Инфузионная терапия при пневмонии у ребенка

Внебольничная пневмония (один из видов пневмоний) развивается до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, или в первые 48 часов с часа госпитализации. Уровень смертности у людей молодого возраста колеблется от 1 до 3%, при тяжелых внебольничных пневмониях он поднимается до 15-30% среди лиц пожилого и старческого возраста.

Обследование
Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии
Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Симптомы внебольничной пневмонии

В типичных случаях пневмония начинается остро, у человека появляется сухой малопродуктивный кашель, температура тела повышается, больной замечает у себя одышку, боли при дыхании (плевральная боль), врачи отмечают крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы.

Обследование

Проводятся такие мероприятия:

Общий анализ крови;
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты;
Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении болезни): каждые сутки до нормализации показателей;
Культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
ПЦР – для респираторных вирусов и атипичных возбудителей;
При тяжелом течении внебольничной пневмонии у человека: исследование гемокультуры, предпочтительно до начала антибактериальной терапии;
Диагностика туберкулеза.

Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии

Чтобы перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, или обоснованно отказать в переводе, медики применяют модифицированную шкалу Британского торакального общества CURB-65:

C	НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ
U*	Азот мочевины крови > 7 ммоль на литр
R	Частота дыхания (ЧД) равно или более 30/мин
B	Диастолическое АД равно или менее 60 мм рт. ст. или систолическое артериальное давления <90 мм рт. ст.
65	Возраст равен или больше 65 лет

Положительный ответ = 1 балл.

Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65 Количество баллов	Прогнозируемая летальность	Рекомендации
0-1	летальность 1,5%	Необходимо амбулаторное лечение
2	летальность 9,2%	Показано стационарное лечение
3-5	летальность 22%	Показано стационарное лечение. При 4-5 баллах – нужен перевод человека в ОРИТ

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Крайне тяжелая пневмония

Начинать лечение нужно, как при септическом шоке. Приподнятое положение головного конца кровати на 35-45 градусов организуют после стабилизации гемодинамики. Если оксигенотерапия не приводит к приемлемым параметрам оксигенации (РаO2 больше 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), нужно применить какой-либо вариант респираторной поддержки. Назначается далее наиболее эффективная антибактериальная терапия.

В качестве стартовой терапии часто назначают больному внутривенно ванкомицин + меропенем + макролид. Другой вариант: в/в цефтаролин фосамил + макролид. Цефтаролин (Зинфоро) причисляют к предствителям 5-го поколения цефалоспоринов, он воздействует на метициллин-резистентный золотистоый стафилококк (MRSA).

Некоторые специалисты предлагают использовать последние две выше отмеченные комбинации по причине, что нет никакой удовлетворенности результатами лечения тяжелой пневмонии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – уровень смертности очень высокий. Медики предполагают, что предложенные комбинации должны обеспечить максимальную эффективность антибактериального лечения.

Стоит отметить, что в основном времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно у врачей нет. В менее тяжелых случаях действуют согласно таким правилам:

При тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков нужно делать срочно; отсрочка в их назначении на 4 часа и более существенно уменьшает шансы человека на успешное выздоровление и ухудшает последствия;
Для стартовой терапии в основном выбирают внутривенные цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (клавуланат /амоксициллин), комбинируя их с макролидами для внутривенного введения (спирамицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин на сегодня специалистами не рекомендуется использовать в лечении ВП;
Настоятельно не рекомендуется применять монотерапию (лечение одним лекарством) фторхинолонами, в том числе и респираторными, в лечении ВП независимо от тяжести.

Причину низкой эффективности левофлоксацина (Таваника) медики назвать на сегодня не могут. Не так давно это наблюдение подтвердилосьисследованием, где оценивалась эфективность респираторных фторхинолонов и комбинаци беталактамов и макролидов в лечении тяжелой ВП с септическим шоком. Комбинированная терапия дала в разы больший нужный эффект.

