Иссечения некротических тканей пролежни это
В нашей стране статистика по возникновению пролежней у больных с ограниченной подвижностью неутешительна, у спинальных больных вероятность появления поражений составляет 80%. Пролежни – это не только проблема пациента и его родственников. Такое осложнение основного заболевания приводит к более длительному нахождению больного в условиях стационара, дополнительным потребностям в лекарственных средствах и перевязочных материалах, специальном оснащении клиники и палаты, а это весьма дорогостоящее мероприятие.
Поэтому лечению пролежней посвящено множество исследований и разработано большое количество схем лечения и методик. Однако, ключевую роль в терапии занимает лечение пролежней хирургическим путем, и оно является единственным методом, и спасением, когда пролежень осложняется гнойными полостями и поражением костной ткани. При какой стадии пролежней показано хирургическое лечение, какие показания и методики существуют в этой обширной области, все наиболее полные данные собраны здесь.
Показания к хирургическому вмешательству
Можно выделить ряд показаний, при которых общая хирургия пролежней помогает улучшить трофику, восстановить потерянные ткани и эпидермис, когда:
- пролежневое поражение кожи распространилось на большую площадь от 100 до 250 кв. см.;
- есть длительно незаживающие раны из-за большого количества некротической ткани по краям;
- возникают рубцы в области пролежневых образований с замедленным ростом фиброзных тканей;
- пролежневый процесс находится на 3 или 4 стадии развития.
Важно! Консервативное лечение бесполезно и даже опасно, так как откладывание хирургии пролежней на длительное время, при вышеуказанных показаниях в конечном итоге может послужить причиной смерти больного.
Лечению пролежней хирургическим путем всегда должна предшествовать комплексная подготовка пролежней и самого пациента. Такая подготовка должна включать в себя ряд мероприятий, которые описаны в таблице.
Мероприятие | Описание |
Антибактериальная терапия | Пациенту предварительно должна быть назначена адекватная терапия, с применением антибиотиков широкого спектра действия, как в виде мазей (Левомеколь, Левосин, Аргосульфан), так и в виде внутримышечных и внутривенных инфузий (Цефалоспорины, Амоксициллин). |
Восстановление баланса | У больных в тяжелом состоянии зачастую нарушается водно-электролитный и белковый баланс в организме, что может привести к осложнениям в течение операции (различные кровотечения) и в пост операционный период (плохо заживаемые швы), поэтому восстановление баланса обязательно и жизненно необходимо. |
Детоксикация организма | При обширных поражениях не только кожного покрова, но и тканей, и костей у больного развивается заражение эндогенными токсинами. Операция на пролежни в таком состоянии может привести к токсическому шоку, поэтому вначале детокс меры, потом оперативное вмешательство. |
Санация пролежня | Рана очищается от некротических тканей, с помощью наложения повязок с ферментированными препаратами, применяется магнитная электростимуляция и лазерная терапия. |
Основные методы оперативных вмешательств
Хирургическое лечение пролежней производится с использованием нескольких методик, в зависимости от состояния больного и раны:
- Свободная кожная пластика.
- Иссечение пролежня с дальнейшим ушиванием раны «край в край».
- Пластика, с применением кожно-подкожных лоскутов.
- Использование в хирургическом лечении пролежней полнослойных лоскутов.
Остановимся на каждой методике более подробно.
Свободная кожная пластика
Когда рана покрыта грануляциями, края ровные, нет «карманов» с гнойным содержимым, используется метод свободной пересадки кожи расщепленным лоскутом.
Нужно отметить, что ранее применялся метод Рейвердина и Яновича-Чайнского, его суть заключается в пересадке мелких лоскутов кожи, но при этом заживление происходило путем рубцевания, что приводит к повторным пролежневым образованиям в опорных местах (крестцовой, седалищной, пяточной и область тазобедренного сустава). Поэтому в дальнейшем распространение получил метод Тирша – забор лоскутов кожи производится бритвой, ширина лоскута 2-3 см., длина – 10 см.
В настоящее время используется хирургия пролежней расщепленным кожным лоскутом, которая была открыта в 1929 году.
