06. 1973. . .

:

, , .

:

, , .

:

. .

:

, 2 . – . .

, .

:

.

:

.

:

:

, .

:

21 , 5-6, .

I

II

III

: I1 .

I2 .

I3 , .

I4 , .

II5 .

II6 .

7 , , -1

: .

STATUS PRAESENS COMMUNIS

, , , , , , , 173, 70. 39,5, . , , . , . , . , , . , , . , 0,50,5 , , , , , . , , , , , , , , . , . , 60, , – . . . , , , , , , , , , , , , , , , , , – , , , , ( , , ) , , , – , , , –, , – , , , , , :

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

, , , , , , , , . , – , , , .

–

:

: , .

: – 35, -27, -25.

.

. .

(-, -, , ) , .

:

– .

– .

: -, , , , ,

:

.

: ( , , , )

, .

.

:

, . . . . . . 18 , . 4 .

:

, .

.

.

:

. .

:

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4

4

6

6

:

5/

–

6/

–

7/

7 /

8/

8 /

9/

9 /

10/

10 /

11

11

:

()

()

3

–

4

6

3

4

: , , . , , . .

:

. . . II IV . : , , – . .

:

5 2 , , S=1,5 . : ( ) .

70 , , , , , , , , , .

:

4 1

4 2

2 .

2 .

III

IV

17 .

14 .

6.

:

: , , , .

70 . . , , . ( , ) . ( , -, -, ) .

130/80. . .

140/90. . .

:

, . . . . 78.

:

. . . – . .

, , , ~ 4, , , . , , 4 , , . , , . , , . 3 .

– , . , , , . . . , – . .

. . . 987.

, , .

4 6.

(). . .

, , .

.

.

.

.

. .

:

.

, 4 , 5 .

39,5, , , , .

.

:

, . , . . , . , . , , .

, . 39,5, , , , , .

-1, . , ( 4 ), 5 .

, , : 14 , , .

, .. , .

.. , .

. , , , .

. 39,5, .

-1 . , ( 4 ), 5 .

: – 1

: , ,

:

Rp: Amoxycillini 1000000

D. t. d. 60 in ampulis

S: 100000 2 0,5% , / 6 10 .

, , , . .

:

Rp: Sol Glucosi
5% – 200 ml

D. t. d. 5

S: / 1 5 .

, , .

Rp: Indometacini 0,15

D. t. d. 15 in tabulettis

S: 0,15 3 , 5

, . , .

, , .

:

Rp: Acidi ascorbinici
2,0

D. t. d. 10 in tabulettis

S: 1 3 , 5.

– . . . .

.

:

Rp: Tabulettas Ambrocsolum 30ml

D. S. 1 3 7 .

, . – (), . , , , . . .

6. :

10 .

– .

.

: , ,

:

Rp: Amoxycillini 1000000

D. t. d. 60 in ampulis

S: 100000 2 0,5% , / 6 10 .

, , , . .

:

Rp: Sol Glucosi
5% – 200 ml

D. t. d. 5

S: / 1 5 .

, ,

:

Rp: Acidi ascorbinici
2,0

D. t. d. 10 in tabulettis

S: 1 3 , 5.

– . . . .

.

:

10 .

– .

:

Rp: Tab. Bromhexini 0008-20

D. S: 1 4 5 .

.

– . .

, , , , , , . , , – , , , , , , , , . , , , . . – , 48-96 , , . 96 .

, , , , . – , , , , .

, . , , . , . , , .

:

: (, ), (, 48 ).

: , ( 4 ).

: , , , .

:

.

.

.

.

, , , , , . .

, , . .

, , . .

, :

– ;

;

, ( ) , ;

(, , )

, , ;

Ig , , -.

, . , , , . , , , . .

, , , , , , .

( 01.09.08)

4,41012/

10,3109/

b 158 /

21 /

/

/

–

2

–

1

58

32

8

( 01.09.08)

: –

:

1021

1-2 /

3-4 /

+++

( 01.09.08)

5,3/

( 01.09.08)

79( 53-122 /)

11,0

11,0

– 68

– 68

4,0/

,70 , .

RI > RII >RIII – .

( 01.09.08):

. S10 , .

: S10 .

( 01.09.08)

. , 5 . .

( )

: . , , . -. .

: . , . . , , . . , , .

, . , . , .

: , , , . . , , – , . . , , – . , . .

