Инфузионная терапия при пневмонии детей

Внебольничная пневмония (один из видов пневмоний) развивается до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, или в первые 48 часов с часа госпитализации. Уровень смертности у людей молодого возраста колеблется от 1 до 3%, при тяжелых внебольничных пневмониях он поднимается до 15-30% среди лиц пожилого и старческого возраста.

Обследование
Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии
Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Симптомы внебольничной пневмонии

В типичных случаях пневмония начинается остро, у человека появляется сухой малопродуктивный кашель, температура тела повышается, больной замечает у себя одышку, боли при дыхании (плевральная боль), врачи отмечают крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы.

Обследование

Проводятся такие мероприятия:

Общий анализ крови;
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты;
Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении болезни): каждые сутки до нормализации показателей;
Культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
ПЦР – для респираторных вирусов и атипичных возбудителей;
При тяжелом течении внебольничной пневмонии у человека: исследование гемокультуры, предпочтительно до начала антибактериальной терапии;
Диагностика туберкулеза.

Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии

Чтобы перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, или обоснованно отказать в переводе, медики применяют модифицированную шкалу Британского торакального общества CURB-65:

C	НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ
U*	Азот мочевины крови > 7 ммоль на литр
R	Частота дыхания (ЧД) равно или более 30/мин
B	Диастолическое АД равно или менее 60 мм рт. ст. или систолическое артериальное давления <90 мм рт. ст.
65	Возраст равен или больше 65 лет

Положительный ответ = 1 балл.

Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65 Количество баллов	Прогнозируемая летальность	Рекомендации
0-1	летальность 1,5%	Необходимо амбулаторное лечение
2	летальность 9,2%	Показано стационарное лечение
3-5	летальность 22%	Показано стационарное лечение. При 4-5 баллах – нужен перевод человека в ОРИТ

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Крайне тяжелая пневмония

Начинать лечение нужно, как при септическом шоке. Приподнятое положение головного конца кровати на 35-45 градусов организуют после стабилизации гемодинамики. Если оксигенотерапия не приводит к приемлемым параметрам оксигенации (РаO2 больше 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), нужно применить какой-либо вариант респираторной поддержки. Назначается далее наиболее эффективная антибактериальная терапия.

В качестве стартовой терапии часто назначают больному внутривенно ванкомицин + меропенем + макролид. Другой вариант: в/в цефтаролин фосамил + макролид. Цефтаролин (Зинфоро) причисляют к предствителям 5-го поколения цефалоспоринов, он воздействует на метициллин-резистентный золотистоый стафилококк (MRSA).

Некоторые специалисты предлагают использовать последние две выше отмеченные комбинации по причине, что нет никакой удовлетворенности результатами лечения тяжелой пневмонии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – уровень смертности очень высокий. Медики предполагают, что предложенные комбинации должны обеспечить максимальную эффективность антибактериального лечения.

Стоит отметить, что в основном времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно у врачей нет. В менее тяжелых случаях действуют согласно таким правилам:

При тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков нужно делать срочно; отсрочка в их назначении на 4 часа и более существенно уменьшает шансы человека на успешное выздоровление и ухудшает последствия;
Для стартовой терапии в основном выбирают внутривенные цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (клавуланат /амоксициллин), комбинируя их с макролидами для внутривенного введения (спирамицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин на сегодня специалистами не рекомендуется использовать в лечении ВП;
Настоятельно не рекомендуется применять монотерапию (лечение одним лекарством) фторхинолонами, в том числе и респираторными, в лечении ВП независимо от тяжести.

Причину низкой эффективности левофлоксацина (Таваника) медики назвать на сегодня не могут. Не так давно это наблюдение подтвердилосьисследованием, где оценивалась эфективность респираторных фторхинолонов и комбинаци беталактамов и макролидов в лечении тяжелой ВП с септическим шоком. Комбинированная терапия дала в разы больший нужный эффект.

