История болезни двухсторонний средний отит

ГБОУ ВПО

Российский 
Национальный Исследовательский Медицинский 
Университет

имени
Н. И. Пирогова

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Заведующий кафедрой: д.м.н., Профессор
– Богомильский Михаил Рафаилович

Преподаватель: к.м.н. , ассистент- Асманов
Алан Исмаилович 

История
Болезни

Ф.И.О. больного: Чижова Яна Александровна

Возраст: 3 года

Дата и время  поступления в стационар
: 06.11.2012

Дата курации:  09.11.2012

Клинический диагноз: Двусторонний острый
средний гнойный отит

Куратор:
Студентка IV курса

 
Группа № 443 «Б»

Илюшина
Александра Анатольевна

Москва 2012

Паспортная часть

Ф.И.О. ребенка: Чижова Яна Александровна

Дата рождения: 17.01.2009

Возраст: 3 года

Пол: женский

Постоянное место жительства: Россия,
город Москва, СЗАО, ул. Ландышевая, дом
12, корпус 1, кв.43

Родители: Чижова Людмила Владимировна

Аллергический анамнез: не отягощен

Дата поступления в стационар:
06.11.2012

Дата курации студентом: 09.11.2012

Анамнез

Жалобы при поступлении

Насморк и боль в правом ухе.

Anamnesis vitae

Наследственность: не отягощена

Контакта 
с инфекционными больными :нет

Развитие ребенка: по возрасту

Перенесенные инфекционные заболевания-
скарлатина.

Сведения о профилактических прививках:
по возрасту

Аллергический анамнез: не отягощен

Аллергическая реакция на прививки,
антибиотики и др. медикаменты: нет

История настоящего заболевания 

Анамнез собран со слов мамы: насморк 
в течение недели. В ночь с 5 на
6.11.12 появилась боль в правом ухе.

Status praesens

Состояние ребенка средней степени тяжести.

Сознание ясное, положение активное,
на осмотр реагирует плачем. Менингеальные
симптомы не выявлены.  Двигательная
активность не нарушена. Сон спокойный,
продолжительный. Аппетит сохранен. Температура
тела не повышена.

Исследование органов и систем

 Кожа

На момент осмотра жалоб нет. Кожные
покровы бледно-розового цвета, чистые,
венозная сеть выражена слабо. Кожа умеренной
влажности, умеренной эластичности, чувствительность
не нарушена. Склеры при осмотре белые,
блестящие, умеренно инъецированы, влажные,
чистые. Конъюнктивы розовые, влажные,
чистые.

Лимфатические узлы не пальпируются

Костно-мышечная система

На момент осмотра жалоб нет. Телосложение
правильное, нормостеническое , деформаций
скелета нет.  Подкожно-жировой слой
достаточный.

Органы дыхания

Нос правильной формы, не деформирован.
Дыхание через нос умеренно затруднено.
Слизистая носа ярко-розовая, несколько
отечна. В общих носовых ходах слизь.

Зев чистый, небные миндалины 2 степени
, без налетов и наложений. Аускультативно
– дыхание проводится во все отделы пуэрильное,
хрипов нет.

ЧДД=30.

 Сердечно-сосудистая система

На момент осмотра жалоб нет.
Положение свободное, кожа бледно-розового
цвета, отеков нет, цианоза нет, одышка
отсутствует. Форма ногтевых фаланг и
ногтей не изменена. При осмотре области
сердца и крупных сосудов деформации грудной
клетки, патологических пульсаций не выявлено.

Перкуторные границы сердца соответствуют
возрасту. Аускультация сердца: Тоны сердца
ясные, громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.
АД=90/60 мм.рт.ст., ЧСС=95 в минуту.

Органы пищеварения.

На момент осмотра жалоб нет.
Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный,
сосочковый слой выражен умеренно.
Живот не увеличен, симметричный, участвует 
в акте дыхания, патологических изменений
нет , ориентировочная и глубокая пальпация
безболезненны.

При пальпации печени – не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Стул регулярный
(в пределах возрастной группы)

Мочевыделительная система 

Жалоб на момент осмотра нет. При 
осмотре отеков нет, поясничная область 
не изменена. Симптом поколачивания 
с обеих сторон отрицательный, диурез
в пределах нормы, недержания мочи не наблюдалось.

Лор-статус

Нос: носовое дыхание умеренно затруднено.
Визуально и пальпаторно форма наружного
носа не изменена. При пальпации и перкуссии
областей проекции околоносовых пазух
болезненности не выявлено. При передней
риноскопии слизистая полость носа умеренно
гиперемирована, умеренно отечна. В общих
носовых ходах слизь. Средние носовые
ходы свободные.