При начальном лечении фторхинолоны можно назначить как второй препарат, если имеется аллергия к бета-лактамам или макролидам. Стоит помнить, что изложенный подход противоречит рекомендациям по лечению ВП Российского респираторного общества, где респираторные фторхинолоны считаются оптимальным выбором в качестве препарата для стартовой терапии для многих категорий больных. Но очень близок к совместным рекомендациям Chest Societ и Department of Pulmonary Medicine, National College of Chest Physicians Indian.

Также медикам стоит учитывать плохое качество и фальсификацию антибактериальных средств. Так что и по этим причинам оптимально отдавать предпочтение комбинированному антибактериальному лечению.

Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях

На сегодняшний день нет доказательств целесообразности назначения антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов, иммуномодуляторов (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), витаминов, а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков при ВП.

Не рекомендуется назначать свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии, а также кортикостероиды (если у человека нет септического шока). Нужно отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами – азитромицину, кларитромицину, спирамицину, моксифлоксацину.

Очень часто в России и Украине в состав стартовой антибактериальной терапии врачи включают метронидазол. На самом деле его назначение имеет какой-то смысл только при аспирационной пневмонии или абсцессе легкого. Не рекомендуется назначать для стартового антибактериального лечения цефазолин, лекарства из группы тетрациклина (в том числе тигециклин), клиндамицин, цефтазидим, линкомицин – эффективность этой группы препаратов при ВП слишком низкая.

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Критерий диагностики внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии (НП): развивается после 48 часов (2 суток) с момента госпитализации в ЛПУ. Уровень смертей при этом состоянии составляет 20-50%.

Для успешного лечения врачу очень важно как можно быстрее установить этиологический диагноз. Многие из этих больных находятся на управляемом дыхании, что облегчает получение материала для микробиологических исследований путем эндотрахельной аспирации. Наиболее часто возбудителями НП являются аэробные грам (–) микроорганизмы – Escherichia coli, Pseudomonas . aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Достаточно часто выделяют грам (+) метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), относящийся к грам (+) бактериям.

В последнее время стали чаще встречаться полирезистентные микроорганизмы: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. В частых случаях заболевание вызывается сразу несколькими из перечисленных возбудителей. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Neisseria spp., коагулазанегативные стафилококки, грибы.

Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний

Выбор стартовой антибактериальной терапии специальная таблица, используемая врачами.

Базисные мероприятия

Они проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Лечение должно быть направлено на достижение следующих параметров гомеостаза:

PetСO2 36-45 мм рт. ст;
РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в границах 35-40 мм рт. ст;
Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
Осмолярность 285-295 мосм/л;
Натрий крови 137-145 ммоль/л;
Лактат менее 2 ммоль/л;
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г на литр;
Диурез более 0,5 мл/кг/ч.

Непрерывная инфузия антибиотиков

Для экономии антибиотиков, при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить методом непрерывной инфузии. Также этот метод в ряде случаев уменьшает вероятность появления резистентных к антибактериальной терапии форм возбудителя (например, к меропенему).

Сначала в/в за 15-30 минут вводят «нагрузочную дозу». Она равняется разовой дозе. После этого оставшаяся часть суточной дозы антибиотика равномерно вводится в течение суток в виде непрерывной инфузии. В следующие дни «нагрузочные дозы» в большинстве случаев не применяют.

При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика врачи уменьшают примерно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы (по сравнению с традиционным способом введения). Фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды, метронидазол для непрерывного введения не рекомендуется использовать, потому что их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.

Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна

При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия.

При пневмонии легкой и средней тяжести, если препараты оказались неэффективны, их меняют через 2-3 суток; при тяжелой пневмонии – спустя 36-48 часов. Критериями прекращения антибактериального лечения служат: нормализация температуры на протяжении 3-х суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики.

При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводят в/в. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозах. Если тяжесть состояния пациента соответствует критериям сепсиса, то и лечить его нужно как больного с сепсисом. Оксигенотерапию назначают большинству людей с диагнозом «тяжелая пневмония». Нужно проводить ее до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется > 90-92%.