При начальном лечении фторхинолоны можно назначить как второй препарат, если имеется аллергия к бета-лактамам или макролидам. Стоит помнить, что изложенный подход противоречит рекомендациям по лечению ВП Российского респираторного общества, где респираторные фторхинолоны считаются оптимальным выбором в качестве препарата для стартовой терапии для многих категорий больных. Но очень близок к совместным рекомендациям Chest Societ и Department of Pulmonary Medicine, National College of Chest Physicians Indian.

Также медикам стоит учитывать плохое качество и фальсификацию антибактериальных средств. Так что и по этим причинам оптимально отдавать предпочтение комбинированному антибактериальному лечению.

Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях

На сегодняшний день нет доказательств целесообразности назначения антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов, иммуномодуляторов (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), витаминов, а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков при ВП.

Не рекомендуется назначать свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии, а также кортикостероиды (если у человека нет септического шока). Нужно отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами – азитромицину, кларитромицину, спирамицину, моксифлоксацину.

Очень часто в России и Украине в состав стартовой антибактериальной терапии врачи включают метронидазол. На самом деле его назначение имеет какой-то смысл только при аспирационной пневмонии или абсцессе легкого. Не рекомендуется назначать для стартового антибактериального лечения цефазолин, лекарства из группы тетрациклина (в том числе тигециклин), клиндамицин, цефтазидим, линкомицин – эффективность этой группы препаратов при ВП слишком низкая.

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Критерий диагностики внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии (НП): развивается после 48 часов (2 суток) с момента госпитализации в ЛПУ. Уровень смертей при этом состоянии составляет 20-50%.

Для успешного лечения врачу очень важно как можно быстрее установить этиологический диагноз. Многие из этих больных находятся на управляемом дыхании, что облегчает получение материала для микробиологических исследований путем эндотрахельной аспирации. Наиболее часто возбудителями НП являются аэробные грам (–) микроорганизмы – Escherichia coli, Pseudomonas . aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Достаточно часто выделяют грам (+) метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), относящийся к грам (+) бактериям.

В последнее время стали чаще встречаться полирезистентные микроорганизмы: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. В частых случаях заболевание вызывается сразу несколькими из перечисленных возбудителей. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Neisseria spp., коагулазанегативные стафилококки, грибы.

Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний

Выбор стартовой антибактериальной терапии специальная таблица, используемая врачами.

Базисные мероприятия

Они проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Лечение должно быть направлено на достижение следующих параметров гомеостаза:

PetСO2 36-45 мм рт. ст;
РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в границах 35-40 мм рт. ст;
Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
Осмолярность 285-295 мосм/л;
Натрий крови 137-145 ммоль/л;
Лактат менее 2 ммоль/л;
Гематокрит > 30%, Нb > 80 г на литр;
Диурез более 0,5 мл/кг/ч.

Непрерывная инфузия антибиотиков

Для экономии антибиотиков, при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить методом непрерывной инфузии. Также этот метод в ряде случаев уменьшает вероятность появления резистентных к антибактериальной терапии форм возбудителя (например, к меропенему).

Сначала в/в за 15-30 минут вводят «нагрузочную дозу». Она равняется разовой дозе. После этого оставшаяся часть суточной дозы антибиотика равномерно вводится в течение суток в виде непрерывной инфузии. В следующие дни «нагрузочные дозы» в большинстве случаев не применяют.

При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика врачи уменьшают примерно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы (по сравнению с традиционным способом введения). Фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды, метронидазол для непрерывного введения не рекомендуется использовать, потому что их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.

Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна

При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия.

При пневмонии легкой и средней тяжести, если препараты оказались неэффективны, их меняют через 2-3 суток; при тяжелой пневмонии – спустя 36-48 часов. Критериями прекращения антибактериального лечения служат: нормализация температуры на протяжении 3-х суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики.

При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводят в/в. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозах. Если тяжесть состояния пациента соответствует критериям сепсиса, то и лечить его нужно как больного с сепсисом. Оксигенотерапию назначают большинству людей с диагнозом «тяжелая пневмония». Нужно проводить ее до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется > 90-92%.