Ротоглотка: при прямой фарингоскопии слизистая
ротовой полости и задней стенки глотки
розовая, чистая. Зев симметричен. Миндалины
2 степени, не спаены с дужками.

Уши:AS заушная область визуально не изменена.
При пальпации заушной области болезненности
нет. При тракции ушной раковины болезненность
не выявлено. При отоскопии слуховой проход
широкий, свободный. Mt AS – бледная, контуры
четкие.

 AD  заушная область визуально не
изменена. При пальпации заушной области
болезненности нет. При тракции ушной
раковины болезненность не выявлено. При
отоскопии слуховой проход широкий, свободный.
Mt AD – гиперемирована, инфильтрирована,
выбухает.

Показания к хирургическому
вмешательству (парацентез справа)

-данные анамнеза (ОРВИ болел на протяжении
недели, с 5.11.12 боль в правом ухе, местное
лечение без эффекта)

-данные клинического осмотра: 
состояние средней тяжести, Mt AD –
гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.

-неэффективность консервативного 
лечения

Ход операции:

1. аппликационная анестезия 10% р-ром лидокаина
2. обработка кожи правой ушной раковины 70% спиртом
3. при отоскопии с искусственным освещением через возможно широкую воронку осматривается барабанная перепонка и намечается место прокола (нижне-задний квадрант, т. к. отсюда наиболее легко может совершаться отток жидкого содержимого).
4. Под контролем глаза игла вводится в слуховой проход и быстрым движением разрезаются сразу все слои перепонки
5. разрез делают в вертикальном направлении сверху вниз на протяжении всей задней части перепонки
6. получен гной
7. установка турунды с 0,1 % адреналина и дексаметазоном на 30 минут.

ЛОР-статус

Наружный осмотр и пальпация 
носа и области околоносовых пазух: деформации
наружного носа, крепитации, подвижности
носовых костей при их травматическом
повреждении, а также инфильтративные
изменения в области пораженных околоносовых
пазух, болезненность точек выхода ветвей
тройничного нерва, флюктуация при нагноении
мягких тканей, зон нарушения чувствительности
отделов лица нет. Поднимая кончик носа
большим пальцем, осматриваем состояние
преддверия полости носа: гематома и абсцесс
носовой перегородки, явления сикоза,
экземы, инфекционных гранулем (волчанки,
склеромы), признаки фурункула не выявлены. Нocовое дыхание при проверке пробой с
ватой справа и слева умеренно

затруднено.

Передняя риноскопия

Слизистая оболочка полости носа гиперемирована,
умеренна отечна, признаков травматического
повреждения нет, специфических признаков
различных заболеваний нет, носовые раковины
нормальной величины, перегородка носа
не деформирована. В общих носовых ходах
слизь, средние свободные. При передней
риноскопии видны средняя и нижняя носовые
раковины, общий, средний и нижний носовые
ходы, перегородка носа . Задняя стенка
носоглотки и аденоидные вегетации не
видны. Верхние отделы полости носа: состояние
обонятельной щели и среднего носового
хода, в который открываются естественные
отверстия верхнечелюстной, лобной пазух,
передних и средних клеток решетчатого
лабиринта без патологии. Верхний носовой
ход при передней риноскопии необозрим.

Задняя риноскопия. Гипертрофии носовых раковин нет, слизистая
оболочка носовых раковин гиперемирована,
отечна; слизь в общих носовых ходах, средние
свободны. Свод носоглотки без патологии.

Фарингоскопия. Регионарные
шейные лимфоузлы не пальпируются. спазма
жевательной мускулатуры (тризма) нет.

Преддверие полости рта: слизистая
полости рта розовая, влажная, чистая;
устья выводных протоков слюнных желез
отчетливо видны.

Полость рта: язык чистый, розовый, влажный, сосочки
выражены умеренно; Зев симметричен , слизистая
оболочка розового цвета. Миндалины розовые,
чистые, не спаянные с дужками, лакуны
не расширены, патологического отделяемого
нет. Задняя стенка глотки влажная, розовая;
лимфоидная ткань не изменена; глоточный
рефлекс нормальный.

Наружный осмотр и пальпация 
гортани:

Формы шеи без патологии; гортань 
расположена симметрично; патологических
образований нет; воспалительные изменения кожных покровов
передней и боковых поверхностей шеи нет;
гортань при дыхании и глотании подвижна;
подкожной эмфиземы, патологической крепитации
нет.