Инфузионная терапия

Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (температура тела выше нормальных значений, тахипноэ – потеря приблизительно 500-800 мл в сутки), в то же время избыточное введение жидкости приводит к тому, что больше жидкости накапливается в поврежденном легком, ухудшается оксигенация. Не рекомендуется всем больным с пневмонией назначать внутривенно инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемый уровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии. Стоит учесть: не нужно применять растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если у человека нет клинически значимой коагулопатии).

У больных с тяжелой пневмонией нужно использовать 2-ступенчатый подход:

1. Сначала проводят энергичную инфузионную терапию, направленную на регидратацию и стабилизацию гемодинамических показателей, восстановление диуреза. Нужно вводить больному солевой раствор, и, при необходимости, раствор альбумина.

2. Если гемодинамика нормализовалась – проводится консервативное инфузионное лечение с ориентацией на поддержание нулевого суточного баланса.

Респираторная поддержка

Важно применять минимально инвазивный вид респираторной поддержки, который обеспечивает приемлемую степень оксигенации. Лучше, чтобы сохранялась дыхательная активность человека. Довольно успешно врачами применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вентиляции: Pressure support (PS) или Constant Positive Airway Pressure (CPAP).

В более тяжелых случаях рекомендуются режимы, при которых сохраняется спонтанная дыхательная активность, например, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). В крайне тяжелых случаях лучше проводить механическую вентиляцию легких.

Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже – морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, нужно назначить пропофол в ночные часы – это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины становятся причиной мышечной слабости и имеют длительный период полувыведения, поэтому их лучше не назначать в качестве седатиков.

Стоит помнить: при пневмонии, особенно внебольничного вида, чем длительней искусственная вентиляция легких – тем хуже исходы терапии. Врачам надо принимать все возможные меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание. Очень часто медики злоупотребляют ИВЛ. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначают длительную ИВЛ якобы для профилактики, хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно, без поддержки аппарата. В данном случае ИВЛ в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода болезни.

Другие рекомендации

У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью есть большая вероятность возникновения стрессовых язв. Этим людям показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых ре-цепторов (ранитидин).

Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у людей с тяжелой пневмонией рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке. Большинству больных с пневмониями ингаляции не нужно приписывать. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно применять ингаляции ацетилцистеина по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фуросемида два-три раза в сутки.

В редких случаях, в основном у пациентов с хронически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ– 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа медики должны вводить в нее 5,0 –0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты – раствор натрия хлорида заменяют, как правило, 0,25% раствором диоксидина.

Медикам нужно учитывать, что пневмония – инфекционное заболевание, потому к вопросам собственной безопасности нужно подходить с повышенным вниманием.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Воспаление легких нередко сопровождается признаками дыхательной и сердечной недостаточности. По существу одышка является одним из важных клинических признаков пневмонии. Как правило, ОДН наблюдается при массивных воспалительных процессах в легких (крупозная, полисегментарная пневмония) или при осложненной пневмонии, сопровождающейся деструкцией легочной ткани, развитием плеврита. При пневмонии редко наблюдается обструкция нижних дыхательных путей, поэтому соотношение дыхательных фаз остается близким к норме.

Лечение пневмонии у детей, которая сопровождается ОДН имеет ряд особенностей, однако обычно она ликвидируется при целенаправленной терапии самой пневмонии. Кислородотерапия показана при гипоксемии. С учетом больших потерь жидко ста при чрезмерной вентиляции кислород желательно подавать увлажненным до 90 % и согретым до 30-35 °С. Ингаляции муколитиков применяют редко; наоборот, при деструктивных формах пневмонии назначают ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс).

Показанием для ИВЛ у детей могут быть токсический синдром, тяжелая гипоксемия вследствие массивной инфильтрации легочной ткани или плеврита (рестриктивный тип), а также их сочетание, особенно у детей грудного возраста. В последнем случае ИВЛ не может сопровождаться значительным увеличением ДО и высоким показателем ПДКВ. Используют инверсированный режим, высокочастотную ИВЛ или ее сочетание с традиционной ИВЛ, вариации кислородного режима.