Инфузионная терапия

Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (температура тела выше нормальных значений, тахипноэ – потеря приблизительно 500-800 мл в сутки), в то же время избыточное введение жидкости приводит к тому, что больше жидкости накапливается в поврежденном легком, ухудшается оксигенация. Не рекомендуется всем больным с пневмонией назначать внутривенно инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемый уровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии. Стоит учесть: не нужно применять растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если у человека нет клинически значимой коагулопатии).

У больных с тяжелой пневмонией нужно использовать 2-ступенчатый подход:

1. Сначала проводят энергичную инфузионную терапию, направленную на регидратацию и стабилизацию гемодинамических показателей, восстановление диуреза. Нужно вводить больному солевой раствор, и, при необходимости, раствор альбумина.

2. Если гемодинамика нормализовалась – проводится консервативное инфузионное лечение с ориентацией на поддержание нулевого суточного баланса.

Респираторная поддержка

Важно применять минимально инвазивный вид респираторной поддержки, который обеспечивает приемлемую степень оксигенации. Лучше, чтобы сохранялась дыхательная активность человека. Довольно успешно врачами применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вентиляции: Pressure support (PS) или Constant Positive Airway Pressure (CPAP).

В более тяжелых случаях рекомендуются режимы, при которых сохраняется спонтанная дыхательная активность, например, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). В крайне тяжелых случаях лучше проводить механическую вентиляцию легких.

Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже – морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, нужно назначить пропофол в ночные часы – это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины становятся причиной мышечной слабости и имеют длительный период полувыведения, поэтому их лучше не назначать в качестве седатиков.

Стоит помнить: при пневмонии, особенно внебольничного вида, чем длительней искусственная вентиляция легких – тем хуже исходы терапии. Врачам надо принимать все возможные меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание. Очень часто медики злоупотребляют ИВЛ. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначают длительную ИВЛ якобы для профилактики, хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно, без поддержки аппарата. В данном случае ИВЛ в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода болезни.

Другие рекомендации

У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью есть большая вероятность возникновения стрессовых язв. Этим людям показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых ре-цепторов (ранитидин).

Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у людей с тяжелой пневмонией рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке. Большинству больных с пневмониями ингаляции не нужно приписывать. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно применять ингаляции ацетилцистеина по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фуросемида два-три раза в сутки.

В редких случаях, в основном у пациентов с хронически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ– 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа медики должны вводить в нее 5,0 –0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты – раствор натрия хлорида заменяют, как правило, 0,25% раствором диоксидина.

Медикам нужно учитывать, что пневмония – инфекционное заболевание, потому к вопросам собственной безопасности нужно подходить с повышенным вниманием.

Источник

Авторы
Файлы

Атясова Т.Г.

Раздолькина Т.И.

Горбатов В.А.

Дзюбич Л.И.

Ермолаева Т.В.

Верещагина В.С.

Герасимова Н.Г.

Ледяйкина Л.В

В настоящей работе была поставлена задача изучить эффективность использования внутривенной инфузионной терапии при лечении острой пневмонии у грудных детей.

Под нашим наблюдением находилось 50 детей в возрасте до 1 года, лечившихся по поводу острой пневмонии в детской республиканской больнице. Преобладала у них внебольничная, тяжелая форма. У 42 больных была диагностирована очаговая и очагово-сливная пневмония и у 8 больных – сегментарная. У 43 больных при поступлении состояние было расценено как тяжелое за счет выраженности симптомов интоксикации, гипоксии, нарушения микроциркуляции и обмена веществ.

Учитывая тяжесть состояния, выраженность токсикоза, микроциркуляторных и обменных нарушений, всем больным было назначено комплексное лечение, включающее антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, витамины и физиолечение.

В комплексе лечебных мероприятий была включена внутривенная инфузионная терапия преимущественно методом пункции периферических вен. В качестве инфузионных сред использовались белковые и полиионные препараты: гемодез вливался 30 больным, реополиглюкин – 35 больным, раствор альбумина – 13 больным, антистафилококковая плазма – 12 больным, глюкозо-солевые растворы вводились 21 больному. Внутривенные инфузии проводились в режиме умеренной дегидратации. Объем инфузионных программ строился с учетом тяжести состояния, суточной потребности детей в жидкости, выраженности токсикоза и наличия признаков нарушения микроциркуляции. Скорость введения жидкости внутривенно не превышала 6-8 капель в минуту. При проведении внутривенных инфузий учитывались ежедневная прибавка массы и диурез. Регулярно контролировалось содержание общего белка в сыворотке крови и гематокритный показатель.