Непрямая ( зеркальная ) ларингоскопия В зеркале
наблюдаем отражение надгортанника. Язычная
миндалина не увеличена, валлекулы свободные,
задняя и боковые стенки глотки влажные
розовые, влажные, грушевидные синусы
при фонации хорошо раскрываются, свободные.
Их слизистая оболочка розовая, влажная.
Гортань и грушевидные синусы симметричны,
форма голосовой щели нормальная,  голосовые
складки подвижны.

Наружный осмотр  и пальпация 
уха и околоушной области.

AS  заушная область визуально не изменена,
при пальпации безболезненна. Слуховой
проход широкий, в просвете гнойное отделяемое.
Произведен туалет водным раствором Хлоргексидина
0,05%, Мt – гиперемирована, контуры сглажены
, не выбухает. Установлена турунда с ушными
каплями «Отофа».

АD – заушная область визуально не изменена,
при пальпации и перкуссии безболезненна.
Слуховой проход широкий, свободный. Mt 
– гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.

На основании жалоб  пациента
(боль в правом ухе) , данных клинического
осмотра (AS  заушная область визуально
не изменена, при пальпации безболезненна.
Слуховой проход широкий, в просвете гнойное
отделяемое. Произведен туалет водным
раствором Хлоргексидина 0,05%, Мt – гиперемирована,
контуры сглажены , не выбухает. Установлена
турунда с ушными каплями «Отофа».

АD – заушная область визуально не изменена,
при пальпации и перкуссии безболезненна.
Слуховой проход широкий, свободный. Mt 
– гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.)
можно поставить диагноз: двусторонний
острый средний гнойный отит.

План обследования:

-отоскопия

-рентген черепа

-проверка слуха (Слух исследуется 
камертоном или аудиометрией).

-анализ крови

-бактериологическое исследование 
выделений из уха

План лечения

1.Цефтриаксон 600 мг х2 р/д- в/м

2.Отофа 5 кап.х3 р/д-в правое и в левое
уши

3.Тавегил ½ таблетки х 1 р/д-внутрь

4.Називин 0,025% 3 кап х3р/д-в нос

5.Линекс 1 капс х 3р/д-внутрь

6.Физиотерапия: УВЧ на нос, лазеротерапия 
на область устья слуховой 
трубы(курс облучения лазером с экспозицией
5 мин длительность 5-7 процедур), пневмомассаж
барабанной перепонки.

7.Эреспал 10  мл х 3 р/д-внутрь

Показания к хирургическому
вмешательству (парацентез слева):

-данные анамнеза (ОРВИ болел на протяжении
недели, с 5.11.12 боль в правом ухе, местное
лечение без эффекта)

-данные клинического осмотра 
( AS  заушная область визуально не изменена,
при пальпации безболезненна. Слуховой
проход широкий, в просвете гнойное отделяемое.
Произведен туалет водным раствором Хлоргексидина
0,05%, Мt – гиперемирована, контуры сглажены
, не выбухает. Установлена турунда с ушными
каплями «Отофа». АD – заушная область
визуально не изменена, при пальпации
и перкуссии безболезненна. Слуховой проход
широкий, свободный. Mt –гиперемирована,
инфильтрирована, выбухает.)

-просвечивание гнойного содержимого 
барабанной полости через барабанную 
перепонку

– диагноз: двусторонний острый 
средний гнойный отит

– консервативное лечение без 
эффекта.

Ход операции

1. аппликационная анестезия 10% р-ром лидокаина
2. обработка кожи левой ушной раковины 70% спиртом
3. при отоскопии с искусственным освещением через возможно широкую воронку осматривается барабанная перепонка и намечается место прокола (нижне-задний квадрант, т. к. отсюда наиболее легко может совершаться отток жидкого содержимого).
4. Под контролем глаза игла вводится в слуховой проход и быстрым движением разрезаются сразу все слои перепонки
5. разрез делают в вертикальном направлении сверху вниз на протяжении всей задней части перепонки
6. получен гной
7. установка турунды с 0,5 % р-ром диоксидина и дексаметазоном на 1 час.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют острый гнойный средний
отит с наружным гнойным отитом и фурункулом
слухового прохода.

От этих заболеваний его отличают
наличие перфорации барабанной перепонки,
гноетечение из среднего уха и 
кондуктивная тугоухость.

При наружном отите и особенно при
фурункуле слухового прохода отмечается
болезненность при оттягивании ушной
раковины. Рентгенография височных костей
по Шюллеру способствует диагностике
патологии среднего уха.

Во всех случаях острого гнойного
среднего отита производится бактериологическое
исследование выделений из уха.