История болезни для правосторонняя пневмония нижнедолевая

. , , , . “”.

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, , , , .

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17

https://www.allbest.ru/

2

: , . II

– 2015

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: 77

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: 20.01.2015 .

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38 , . , , . .

morbi: 4 , , . , . 38 . . – , , . . 1.

vitae: . 240/100, – – 1 . . . , – , . , . . , 7 . .

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3

VII

8

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VII

8

6

6

7

8

8

9

11

7

8

9

10

11

– 2,5

2,0

4,5

– 2,5

2,0

4,5

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25 .

. .

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, 82 , , , , , .

.5

0,5

V , 0,5

l. Media clavicularis sinistra

V , 1,5

l. media clavicularis sinistra

III

IV

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2015 .

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2015 .

, 22

2015 .

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3. 21.01.15

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11,4

3,1-22

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2,7

0-5,1

250

28-189

131

28-129

3,59

3,3-8,9

47

22-193

24

10-60

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20.01.2015.

R- . . . .

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21.01.2015.

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:

KOE 104 Klebsiellaorsaenae

KOE 104Streptococcusagalastiae

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.II

1. . – :

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4. . – :

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– . , , . , .

2, 15

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Rp: Cefotaximi 1.0

Solutionis NaCl 0,9% 200,0

D.t.d.n. 10

Signa: 2

Rp: Levolet 0.05- 1 ml

D.t.d.n. 10

Signa: 3

Rp.: Tab.Solfrani 30 mg

Datalesdosesnumero 20

Signa: 1 3

:

Rp: Tabulettam Paracetamoli 0.5

D.t.d.n. 10

Signa:

Rp: Solutionis Drotaverini 2%-2 ml

D.t.d.n. 5

Signa: 2

20 .

21.01.15

– 72 /.

– 17 /.

130/80 …

– 37.8

27.01.15

– 72 /.

– 25 /.

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– 37.0

04.02.15

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– 18 /.

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, . , . , . , . .

2, 15

Cefotaximi 1.0

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2

Levolet 0.05- 1 ml 3

Solfrani 30 mg , 1 3

Paracetamoli 0.5 ,

SolutionisDrotaverini 2%-2 ml

2

2, 15

Cefotaximi 1.0

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2

Solfrani 30 mg, 1 3

Paracetamoli 0.5 ,

Solutionis Drotaverini 2%-2 ml

2

2, 15

Cefotaximi 1.0

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2

Solfrani 30 mg, 1 3

Paracetamoli 0.5 ,

Solutionis Drotaverini 2%-2 ml

2

(77 ), 1 20.01.2015 05.02.2015 : , , II.

38 , . , , , . , 5.

Anamnesmorbi

4 , , . , . 38 . . – , , . . 1.

Anamnesvitae: . 240/100, – – 1 . . . , – , . , . . , 7 . .

Statuspraesens: .

– . . . . , , . 18 . , . 95 /. 120/80. … . 9*8*7 , . , , .

:

:

21.01.15.

– 121 /, – 3,3 1012/, – 43%, – 15,9 109/, – 17%, – 51%, – 2%, – 10%, – 20%, – 47, – 252 109/

: , , .

21.01.15.

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:

– 74, – 70, – 6,2, ()- 11,4, ()-2,7, – 250, – 131, — 3,59,

– 47, – 24.

: ,

:

20.01.2015 .

. . . .

: .

2, 9

Cefotaximi 1.0

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2

Levolet 0.05- 1 ml

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Tab.Solfrani 30 mg

1 3

Paracetamoli 0.5 ,

Solutionis Drotaverini 2%-2 ml

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1. : . , ( ), ( ).

2. : , . , .

3. : – century, , . , 1 4 , 3 , 5 – 4 .

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4. – 30 , .

5. 12-14 , .

:

1. .. : . 3:

2. .., .., .

3. . ..

4. . . 2007.

5. . . . .. , .. .

6. , .. .

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          , , ..
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          Читайте также:  Бактериальная пневмония лечение у взрослых

          Источник

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          :

          : 319

          III

          : 25.03 02.04.2003 .

          :

          :

          1. …:

          2. : 59

          3. :

          4. :

          5. : 19.03.2003 .

          : .
          II.
          .

          Pneumonia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.

          STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

          :

          ;

          ;

          , ;

          :

          ;

          ;

          , ;

          ;

          ;

          ,

          .

          ANAMNESIS MORBI

          17.03.2003 ., , , , . . . . . 19.03.2003 – 12 ( 180/100 130/80, 36,6).

          ANAMNESIS VITAE

          1.07.1943 . . . , . , . 7- . . 1962 . 1963 . . 1963 . , . . , 20- . , , , . .

          , .