Такая методика позволяет закрывать обширные раневые поверхности. Для забора кожи применялись специальные ножи, затем технология усовершенствовалась, теперь существуют механические и электрические дерматомы. Они позволяют производить забор широких лоскутов кожи. Отделенные кожные лоскуты накладываются на раневую поверхность, предварительно на лоскутах делаются надсечки, для оттока скапливающейся лимфы и крови в пролежне после операции. По краям накладывают швы, затем повязки с антисептическими препаратами.
Применение такого метода оправдано для пластики областей, которые испытывают наибольшее давление крупных костей. Проведение такой операции на пролежнях позволяет в большинстве случаев добиться хорошего результата.
Иссечение и ушивание раны «край в край»
Данная методика очень проста, но имеет ограничение – площадь пролежня не должна превышать 100 кв. см. Пролежень очищается от некротических образований единым блоком до здоровых тканей, затем края раны и близлежащие ткани зашиваются наглухо «край в край», для оттока оставляется дренажное отверстие. Затем для заживления накладывают давящую повязку.
Клинические исследования данной методики показали высокую эффективность в одних случаях и полную несостоятельность в других. Поэтому такое хирургическое лечение пролежней можно отнести к методике выбора, решение принимает лечащий хирург.
Кожно-подкожные лоскуты
Пластика с применением кожно-подкожных лоскутов должна учитывать несколько важных моментов:
- пролежень обязательно нужно удалять единым блоком совместно с тканями, которые подверглись рубцовым изменениям до здоровых участков;
- маркером намечается контур разреза для последующего забора лоскута, при этом необходимо, чтобы лоскут был достаточным по площади относительно дефекта, который необходимо закрыть;
- для закрытия раны без натяжения производится забор нескольких видов лоскутов, все зависит от состояния раневой поверхности, различают однодольные, двудольные и встречные;
- Рана закрывается лоскутом, края зашиваются, оставляется дренаж;
После исследований такого оперативного вмешательства можно сделать следующие выводы: такая методика может применяться, но ограниченно, так как пролежни после такой операции возникают повторно, в более 50% случаев.
Полнослойные лоскуты
Хирургическое лечение пролежней с помощью применения полнослойных лоскутов – это наиболее перспективное направление в терапии данного специфического заболевания. Успешное использование полнослойных лоскутов основано на четком представлении характера кровоснабжения в различных частях тела и тканей.
Варианты лоскутной пластики для сккрытия дефектов, возможных после операции удаления пролежней крестца,
- а) S-образная пластика по Oibson и Freeman
- б) ротационная пластика лоскутом на ножке по Oriffifh,
- в) большой смещаемый лоскут по Blaskovics и Oerrie,
- г) смещаемые лоскуты по Blochsma, Kostrubala ii Oreeley.
Пластика лоскутом для закрытия дефекта от пролежня по Zimany и Osborne
Варианты лоскутной пластики после иссечения пролежней (область большого вертела бедра),
- а) Z-об-разная пластика по Conway,
- б) ротационная пластика лоскутом по Co/way,
- в) смещаемый лоскут по Griffith,
- г) мостовидная лоскутная пластика.
Знания анатомии периферических и центральных сосудов, а также капилляров, помогают хирургам правильно выделить донорский лоскут, вшить его и затем проводить лечение в период после проведения операции на пролежне.
В данной методике для пластики обширных раневых поверхностей применяют кожно-фасциальные и кожно-фасциально мышечные лоскуты, которые выделяют из ягодичной области. Ткани здесь наиболее массивны и мобильны, что позволяет выкраивать большие лоскуты.
Показания к применению такой методики это:
- раны большого размера более 200 кв. см.;
- пролежневые поражения в стадии трофических язв или в стадии некроза без воспалений;
- наличие грубых рубцов вокруг пролежня;
- поражение костных структур;
- наличие свищей и карманов.
Результаты применения такой методики – это хорошая репарация тканей в большинстве случаев, около 95%. Хирургическое лечение пролежней полнослойными лоскутами в длительной перспективе дает отсутствие рецидивов (пролежни после операции). Лоскуты, в составе которых есть все слои тканей обеспечивают хорошее васкуляризованное покрытие, что дает надежный и стабильный эффект. Если под лоскутом накапливается жидкость, то купировать такой процесс необходимо при помощи дренирования микро катетером, с постоянным удалением содержимого.