Поскольку в этиологии внебольничной пневмонии по-прежнему доминирующее значение имеет пневмококк, стартовыми препаратами являются пенициллин или аминопенициллнны, защищенные пенициллины (амоксиклав и др.). Во вторую очередь назначают цефалоспорины 3-4-го поколения или их комбинации с аминогликозццами. В особо тяжелых случаях применяют имипенемы (тиенам, меронем), фторхинолоны (цифран и др.), азлоциллин (при синегной инфекции) в сочетании с метронидазолом (клион) в дозе 7,5мг/кг внутривенно капельно 2-3 раза в сутки.

Основная тактика терапии при приобретенной пневмонии включает выбор антибиотиков, активных в отношении грамположительных возбудителей. Изменение спектра возбудителей амбулаторной пневмонии (довольно высокий удельный вес гемофильной палочки, микоплазмы и других, нечувствительных к пенициллину бактерий) заставило изменить применявшуюся в нашей стране в течение многих лет тактику внутримышечного введения пенициллина. Появление пенициллин- резистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 ч требуют замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны при лечении пневмонии, вызванной Н. influenzae, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Основной группой возбудителей при внутрибольничной пневмонии являются анаэробы и грамотрицательные микроорганизмы, поэтому для ее лечения применяют цефалоспорины и аминогликозиды, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Эффективны также хинолоны, способные, подобно макролидам, хорошо концентрироваться в очагах воспаления.

Большую помощь оказывают гипериммунные препараты (антистафилококковый Ig, плазма), а также направленного действия против синегнойной палочки, клебсиеллы и других микроорганизмов, отечественные Ig для внутривенного введения, октагам, пентаглобин и др.

У больных с иммунодефицитным состоянием выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Чаще применяют цефалоспорины, в частности цефаклор (верцеф), и аминогликозиды. У больных с грибковым поражением дыхательных путей эффективны амфотерицин В, низорал и другие антимикозные препараты. При пневмоцистной пневмонии назначают бисептол, ко-тримоксазол.

Рациональная терапия вторичной пневмонии (с учетом резистентных госпитальных штаммов и неблагоприятного исходного состояния пациента) предусматривает сочетание антибиотиков (для расширения спектра действия и усиления эффекта), а также использование антибиотиков новых генераций (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз).

В большинстве случаев при лечении пневмонии инфузионная терапия не нужна. Только при тяжелой и осложненной пневмонии, особенно при гнойно-деструктивных формах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, показана ИТ для поддержания водного баланса, ОЦК и дезинтоксикации. В большинстве случаев объем инфузии не должен превышать 30 мл/кг в сутки для детей раннего и 20 мл/кг – старшего возраста. Темп введения растворов – 2-4мл/(кг ч), что помогает избегать перегрузки сердца объемом и перемещения дополнительной жидкости в зону воспаления. Суммарный объем жидкости (вместе с пищей) определяют из расчета ФП; при сопутствующей острой СН (ОСН) объем уменьшается на Уз.

Считается обоснованным назначение детям с пневмонией эуфиллина (в дозе 2-3 мг/кг) внутривенно капельно или внутрь (до 12 мг/кг в сутки) 2-3 раза в день, витамина С (100-300 мг), кокарбоксилазы (до 5 ЕД/кг) 1 раз в день; длительность курса 7-10 дней.

Лечение осложнений пневмонии у детей

Нарушение водного баланса (эксикоз); эксикоз I степени (до 5 % от массы тела) обусловлен перспирационными потерями воды, сопровождается олигурией из-за выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ):

внутривенно вводят жидкость – не более 20-30 мл/кг (лучше внутрь). Общий объем жидкости в 1-е сутки не должен превышать ФП.

При ДН применяют:

кислород 30-40 % в палатке, через маску или носовой катетер до ликвидации ДН;
ИВЛ при необходимости.