          : II-9; I-1 ( , ); I-2 ( , ); II-1,2,3,4,5 (); II-6,7,8 (); II-10 (); III-2 (); III-3 (); IV-1,2 ().

          , .

          , 2- . 3-4 , , .

          , , , . , , , . 2002 .

          2000 ., , .

          . . 1966 . 2000 . .

          – III
          ( 3- ).

          1 1 .

          .

          – ( 1985 .). 200/110 . . .

          0,25 3 .

          , . , . .

          .

          . .

          . III
          ( ).

          STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

          . . . , . . , , , . . . – , 4 . , , . , – , .

          -, , . . , , -, , . . . . , , , , .

          , , .

          , . , , , . , , . 170 , 75 .

          , , , . . 23 . , , . . . . . .

          , . 9 :

          1 l. medioclavicularis;

          2 ;

          3 ;

          4 l. axillaris media;

          5 l. axillaris media;

          6 ;

          7 ;

          8 ;

          9

          , .

          :

          9 (. ) .

          .

          :
          l. parasternalis 5
          l. medioclavicularis 6
          l. axillaris anterior 7
          l. axillaris media 8
          l. axillaris posterior 9
          l. scapuiaris 10
          l. paravertebralis 11-

          :
          l. parasternalis ———-
          l. medioclavicularis ———-
          l. axillaris anterior 7
          l. axillaris media 9
          l. axillaris posterior 9
          l. scapuiaris 10
          l. paravertebralis 11-

          :
          3 .
          : 6 , 6 .

          :
          3
          3

          :
          3
          3

          (9 . ) , . .

          , , , , , , .

          , 72 , , . , , , , , , , , . .

          5- , 2 2 , , .

          :

          4- 1,0

          3- 0,5

          3- l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

          5- 0,5

          4-

          3- 0,5

          :

          4-

          4- , 1,5

          1 5-

          1- 2- ( 5 ).

          :

          : * (I ) – 5- ;

          * 2- (II );

          * 2- (II );

          * 4- (I ).

          : * 3- (II );

          * 4- (I );

          * (I ).

          , . – .

          . . . , , , , .

          , , , .

          :
          , . – .

          :
          , 1,5 , , , . , , 2 , , , . – . .

          , , , , , . . . , – . . .

          : 9 , 8 , 7 . 9 .

          . . . . , .

          , , . . .

          anamnesis morbi
          , ( 2- ).

          anamnesis vitae : III ; : III , II; 19.03.2003 .

          .

          ( , ) , .

          :

          1. ;

          2. ( );

          3. , , , ;

          4. 100 2 , II
          (-II).

          , -II
          . :

          ; II ., .

          – III
          .; : III
          ., II; 19.03.2003 .

          :

          1. . : , , .

          2. . , , ( ).

          3. . .

          :

          1. 3- . , .

          2. . .

          3. .

          :

          1. :
          4,510^12/
          Hb 130 /
          . 0,87
          6,610^9/

          0
          4
          55
          32
          9
          C 17 /

          2.
          . 70 /
          0,14 /
          0,29 /
          13,2 /

          2,4 /

          10,8 /
          5,8 /
          4,15 /

          65,7 /

          5,17 /

          β 55 /

          205 /

          ѻ 0

          3.
          :
          :
          :
          . 1,025
          : 1-2
          : 2-3

          .

          .

          :

          1. :
          : .

          2.

          : , 60 ./., , , ,

          PQ 0,15

          P 0,1

          QRS 0,06

          Q-T 0,34

          ST

          , ( , , ), ( , ), – : , =17/ ( ); – , . , . – , , .

          anamnesis
          vitae ( , ), : III
          ., : III
          ., II; 19.03.2003 .

          : . II . .

          : . II . .

          : III
          ., : III
          ., II; 19.03.2003 .

          .

          1. 10.

          2. . .
          Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
          D.T.D.N. 20 in
          amp.
          S. 5 –
          , 4 .
          #
          Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
          D.T.D.N. 15 in amp.
          S. 2 3 .

          3. . , , , , .

          Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
          D.T.D.N. 2
          S. 400 , , .
          #
          Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
          D.T.D.N. 5 in amp.
          S. 10 1 -, .
          #
          Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
          D.T.D.N. 5 in amp.
          S. , 10 1 ,
          .
          #
          Rp.: Sol. “Lasix” (20mg)
          D.T.D.N. 3 in amp.
          S. 20 1 , .

          #

          4. . .

          5. . .
          .. : , , , , . : . : , .

          #
          Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
          D.T.D.N. 2 in amp.
          S. , 10 , –
          200 .

          #

          6. ( , , , ), , (, , , ).
          .. : , . : , , , . : , .

          #
          Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
          D.T.D.N. 40
          S. 2 3 .

          #

          7. , , : , , , , , , , , , -, , , , .