Важно! Применение того или иного метода – это процесс выбора лечащего хирурга, который основан на исследовании глубины и площади пролежня, а также состояния пациента с ограниченной мобильностью.
Можно сделать вывод, что хирургическое вмешательство в процесс лечения тяжелых, лежачих больных на последних стадиях пролежневого процесса, особенно когда производится хирургическое лечение спинальных пролежней, позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни.
Режим больного после оперативного вмешательства
Операция на пролежни – это сложная хирургия, затрагивающая обширные области тканей и кожных покровов, поэтому в реабилитационный период больной и младший медицинский персонал должны следовать нескольким рекомендациям.
Важные моменты, которые следует учитывать, в этот период это: пол (женщины восстанавливаются быстрее), возраст, наличие вредных привычек, физическое состояние до оперативного вмешательства, наличие в анамнезе рецидивов пролежневого процесса (пролежни после операции), особенно если больной иммобилен долгое время.
Существуют специфические и общие рекомендации в период после хирургического вмешательства, они представлены в формате таблицы.
Рекомендация | Описание |
Поддержка лекарственными препаратами | Больному назначаются обезболивающие препараты, лекарственные средства, способствующие ускоренному образованию новых клеток (Актовегин, Мумие, витаминно-минеральные комплексы). Применение антибиотиков широкого спектра действия позволяет не допустить инфекционной инвазии. Еще возможно применение ботулинического токсина при спазмирующих состояниях.Нужно следить чтобы все препараты сочетались между собой и не вызывали неприятных последствий в виде аллергии или реакции желудочно-кишечного тракта. В таком состоянии это приведет больного к значительному увеличению периода восстановления и возможным рецидивам пролежневого процесса. |
Грамотный уход | Лежачему больному в этот период необходимо повышенное внимание и строжайшее соблюдение гигиенических процедур, применяются специальные средства, обеспечивающих недопущения давление на прооперированные ткани. Противопролежневый матрас, круг, специальные функциональные кровати, все эти средства позволяют ускорить выздоровление и восстановление пациента.Если пациенту поставлен дренаж нужно следить, чтобы содержимое постоянно отделялось и не допускать застойных процессов. |
Диетотерапия | Позволяет составить правильный рацион питания с увеличенным содержанием аминокислот и белка для восстановления кожи и мягких тканей. Если производилась резекция костей, то необходим дополнительный прием препаратов содержащих кальций, так как из пищи он усваивается в концентрациях недостаточных для восстановления. |
Физиотерапия | Тепло, вода, электрический ток, лазер – эти методики мягко уменьшают воспалительный процесс, снимают болевой синдром частично или полностью, улучшают динамику заживления ран без образования рубцов. |
Эрготерапия | Позволяет обрести утраченные навыки, пациентам частично ограниченным в движениях. Эрготерапевт производит оценку окружающей среды и помогает максимально улучшить двигательные функции больного и устроить дом или палату с учетом особенностей состояния больного. |
Применение и соблюдение данных рекомендаций только в комплексе даст долгосрочный и ожидаемый результат после проведенной хирургической операции, и повторного оперативного вмешательства не потребуется, что важно для пациента, и для его родных.
Видео
131
Источник
Пролежни возникают там, где на мягкие ткани в течение продолжительного времени оказывается непрерывное давление. При этом мелкие кровеносные сосуды перекрываются, наблюдается ишемия кожного участка. Затем возникают очаги омертвения (некроза). Некротические изменения захватывают все слои кожи, подкожно-жировую клетчатку, мышечную и даже костную ткань.
Причины появления глубоких пролежней
К образованию некроза склонны пожилые и ослабленные пациенты, люди с ограниченной подвижностью, лежачие больные. Существует ряд факторов, способствующих некротизации тканей:
- Продолжительное (более двух часов) давление на определенный участок тела.
- Сдвиг подлежащих тканей по отношению к коже – при этом повреждаются мелкие капилляры и возникают застойные явления.
- Трение кожных покровов – микроповреждения кожи приводят к нарушениям местного кровоснабжения вследствие отека и являются входными воротами для проникновения инфекции.
