Истории болезни по лор отит

Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет»
Росздрава
Кафедра оториноларингологии
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В.Мареев Преподаватель: асс. Е.С. Краснова
Учебная история болезни
 

Пациент Клочков Алексей Владимирович

Основной диагноз: Правосторонний наружный диффузный отит

Сопутствующее заболевание : Невропатия лицеваго нерва справа.

Куратор: студентка 12 группы, 4 курса,

педиатрического факультета

Гришина Татьяна Владимировна

Время курации: 10.11 2014 – 15.11.2014

Саратов 2014.

ФИО Клочков Алексей Владимирович

Возраст 32 года (12.09.1982)

Образование высшее

Место работы, должность ООО Геоникс,инженер работающий

Дата поступления – 7.11.2014. время 10.30

Клинический диагноз (основной) – Правосторонний наружный диффузный отит

Осложнений нет

Сопутствующие заболевания невропатия лицевого нерва справа

Дата осмотра:10/11/2014г.

ЖАЛОБЫ.

На сильную боль в правом ухе,умеренное истечение из левого ушного прохода желтой жидкости,снижение слуха. Повышение температуры до 37,3 .

На перекошенное лицо,незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки,не может сомкнуть правый глаз.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Больным себя считает с 3.11.2014 года,когда после сна обнаружил неподвижность правой стороны лица,обратившись за медицинской помощью был госпитализирован в Городскую больницу № 6, где был поставлен диагноз невропатия лицевого нерва и назначено лечение. 6.11.2014 появились жалобы на боль в правом ухе, повышение температуры тела до субфебрильных цифр,периодические шумы,после осмотра был направлен в ЛОР клинику,где проходит лечение в настоящее время.

ЖИЗНЕННЫЙ АНАМНЕЗ (ANAMNESIS VITAE)

      Родилась в 1982 году в Саратовской области Воскресенский район, рос и развивалась нормально,соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы,затем университет. В течение нескольких лет работает в ООО Геоникс инженером. Женат, имеет одну дочь, обеспечен отдельной квартирой, живет с женой и ребенком. Материальное положение удовлетворительное. Питается регулярно, достаточно, образ жизни динамичный.

Перенесённые заболевания. ОРЗ болеет редко.

Хирургические вмешательства – нет

Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. 

Аллергологический анамнез.Аллергические реакции отрицает

Эпидемиологический анамнез.Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт с инфекционными больными отрицает. В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр. Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический. Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное(правая сторона обездвижена), глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён. Ногтевые пластинки без деформации. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 170см

Масса тела: 68кг

Температура тела:36,8 С

Нервная система.Сознание ясное. Характер спокойный, устойчивый. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается ослабление слуха. Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов-невропатия лицевого нерва, мимическая мускулатура асимметрична(неподвижность с правой стороны), оскала зубов нет, язык располагается по середине.

Состояние психики. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Интеллект соответствует возрасту.

Опорно-двигательный аппарат.Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены.

Сердечно-сосудистая система.Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 65 уд/мин. При аускультации: тоны сердца не приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. АД 120 /80

Дыхательная система. ЧДД 18. Одышки нет. Дыхание осуществляется через нос, смешанный тип дыхания. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система. При осмотре слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. Размеры печени по Курлову 9-10-11. Перкуторные размеры селезенки: поперечник – 4 см. Длинник – 6 см.

Мочевыделительная система.Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.Телосложение правильное, части тела пропорциональные. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы – отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

СОСТОЯНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ (STATUS LOCALIS)

1) Полость рта.Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками.

2) Ротоглотка.Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены, мягкой консистенции, без рубцовых изменений. Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

3) Нос и придаточные пазухи.Нос обычной формы. При пальпации безболезненный. При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный; отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

4) Носоглотка.При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется. Отделяемого из носоглотки не определяется.

5) Гортань и гортаноглотка.Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета. Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой. Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

6) Уши.Ушная раковина и козелок при пальпации болезненны справа. Заушная складка хорошо контурируется. Отоскопия: Правый ушной проход гиперемирован, значительно сужен за счет инфильтрации, барабанная перепонка слегка гиперемирована. Из ушного прохода истекает желтая жидкость.