: , , . : – . – . . , .

, , : , S10, , -1.

-( , , ) .

– .

. –

. – , , .

– .

– .

.

.

– .

.

01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , , , , , , . : 10,3109/, -17, 5,3/. 01.09.08(: . 3 , ). 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : , , . 01.09.08. ( . , 5 . ). .

. 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , =16 , 6, , , , . : 8,3109/, -17, 7,3/, ( 190 , /, . 1019, 10,0, , ). 01.09.08(: . 3 , ). ). . , , , .

: 1 , , , – , 1 3 .

: , . 12.09.08 .

03.09.08.

, , . 38,5 . , , . , 4 , . , . : , , , , , , . 5 2 , , S=1,5. , , , =140/90 . , , = 70 . , , , . , .

15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : ( ), ( ), ( ), ( ), ( ).

04.09.08.

, , . 38,3 . . : , , , . , , . =130/90 . , , = 72 . , , , . ,

15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 .

05.09.08.

. 38,0 . : , , , , . 125/80 . . . =68 . , , , . , .

15. : 1000000 6 /, 1,0 / 2 3 , 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . .

08.09.08

, , 36,8 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =70 . , , , . , .

15. : 1000000 6 /, 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . .

09.09.08.

, , . 36,7. : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , .

15. : 1000000 2 /, 0,5 / 2 .

10.09.08.

, . 36,8 . : =18, , , , . 120/80 . . . =65 . , , , . , .

15. , ,

11.09.08.

, , . 36,6 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , .

15. , ,

12.09.08.

, , 36,8 . , , . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , .

15. , ,

1. (, 1986)

2. .. ( 2002)

3. .. ( 2003)

4. ( 1999)

5. .

6. . .. , .. .

7. .. , .. , .. . 1. 2005.

[34,8 ]  

[31,3 ]  

. .

:

: 319

III

: 25.03 02.04.2003 .

:

:

1. …:

2. : 59

3. :

4. :

5. : 19.03.2003 .

: .
II.
.

Pneumonia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

:

;

;

, ;

:

;

;

, ;

;

;

,

.

ANAMNESIS MORBI

17.03.2003 ., , , , . . . . . 19.03.2003 – 12 ( 180/100 130/80, 36,6).

ANAMNESIS VITAE

1.07.1943 . . . , . , . 7- . . 1962 . 1963 . . 1963 . , . . , 20- . , , , . .

, .

: II-9; I-1 ( , ); I-2 ( , ); II-1,2,3,4,5 (); II-6,7,8 (); II-10 (); III-2 (); III-3 (); IV-1,2 ().

, .

, 2- . 3-4 , , .

, , , . , , , . 2002 .

—

2000 ., , .

. . 1966 . 2000 . .

– III
( 3- ).

1 1 .

.

– ( 1985 .). 200/110 . . .

0,25 3 .

, . , . .

.

. .

. III
( ).

STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

. . . , . . , , , . . . – , 4 . , , . , – , .

-, , . . , , -, , . . . . , , , , .

, , .

, . , , , . , , . 170 , 75 .

, , , . . 23 . , , . . . . . .

, . 9 :

1 l. medioclavicularis;

2 ;

3 ;

4 l. axillaris media;

5 l. axillaris media;

6 ;

7 ;

8 ;

9

, .

:

9 (. ) .

.

:
l. parasternalis 5
l. medioclavicularis 6
l. axillaris anterior 7
l. axillaris media 8
l. axillaris posterior 9
l. scapuiaris 10
l. paravertebralis 11-

:
l. parasternalis ———-
l. medioclavicularis ———-
l. axillaris anterior 7
l. axillaris media 9
l. axillaris posterior 9
l. scapuiaris 10
l. paravertebralis 11-

:
3 .
: 6 , 6 .

:
3
3

:
3
3

(9 . ) , . .

–

, , , , , , .

, 72 , , . , , , , , , , , . .

5- , 2 2 , , .

:

4- 1,0

3- 0,5

3- l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

5- 0,5

4-

3- 0,5

:

4-

4- , 1,5

1 5-

1- 2- ( 5 ).

:

: * (I ) – 5- ;

* 2- (II );

* 2- (II );

* 4- (I ).

: * 3- (II );

* 4- (I );

* (I ).

, . – .

. . . , , , , .

, , , .

:
, . – .