К группе риска относятся:
- Лежачие и сидячие больные;
- Пациенты с сопутствующими эндокринными нарушениями;
- Люди с лишним весом или истощенные;
- Пациенты, страдающие неврологическими заболеваниями;
- Больные с недержанием кала и мочи;
- Люди, страдающие заболеваниями сосудистой системы (атеросклероз сосудов);
- Пациенты с повышенным потоотделением или люди с очень сухой кожей;
- Больные, за которыми не осуществляется качественный уход.
При наличии одного или нескольких факторов процесс отмирания тканей развивается быстро и на теле пациента образуются глубокие пролежни, лечение которых является сложным и продолжительным процессом.
Классификация по глубине поражения
По глубине поражения различают поверхностные и глубокие некрозы.
К поверхностным относят пролежни первой и второй стадии:
- I стадия характеризуется образованием на коже участка гиперемии, который не меняет цвет при надавливании, кожа без следов повреждения.
- II стадия сопровождается появлением на гиперемированном участке поверхностных эрозий, пузырей.
Если не принять срочных мер в процесс некротизации вовлекаются подлежащие ткани, и на теле больного возникают глубокие язвы. Это третья и четвертая стадии:
- III стадия характеризуется появлением раны в пределах подкожно-жирововй клетчатки, дно и края этой раны покрыты некротическим налетом.
- IV стадия – процесс распространяется на мышечную ткань и подлежащие костные выступы.
На этих стадиях возможно инфицирование раны, в этом случае наблюдается гнойное отделяемое, кожа вокруг будет гиперемирована и отечна.
Основные принципы лечения глубоких пролежней
Как и чем следует лечить некротические язвы, решает врач. Лучший эффект дает хирургическое лечение, когда рану очищают, с помощью скальпеля иссекают в пределах здоровых тканей и затем проводят соответствующую медикаментозную терапию до полного ее заживления.
Важно! Некрэктомия пролежня значительно сокращает сроки выздоровления, но такая операция не всегда возможна ввиду тяжелого состояния пациента. Тогда лечение проводится лекарственными препаратами.
Медикаментозная терапия
Глубокие пролежни с трудом поддаются лечению и сопровождаются ухудшением общего состояния. Медикаментозное лечение в этом случае проводится с целью:
- Очищения раны;
- Снятия воспаления;
- Стимулирования процессов эпителизации и регенерации тканей;
- Устранения общих симптомов воспаления (жар, боль, интоксикация).
В качестве противопролежневых средств применяют различные группы препаратов.
Антисептики
С помощью антисептических растворов глубокие пролежни очищаются от продуктов распада и гнойного экссудата, что позволяет эффективно использовать в дальнейшем местные средства (мази, гели, примочки). Применение антисептиков препятствует проникновению инфекции и является обязательным этапом обработки. Используют:
- Хлоргексидин;
- Перекись водорода;
- Диоксидин;
- Фурациллин.
Наружные противовоспалительные средства
К ним относят мази, гели, готовые салфетки и повязки, обладающие выраженным противовоспалительным действием. Использование противовоспалительных средств является обязательным при наличии глубоких инфицированных ран.
Это могут быть мази на основе антибиотиков:
- Левомеколь;
- Тетрациклиновая;
- Эритромицин.
Гормональные противовоспалительные мази:
- Синафлан;
- Синалар;
- Флуцинар.
К нестероидным противовоспалительным средствам относят:
- Линимент Вишневского;
- Цинковая мазь;
- Протеолитические ферменты (трипсин).
Отличный эффект дают гелевые и гидрогелевые салфетки, альгинатные повязки. Они препятствуют проникновению инфекции в рану и способствуют абсорбции гнойного отделяемого. Кроме того, эти средства удобны при лечении в домашних условиях и при наличии глубоких пролежней в труднодоступных местах. Применяют:
- Супрасорб;
- Гидросорб;
- Сорбалгон.
Лечение глубоких пролежней с применением лекарственных средств этой группы оправдано на первом этапе, когда необходимо устранить гноеродные бактерии и остановить воспалительные процессы.
Ранозаживляющие средства
При отсутствии воспалительных явлений рекомендованы средства, способствующие скорейшей эпителизации раны:
- Актовегин;
- Альгофин;
- Солкосерил;
- Метилурацил.