В результате проведенной терапии уже на 3-4-й день состояние больных значительно улучшалось: снижалась температура, уменьшались признаки токсикоза и нарушений микроциркуляции, нормализовались лабораторные показатели, улучшился эмоциональный тонус. Постинфузионных реакций и осложнений не отмечалось.

Все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

Библиографическая ссылка

Атясова Т.Г., Раздолькина Т.И., Горбатов В.А., Дзюбич Л.И., Ермолаева Т.В., Верещагина В.С., Герасимова Н.Г., Ледяйкина Л.В Опыт применения внутривенной инфузионной терапии при лечении острой пневмонии у детей раннего возраста // Успехи современного естествознания. – 2003. – № 8. – С. 36-37;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14739 (дата обращения: 24.09.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Осложнения острой пневмонии

Дыхательная недостаточность. Сердечно-сосудистая недостаточность. Токсическое осложнение при пневмонии.

Дыхательная недостаточность

Классификация дыхательной недостаточности.

Общая информация

I степень – одышка возникает при привычной физической нагрузке;
II степень – одышка при незначительной физической нагрузке;
III степень – значительная одышка в покое.

Классификация дыхательной недостаточности для детей раннего возраста:

I степень – одышка, тахикардия при физической нагрузке (для малышей физической нагрузки – грудное вскармливание, крик, волнение). Парциальное давление кислорода в артериальной крови – 80-65 мм рт. ст.;
II степень – одышка, тахикардия в покое, существенное ее усиление при физической нагрузке. Незначительный цианоз губ, акроцианоз. Раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков при дыхании. Ребенок вялый, раздражительный. Парциальное давление кислорода в артериальной крови – 65-50 мм рт. ст.;
III степень – одышка до 80-100 дыхательных движений в минуту в покое. Общий цианоз кожи, слизистых. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги). Парциальное давление кислорода – ниже 50 мм рт. ст.

Общие принципы терапии дыхательной недостаточности

Аэротерапия, оксигенотерапия, поддержание свободной проходимости дыхательных путей, улучшение гемодинамики, микроциркуляции, транспорта кислорода от легких к тканям, улучшение функции тканевого дыхания, ликвидация нарушений кислородно-щелочного баланса.

Аэротерапия – оксигенотерапия через носовой или назофарингеальный катетер, который поставлен в нижний носовой ход. При этом ребенок получает 25-35% кислорода. Кислород нужно давать непрерывно в течение 2-10 часов.

Поддержание проходимости дыхательных путей – улучшение дренажной функции бронхов. Для этого используют муколитики. Для улучшения микроциркуляции – эуфиллин внутривенно 2,4% раствор в дозе 0,1 мл/кг детям в возрасте до 1 года, по 1 мл на год жизни детям в возрасте от 1 года; ксантінол никотинат, тепло-влажные ингаляции.

Улучшение гемодинамики – использование сердечных гликозидов (строфантина либо коргликона). Строфантин – 0,05% детям в возрасте до 1 года в разовой дозе 0,1-0,15 мл 1-2 раза в день внутривенно на 10% растворе глюкозы медленно; от 1 года – в дозе 0,2-0,4 мл в зависимости от возраста на 10% растворе глюкозы медленно (см. протоколы лечения сердечно-сосудистой недостаточности).

При тяжелой пневмонии всегда наблюдается и снижение утилизации кислорода в тканях. Одной из основных причин этого является гиповитаминоз, поэтому при тяжелых пневмониях с дыхательной недостаточностью II-III степени прибегают к парентеральному введению витаминов. При токсических пневмониях витамины вводят внутривенно в составе глюкозовітаміноенергетичного комплекса: по 20-30 мл 10-20% глюкозы, 100-200 мг аскорбиновой кислоты, 50-100 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл 0,02% раствора рибофлавина. Кокарбоксилазу не следует вводить в одном шприце с аскорбиновой кислотой.