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          14.10.02

          36,8

          36,6

          , . , , , . 68 /. 150/80 … , , . . . . . , . . . . . , , , . – . , . . , , . . 76 /., . 130/80.

          2

          10

          S. Ampicillini
          1,0 / 4/

          Tab. Aspirini
          0,5 1 /

          Tab. Phenosipami
          0,01 1 1

          Tab. Furosemidi
          0,04 1

          15.10.02

          36,4

          36,6

          , , . , , , . 73 /., . 140/75.

          2

          10

          16.10.02

          36,8

          36,7

          , . . 72 /., . 135/80 … , , . . .

          2

          10

          17.10.02

          36,6

          36,7

          . +. . . 68 /., . 130/80 … . .

          2

          10

          + S. Diclophenaci
          3,0 /

          18.10.02

          36,8

          36,6

          , . +. . . 70 /., . 135/80 …

          2

          10

          + S. Diclophenaci
          3,0 /

          19.10.02

          36,9

          36,8

          , . +. . . 70 /., . 135/80 …

          2

          10

          + S. Diclophenaci
          3,0 /

          20.10.02

          36,7

          36,7

          . . . . 82 /., . 130/80 …

          2

          10

          + S. Diclophenaci
          3,0 /

          21.10.02

          36,7

          36,6

          . . 64 /., . 150/80 … , ; . . . , , .

          2

          10

          + S. Diclophenaci
          3,0

          /

          .

          22.10.02

          36,5

          36,7

          . . . . 72 /., , . 130/80 …

          1930 .

          2

          10

          23.10.02

          36,8

          36,7

          1959 .

          . , , .

          , , , . 70 /., , . 130/80 … , , . . , . . . . . , , . – . , . . .

          1

          15

          Tab. Bromgexini
          0,08 2 3 /

          Tab. Ranithidini
          0,3 1

          24.10.02

          36,6

          36,7

          . , , . 74 /., , . 130/80 … . . .

          1

          15

          Tab. Bromgexini
          0,08 2 3 /

          Tab. Ranithidini
          0,3 1

          25.10.02

          36,7

          36,8

          . 68 /., , . 130/80 … . . , , . .

          1

          15

          Tab. Bromgexini
          0,08 2 3 /

          Tab. Ranithidini
          0,3 1

          [31,3 ]  

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          Status praesens objectivus.

          – . . . , .

          , , , . .

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          .

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          linea sternalis linea parasternalis sinistra 2- .

          5- 1.5 . linea medioclavicularis sinistra; 4- 1.5 . linea medioclavicularis; 3- 2 . parasternalis sinistra.

          .

          4- 1 . .

          3- , linea sternalis parasternalis.

          0.5 . .

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          , . .

          .

          .

          l. parasternslis 6-——
          l. medioclavicularis 6-——
          l. axillaris anterior77
          l. axillaris media8 9-
          l. axillaris posterior9 9-
          l. sapularis1010
          l. paravertebralis 11

          : 5 . , 6 . 6 . linea axilaris media 4 . . . : , . .

          .

          , , . , . : , , , , . .

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          3 . .

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          . . linea axillaris media 9 , linea axillaris media 11 .

          .

          . . . , .

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          2.

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          5. t 3

          6. , .

          7.

          .

          09.02.98

          Hb 96 /

          12.7*10 9
          /

          Er 3.0*10 12
          /

          10.02.98

          Hb 110 /

          8.8*10 9
          /

          Er 3.26*10 12
          /

          1,03

          . 8

          . 65

          18

          7

          1

          1

          38 /

          ++

          ++

          (2)

          12.02.98

          Hb 110 /

          9.9*10 9
          /

          Er 3.26*10 12
          /

          1,03

          . 7

          . 67

          1

          16

          9

          1

          1

          38 /

          19.02.98

          Hb 110 /

          6.1*10 9
          /

          . 7

          . 71

          10

          10

          2

          15 /

          10.02.98

          .

          .

          1,009

          0,033 /

          510 /

          0 1 /

          1 4 /

          12.02.98

          .

          09.02.98

          QRS 0,08; RR 0,39; QT 0,23; 180 /;

          . . . .

          09.02.98

          . . , , .

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          09.02.98 , S1
          S2
          , .

          , , . .

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          19.02.98

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          09.02.98 , S1
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          , .

          , , . .

          : 10.02.98

          Hb 110 /

          8.8*10 9
          /

          Er 3.26*10 12
          /

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          ++

          ++

          (2)

          09.02.98

          . . , , .

          ? TBC?

          :

          19.02.98

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          . .

          . .

          :

          .

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          .

          , , .

          .

          R.p.: Sol. Glucosi 5% – 400 ml.

