История болезни больного с пневмонией

Работа из раздела: «Медицина»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 57 лет
Место работы: завод ‘Аврора’
Профессия: электромонтер
Место жительства:
Дата поступления: 2 сентября 1996 года

ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-
рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.
После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 17 июля 1939 года в селе на Украине вторым ребенком в
семье. В школу пошел с 7 лет. Интеллектуально и физически не отставал
от своих сверстников. Учеба даввлась легко, окончил 10 классов. В пе-
риод с 1958 года по 1961 год проходил службу в рядах Советской Армии.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе ‘Аврора’ электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.
Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.
Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-
лей, психических заболеваний – отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,
мать – в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного
имеющемуся у больного, нет.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи – отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания –
отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до
поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.
Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996
года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост – 175 см, вес – 75
кг, конституциональный тип – нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа – мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной
тупости:
+——————————————————————–+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +——————————+————————–¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+——————————————————————–+
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их
сохранено.
Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
+———————————————————————-+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+————————-+———————–+——————–¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ – ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ – ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+———————————————————————-+
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная
подвижность легочного края – 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью
грудной клетки – ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 9
см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных
объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в
нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.
На основании того, что у больного имеется одышка (26 движений в
минуту), но тахикардия не выражена (76 ударов в минуту), отсутствие
цианоза, отеков можно предположить, что у больного развилось осложне-
ние основного заболевания – дыхательная недостаточность I степени.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.
Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)
3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-
тибиотикам)
5. ЭКГ
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
7. Кровь на RW и форму 50
8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Гемоглобин – 109 г/л
Лейкоциты – 9,0 х 10 /л
палочкоядерные – 9%
сегментоядерные – 64%
эозинофилы – 1%
лимфоциты – 20%
моноциты – 5%
СОЭ – 48 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Сахар – 5,0 ммоль/литр
АЛТ – 0,46 ммоль/литр
АСТ – 0,6 ммоль/литр
Мочевина – 3,0 ммоль/литр
Билирубин общий – 7,0 мкмоль/литр
3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1018
Реакция – кислая
Белок: 0
Лейкоциты: 0 – 1 – 2 в поле зрения
Эритроциты: 0 – 0 – 1 в поле зрения
4. Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все поле зрения
Эритроциты: 0 – 0 – 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных
объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.
На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жид-
кости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилось
осложнение основного заболевания – парапневмонический левосторонний
эксудативный плеврит.
Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания – дыхательная недостаточность I степени.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких;
Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ
I. Общее лечение данного заболевания.
1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.
2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.
3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов.
а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору.
б) желательно большие дозы