Улучшение функции тканевого дыхания путем назначения комплекса витаминов С, группы В, Е, РР.

Дыхательная недостаточность III и даже II степени при наличии у ребенка обильного количества мокроты, что она не может сама відкашляти, является показанием к активной санации трахеи и бронхов. На фоне мышечного расслабления релаксантами короткого действия седуксеном (у детей раннего возраста) делают интубацию трахеи с последующим промыванием изотоническим раствором хлорида натрия (0,5-1 мл/кг) с антибиотиками. В последние годы в этих случаях начали широко использовать продолженную назотрахеальну интубацию.Она упрощает повторные санации и значительно уменьшает мертвое пространство и вследствие этого ослабляет гіперкапнію при вентиляционной недостаточности. Для улучшения адаптации больного к назотрахеальної трубки в течение первых суток назначают седативные средства.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Недостаточность кровообращения – состояние организма, при котором система кровообращения незабезпечує полноценного кровоснабжения органов и тканей.

Классификация степеней недостаточности кровообращения:

I степень – одышка, тахикардия появляются только при физической нагрузке;

II-я степень – одышка и тахикардия в покое, которые значительно усиливаются при нагрузке, незначительное увеличение печени, начальные проявления застойных явлений в легких, пастозность;

II-степень – значительно выраженные одышка, тахикардия, увеличена печень, отеки, снижение диуреза;

III степень – необратимые изменения в органах и тканях.

Клиника острой сердечной недостаточности:

А – острая правожелудочковая недостаточность – развитие застойных явлений, главным образом в большом круге кровообращения. Симптомы: блідоціанотичний цвет кожи, цианоз носо-губного треугольника, пастозность лица и отеки ног, одышка, кашель, тахикардия, размеры сердца увеличены, боль в печени и ее увеличение;

Б – острая левожелудочковая недостаточность.

Возникает легочная гипертензия, нарушение кровообращения в сосудах малого круга, повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, что приводит к развитию отека легких (увеличивается одышка, цианоз, дыхание шумное, клекочуче, кашель с выделением пенистой мокроты, пульс слабый, пониженное артериальное давление. При аускультации тоны сердца глухие, в легких большое количество влажных хрипов.

Острая сосудистая недостаточность со снижением давления может быть при недостаточности надпочечников, токсикозе, декомпенсированной дегидратации, коми.

Терапия острой сосудистой недостаточности:

струйное внутривенное введение гидрохлорида преднизолона (2 мг/кг) или гидрокортизона (10-15 мг/кг);
внутривенное введение плазмы, 5% альбумина (10-20 мл/кг в течение 30-40 мин);
при неэффективности – в/в капельно допамин (дофамин) в начальной дозе 8-10 мкг/кг/мин и дальше (при повышении давления) – 3-5 мкг/кг/мин;
при артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст. предлагается проведение искусственной вентиляции легких.

При энергетически-динамической недостаточности сердца в терапии приобщают панангин, оротат калия, кокарбоксилазу, рибоксин, «поляризуючу смесь» 1 раз в день (10 мл/кг 10% раствора глюкозы с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина при нормальном или повышенном уровне глюкозы в крови и 4 мл 7,5% раствора хлорида калия капельно).

Сердечная недостаточность I степени – охранительный режим, оксигенотерапия, коргликон в сочетании с панангіном и кокарбоксилазою, повышенными дозами аскорбиновой кислоты и пиридоксина гидрохлорида.

При коронарной недостаточности проводят нейровегетативну блокаду с обязательным использованием папаверина и дроперидолу, назначают сердечные гликозиды. Противопоказан эуфиллин как препарат, повышает потребность сердечной мышцы в кислороде. Целесообразно смотреть соответствующие протоколы.