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Предварительный диагноз – Основное заболевание: Правосторонний наружный диффузный отит. Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб: На сильную боль в правом ухе,умеренное истечение из левого ушного прохода желтой жидкости,снижение слуха.

План обследования больного:

1) общий анализ крови

2) общий анализ мочи

3) биохимический анализ крови

4) Тест Вебера и Ринне

Данные дополнительных и лабораторных исследований.

1) Клинический анализ крови от 10.11.20014

Hb – 158 г/л

Лейкоциты – 6,3*10^9

Нейтрофилы:

      П/ядерные – 1%

     С/ядерные – 71%

Эозинофилы – 3%

Лимфоциты – 25%

Моноциты – 5%

СОЭ – 11 мм/ч

2) Анализ мочи от 10.11.20014

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1,025

белок отсутствует

сахар отсутствует

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие – нет в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

3) Биохимический анализ крови от 10.11.20014:

1) Общий белок – 81 г/л

2) Глюкоза – 5.7 ммоль/л

3) АЛТ – 80 Ед./л

4) АСТ – 38 Ед./л

5) ЩФ – 207 Ед./л

6) Холестерин – 4.9 мкмоль/л

7) Билирубин общий – 13 мкмоль/л

8) С-реактивный белок – нет

9) Альбумин – 43 г/л

10) Глобулин % – 46.9%

11) Альбумин % – 53.1%

12) Альбумин/ Глобулин – 1,1

4)Тест Вебера.Звук латерализуется в сторону лучше слышащего уха (в сторону левого уха). Тест Ринне. Воздушное проведение успешнее костного проведения (снижены и воздушная, и костная проводимости, но разница между ними остаётся неизменной). Малый костно-воздушный разрыв

Дифференциальный диагноз

Учитывая сходство клинической картины наружного отита с клиникой среднего отита необходимо провести дифференциальный диагноз этих заболеваний.

Оба заболевания начинаются с развития местных симптомов – боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки. Сходен и второй период заболевания, характеризующийся гноетечением из ушного прохода. При среднем отите в результате отоскопии можно обнаружить прободение барабанной перепонки, возникшее в результате увеличения количества экссудата в барабанной полости, увеличения его давления на барабанную перепонку. Если последняя целая, то гноетечения нет и она имеет характерный вид – выпуклая под давлением экссудата. В то время как при наружном отите оторея наблюдается при целой барабанной перепонке, т.к. источник инфекции локализуется в ушном проходе, что наблюдается у больной. Средний отит характеризуют общие симптомы: увеличение температуры до 38 – 39 градусов, но пациент у себя этого не отмечает, что позволяет склонится в пользу диагноза наружного отита. О последнем можно думать так же из-за того, что после начала отореи боли в ухе не исчезли, тогда как при среднем отите после прорыва барабанной перепонки боли исчезают вовсе.

Ввиду сходства наружного отита с хроническим гнойным мезотимпанитом: понижение слуха, возникновение гноетечения, после перенесенной инфекции (ангины) в анамнезе – все это требует тщательной дифференциальной диагностики.

Во-первых, следует обратить внимание на то, что у больного в анамнезе ни когда не было заболеваний уха.

Во-вторых, при отоскопии должен обнаружится дефект барабанной перепонки из которого выделяется гнойное содержимое среднего уха. У больного барабанная перепонка без дефектов, слегка гиперемирована вследствие воспалительного процесса в наружном слуховом проходе, который сужен из-за инфильтрации. Это подтверждает диагноз наружный отит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание: Правосторонний наружный диффузный отит. Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб: На сильную боль в правом ухе,умеренное истечение из левого ушного прохода желтой жидкости, периодические шумы,снижение слуха

2) данных объективного исследования: тесты Вебера и Ринне, данные слухового паспорта.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Острый диффузный наружный отит возникает в слуховом проходе в виде воспаления кожи и подкожной клетчатки разлитого характера.

Этиология, патогенез