При СН используют спазмолитики, диуретики, препараты калия. Сохраняющиеся и нарастающие явления сердечной недостаточности требуют назначения сердечных гликозидов (лучше дигоксин с медленным насыщением или сразу в поддерживающей дозе). При явлениях гипосистолии, наличии признаков сосудистой недостаточности показаны кардиотоники (допмин, добутрекс).

Отек легких как синдром левожелудочковой недостаточности, обычно развивается при «перегрузке объемом», избыточном внутривенном введении жидкостей (преимущественно кристаллоидов) в объеме более 50 мл/ кг сут для старших детей и 80 мл/кг сут для детей раннего возраста:

временная отмена инфузии, применение мочегонных средств, а-адренолитиков (дроперидол), обезболивающих средств (промедол);
ИВЛ в режиме ПДКВ.

ДВС-синдром:

в случае гиперкоагуляции (гиперфибриногенемия, увеличение содержания тромбоцитов, уменьшение ВСК, нарастание инфильтрации, резкая бледность кожи, мраморность) – гепарин в дозе 200-400 ЕД /(кг сут) в 4 приема или непрерывно дозатором, реополиглюкин (10-15 мл/кг), курантил, трентал;
в случае гипокоагуляции (кровоточивость, снижение ПТИ, увеличение ВСК) – гепарин в дозе 50-100 ЕДДкг сут), ингибиторы протеолиза (контрикал – до 1000 ЕД/кг, гордокс – 10 000 ЕД/кг в сутки), СЗП – 10-20 мл/(кг-сут).

Токсический синдром (интоксикация) – вялость или раздражительность, высокая температура, мраморность, цианоз кожи, токсические сдвиги в анализе крови:

оральная дезинтоксикация в пределах 0,5-1,0 объема возрастного диуреза; внутривенно в тех же объемах равномерно в течение суток со стимуляцией;
плазмаферез в объеме 0,5-1,0 ОЦП за сутки;
иммуноглобулины, плазма.

Нейротоксикоз

противосудорожные средства в комбинации с дроперидолом (нейровегетативная блокада) внутривенно;
кислородотерапия или ИВЛ в режиме гипервентиляции;
борьба с отеком мозга (ГКС, лучше дексазон в дозе 0,5-1,5 мг/ кг-в сутки), маннитол и лазикс (1-2мг/кг);
краниогипотермия, физические методы охлаждения, введение жаропонижающих средств (анальгин внутривенно), микроциркулянты.

Плевриты:

показаны нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, вольтарен, индометацин) или преднизолон в дозе 1-2 мг/(кгсут) коротким курсом (3-7 дней).

Основной принцип лечения острой пневмонии – назначать только то, без чего нельзя обойтись.

В патогенетическом аспекте принципиально важно выделение первичной и вторичной пневмонии. Последняя включает пневмонию вследствие циркуляторных расстройств кровообращения (застойную), аспирационную, послеоперационную, госпитальную, пневмониюу больных СПИДом, эмболическую при септикопиемии, инфаркт-пневмонию (тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА) и др.

Программы лечения больных обязательно включают антибиотикотерапию с учетом конкретного этиологического агента (на этапе колонизации микроорганизмов), причем предпочтение отдается монотерапии; только в тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков (пенициллины с аминогликозидами или цефалоспоринами), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних генераций, рифампицин, ванкомицин и др.).

Эффективность антибактериальной терапии оценивают в течение первых 2-3 сут (с заменой или комбинацией антибиотика в необходимых случаях, особенно при неуточненном возбудителе).

Критерии эффективности лечения

Клинические признаки: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, облегчение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.
Лабораторные показатели: нормализация лейкоцитарной формулы, КОС, уменьшение степени гнойности мокроты и др.
Рентгенологическая картина: положительная динамика рентгенологических данных вплоть до исчезновения инфильтрата через 2-4 нед от начала заболевания.
Функциональные параметры: нормализация показателей ФВД.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]