:
, 1,5 , , , . , , 2 , , , . – . .

, , , , , . . . , – . . .

: 9 , 8 , 7 . 9 .

. . . . , .

–

, , . . .

anamnesis morbi
, ( 2- ).

anamnesis vitae : III ; : III , II; 19.03.2003 .

.

( , ) , .

:

1. ;

2. ( );

3. , , , ;

4. 100 2 , II
(-II).

, -II
. :

; II ., .

– III
.; : III
., II; 19.03.2003 .

:

1. . : , , .

2. . , , ( ).

3. . .

:

1. 3- . , .

2. . .

3. .

–

:

1. :
4,510^12/
Hb 130 /
. 0,87
6,610^9/

0
4
55
32
9
C 17 /

2.
. 70 /
0,14 /
0,29 /
13,2 /

2,4 /

10,8 /
5,8 /
4,15 /

65,7 /

5,17 /

β 55 /

205 /

ѻ 0

3.
:
:
:
. 1,025
: 1-2
: 2-3

.

.

:

1. :
: .

2.

: , 60 ./., , , ,

PQ 0,15

P 0,1

QRS 0,06

Q-T 0,34

ST

, ( , , ), ( , ), – : , =17/ ( ); – , . , . – , , .

anamnesis
vitae ( , ), : III
., : III
., II; 19.03.2003 .

: . II . .

: . II . .

: III
., : III
., II; 19.03.2003 .

.

1. 10.

2. . .
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20 in
amp.
S. 5 –
, 4 .
#
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15 in amp.
S. 2 3 .

3. . , , , , .

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. 400 , , .
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. 10 1 -, .
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. , 10 1 ,
.
#
Rp.: Sol. “Lasix” (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. 20 1 , .

#

4. . .

5. . .
.. : , , , , . : . : , .

#
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in amp.
S. , 10 , –
200 .

#

6. ( , , , ), , (, , , ).
.. : , . : , , , . : , .

#
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. 2 3 .

#

7. , , : , , , , , , , , , -, , , , .

:

1. . . : . .: , 2001 .;

2. . . , . .: . 2002 . .

3. . . ( ). SYNOPSIS MEDICINALIS. .: . 2002 ., 2

4. ., . : . 11 2002 .;

5. , .. , , . , 1990.

6. . . . : . 1997 .

7. , .. : . 1993 .

14.10.02

36,8

36,6

, . , , , . 68 /. 150/80 … , , . . . . . , . . . . . , , , . – . , . . , , . . 76 /., . 130/80.

2

10

S. Ampicillini
1,0 / 4/

Tab. Aspirini
0,5 1 /

Tab. Phenosipami
0,01 1 1

Tab. Furosemidi
0,04 1

15.10.02

36,4

36,6

, , . , , , . 73 /., . 140/75.

2

10

16.10.02

36,8

36,7

, . . 72 /., . 135/80 … , , . . .

2

10

17.10.02

36,6

36,7

. +. . . 68 /., . 130/80 … . .

2

10

+ S. Diclophenaci
3,0 /

18.10.02

36,8

36,6

, . +. . . 70 /., . 135/80 …

2

10

+ S. Diclophenaci
3,0 /

19.10.02

36,9

36,8

, . +. . . 70 /., . 135/80 …

2

10

+ S. Diclophenaci
3,0 /

20.10.02

36,7

36,7

. . . . 82 /., . 130/80 …

2

10

+ S. Diclophenaci
3,0 /

21.10.02

36,7

36,6

. . 64 /., . 150/80 … , ; . . . , , .

2

10

+ S. Diclophenaci
3,0

/

.

22.10.02

36,5

36,7

. . . . 72 /., , . 130/80 …

1930 .

2

10

23.10.02

36,8

36,7

1959 .

. , , .

, , , . 70 /., , . 130/80 … , , . . , . . . . . , , . – . , . . .

1

15

Tab. Bromgexini
0,08 2 3 /

Tab. Ranithidini
0,3 1

24.10.02

36,6

36,7

. , , . 74 /., , . 130/80 … . . .

1

15

Tab. Bromgexini
0,08 2 3 /

Tab. Ranithidini
0,3 1

25.10.02

36,7

36,8

. 68 /., , . 130/80 … . . , , . .

1

15

Tab. Bromgexini
0,08 2 3 /

Tab. Ranithidini
0,3 1

[31,3 ]