Такие мази наносят отдельно или под повязку и при отсутствии побочных действий применяют их до рубцевания раны. Они обладают выраженным иммуностимулирующим действием, ускоряют метаболические процессы в тканях, усиливают регенерацию.
Системные препараты
Наличие глубоких ран отрицательно сказывается на общем состоянии пациента. При их инфицировании возникает воспаление, которое сопровождается повышением температуры тела, интоксикацией, обезвоживанием и ослаблением организма. Поэтому по рекомендации врача применяют противовоспалительные, иммуностимулирующие, жаропонижающие средства – перорально или парентерально, в виде инъекций и капельниц.
Обязательным является коррекция питания больного, наличие в рационе достаточного количества белковой пищи, свежих фруктов и овощей. Важно соблюдать питьевой режим. Назначают прием витамино-минеральных комплексов.
Народные средства в терапии некрозов
Народная медицина успешно справляется с лечением глубоких пролежней. Она используется как отдельно, так и в комплексе с медикаментозными средствами.
Продукты пчеловодства
При глубоких воспаленных язвах используют мази и компрессы с медом, прополисом, воском. Эти средства способствуют отторжению некротических масс, обладают антисептическими, противовоспалительными и регенерирующими свойствами.
100 грамм пчелиного воска и 10 грамм сосновой живицы смешать с разогретым растительным маслом (1 столовая ложка) и животным жиром (2 столовые ложки). Полученную мазь накладывать на предварительно очищенную рану под повязку. Использовать до появления эпителизации.
Сода
Теплый компресс с раствором соды помогает быстро очистить рану от гноя и некротических масс и способствует ее заживлению. Для его приготовления на стакан кипятка берут чайную ложку соды, смачивают полученным раствором чистую тканевую салфетку и прикладывают ее к ране.
Лекарственные травы
Отличным противовоспалительным и ранозаживляющим действием обладает мазь из цветков календулы. Столовую ложку сухого вещества размешивают с вазелином (50 грамм), полученную смесь наносят на очищенную рану несколько раз в день.
Свежие листья алоэ снимают воспаление, вытягивают гной и способствуют заживлению язв. Для повязок листья предварительно измельчают и прикладывают к ране на несколько часов.
Народные средства чаще используют при лечении глубоких пролежней в домашних условиях.
Этапы лечения
Вне зависимости от того, чем проводится терапия глубоких пролежней, важно соблюдать основные этапы обработки.
1 этап – Очищение | Производиться при помощи перевязочного материала и антисептических растворов. Из раны удаляют некротический налет и гной, кожа вокруг некроза так же обрабатывается растворами антисептиков. |
2 этап – Подсушивание | Участок некроза и окружающие кожные покровы слегка подсушивают (не допуская пересыхания) при помощи стерильных марлевых тампонов. |
На очищенную и подсушенную поверхность наносят лекарственные средства в зависимости от выбранного лечения. |
Возможные осложнения
Тяжелым осложнением является нагноение глубокой язвы, что приводит к образованию воспаления по типу рожистого или к флегмонозному процессу. В этом случае состояние пациента резко ухудшается, процесс выздоровления затягивается.
Самым серьезным осложнением считают сепсис – общее заражение крови. Такое осложнение может закончиться гибелью пациента.
Глубокие раны вызывают арозивные кровотечения, если некроз распространяется на стенки кровеносных сосудов.
При вовлечении в процесс костной ткани возможно развитие остеомиелита подлежащей кости.
В некоторых случаях длительно незаживающие пролежни могут стать причиной рака кожи.
Профилактические меры
Глубокие пролежни вылечить сложно, процесс этот занимает длительное время. Поэтому необходимо предупредительно выполнять профилактические меры, которые помогут предотвратить заболевание:
- Использование противопролежневых средств (матрасы, подушки);
- Тщательная гигиена больного;
- Правильное питание и соблюдение питьевого режима;
- Смена положения тела каждые 2 часа;
- Профилактические массажи с использованием специальных средств, стимулирующих кровообращение;
- Своевременная смена белья, отсутствие на постели складок, крошек.
Соблюдение мер профилактики позволит избежать появления глубоких некрозов и повысит качество жизни лежачего больного.
Видео
080
Источник