          D.t.d. N. 5

          Signa: .

          #

          R.p.: Gemodesi 400 ml.

          D.t.d. N. 2

          Signa: 300 ml. 1 .

          #

          R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% – 1 ml.

          D.t.d. N. 20 in ampullis

          Signa: 2ml. 3 .

          #

          R.p.: Erythromycini 0,1 (1000000)

          D.t.d. N. 20

          Signa: 5 ml. ,

          3 .

          .

          .. .

          , – , , .

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          :

          10.02.98

          Hb 110 /

          8.8*10 9
          /

          Er 3.26*10 12
          /

          38 /

          ++

          ++

          (2)

          09.02.98

          . . , , .

          ? TBC?

          :

          19.02.98

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          . .

          . .

          :

          .

          :

          5% – 400 , .

          400 , 300 1 .

          4% – 1 , 3

          0,1 4

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          :

          – IV 2 ;

          – III parasternalis sinistra 1 . ;

          – V 1 – .

          :

          – IV ;

          – III 1 . ;

          – V – .

          :

          :

          IV – 2 ;

          III – 1,5 ;

          II – 2 ;

          :

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          :

          l.parasternalis V –

          l.medioclavicularis VI –

          l.axillaris anterior VII VII

          l.axillaris media VIII IX

          l.axillaris posterior IX IX

          l. scapularis X X

          l.paravertebralis XI

          : , .

          :

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          3,5-5,5

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          110-160

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          37,0-54,0

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          5,0 – 21,0

          2,7 /

          0,0 – 3,4

          69 /

          58 – 104

          5,0 /

          4,1 – 5,9

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          S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

          ( )

          S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

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          S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae

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          Rp.: Amoxiclavi 1,2

          D.t.d.n.: 10

          S.: 20 . , 3 3 .

          :

          R.p.: Tabl. Amoxiclavi 3,75

          D.S.: 3 4 .

          – , .

          – , .

          R.p.: Sol. Ambroxoli 0,015

          D.S.: 2 7 .

          – :

          R.p.: Sol. Rheopolygukin 1000 ml

          D.T.D.N: 1

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                  54

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                  l. parasternalis 5 /-

                  l. medioclavicularis 6 /-

                  l. axilaris anterior 7 /7 /

                  l. axilaris media 8 /8 /

                  l. axilaris posterior 9 / 9 /

                  l. scapularis 10 / 10 /

                  l. paravertebralis 11

                  .
                  l. medioclavicularis 4-
                  l. axilaris 55
                  l. scapularis 4 4
                  4. 3,5.
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                  4

                  10

                  65

                  19

                  7

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                  22.09.09:

                  : 240

                  : 1020 /

                  :

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                  22.09.09:

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                  69,6/

                  48,1%

                  21,5%

                  32

                  10,0%

                  3750/

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                  Rg- 21.09.09:

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                  .

                  .

                  22.09.09

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                  : , , . 110/60 . . . , , , 78 . : , . / . . . , ( / ). / , – . = 20 . , , , . , , .

                  :

                  :

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                  :

                  250 * 3 .

                  1 . * 3 .

                  23.09.09

                  . , t=37,0 . , .

                  : , , . 115/65 . . . , , , 74 . : , . : / , , , ( / ) , – . = 18 . , , , . , , .

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                  : 15

                  :

                  250 * 3 .

                  1 . * 3 .

                  24.09.09

                  . , t=36,8 . .

                  : , , . 110/60 . . . , , , 76 . : , . : , , . = 18 . , , , . , , .

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                  250 * 3 .

                  1 . * 3 .

                  25.09.09

                  . , t=36,8 . .

                  : , , . 110/60 . . . , , , 76 . : , . : , , . = 18 . , , , . , , .

                  :

                  :

                  : 15

                  :

                  250 * 3 .

                  1 . * 3 .

                  , 1995 – 21.09.09 27.09.03 : , . : .

                  : , , 38,3, , , , , .

                  :

                  1. 22.09.09:

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                  2. 22.09.09:

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                  : 1020 /

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                  3. 22.09.09:

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                  69,6/

                  48,1%

                  21,5%

                  32

                  10,0%

                  3750/

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                  4. Rg- 21.09.09:

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                  :

                  1. .. -2007.

                  2. .. 2009 .

                  3. .. 2006.

                  4. .. 1987.

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                  • . , . , , , , , . . . .

                    [38,1 K], 17.03.2009

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                    [33,5 K], 15.05.2014

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                    [37,8 K], 11.03.2009

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                    [151,2 K], 23.05.2015

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                    [36,5 K], 17.05.2015

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                    [41,1 K], 17.12.2012

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                          Источник

                          Читайте также:  Пневмоцистная пневмония на фоне вич