Комплексные меры лечения отека легких:

а) оксигенотерапия;

б) пеногашения (ингаляция в течение 30-40 минут газовой смесью, содержащей пары 30% этилового спирта, антифомсилану);

в) поддержание проходимости дыхательных путей (регулярное отсасывание содержимого из бронхиального дерева);

г) назначение нейролептиков;

д) применение диуретиков (фуросемид внутривенно в дозе не менее 2 мг/кг).

Целесообразно смотреть соответствующие протоколы.

Токсическое осложнение при пневмонии

Токсическое осложнение при пневмонии – это пневмония с проявлениями кишечного токсикоза или нейротоксикоза.

Клинические проявления кишечного токсикоза

Различают три стадии токсикоза и три степени эксикоза:

Токсикоз:
И стадия – гиперкинетическая; ребенок возбужден, беспокоен; рвота, жидкие и частые испражнения, тахикардия;
II стадия – сопорозно-адинамічна; ребенок адинамічна; возможно нарушение сознания – сомнолентне или сопорозне;
III стадия – потеря сознания.
Ексикоз:
I степень – потеря массы тела до 5%; у ребенка наблюдается умеренная жажда, слизистые суховаты;
II степень – потеря массы тела от 5 до 10%; сухость кожи и слизистых оболочек, тургор тканей снижен, родничок запале, тахикардия, артериальное давление снижено; частое рвота, стул 10 раз в сутки и более;
III степень – потеря более 10% веса тела; слизистые сухие, черты лица заострены, кожа без тургора, одышка, тоны сердца глухие, анурия, парез кишечника.

Основными принципами лечения токсических осложнений при пневмонии является:

борьба с гипоксемией и гипоксией;
терапия, направленная на лечение собственно токсикоза.

Лечение токсикоза

Основными мерами лечения токсикоза являются:

нормализация расстройств периферического кровообращения путем создания нервно-вегетативной блокады с целью:
а) ликвидации централизации кровообращения;
б) снижение биоэлектрической активности отделов головного мозга, задействованных в патологическом процессе (моторные зоны коры головного мозга и диэнцефальная участок и тому подобное);
проведение дезинтоксикационной терапии с целью:
а) сорбирования токсинов и выведения их из организма;
б) коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния;
в) обеспечение повышенного энергообмена адекватным количеством жидкости;
г) изменения (улучшение) реологических свойств крови;
лечение сердечной недостаточности;
профилактика и терапия дисимінованого внутрисосудистого свертывания крови;
симптоматическая терапия.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия, при которой предполагается проведение форсированного диуреза. Показанием для инфузионной терапии является коматозное или сопорозное состояние больного; стойкая гиперпирексия, не поддающаяся антипірексичній терапии; наличие у больного необузданного рвоты и пареза кишечника, которые вызвали обезвоживание и электролитные нарушения; деструктивные формы пневмоний с выраженным инфекционным токсикозом; диспепсические расстройства, при которых нежелательно энтеральное питание.

Начинают инфузионную терапию из капельных инфузий глюкозы и солевых растворов. При расчете необходимого в сутки количества натрия следует учитывать, что 5% раствор альбумина содержит 154 ммоль/л натрия и 0,5 ммоль/л калия; 5% раствор плазмы – 142 ммоль/л натрия, 5 ммоль/л калия.

Объем жидкости рассчитывают в каждом случае в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы ребенка, наличии признаков обезвоживания (степени эксикоза), наличии или отсутствии патологических потерь (рвота, диарея, лихорадка). Про физиологическую потребность в жидкости можно узнать по номограмме Абердина.

Форсирование диуреза

Управление диурезом осуществляют с помощью салуретиков (лазиксу) в дозе 1-3 мг/кг. Методика форсированного диуреза предполагает точный почасовой учет диуреза, что осуществляется посредством постановки катетера в мочевой пузырь. Форсированный диурез осуществляется в трех вариантах:

дегидратации;
нормогідратації;
регидратации.

Режим дегидратации

Режим дегидратации показан при проведении дезинтоксикационной терапии у детей с пастозностью, отеками и низким показателем гематокрита. За время введения белковых препаратов учитывают диурез за 1 час (реже по 2 часа). Количество жидкости на следующий час равен диуреза за предыдущий, то есть количество капель жидкости, вливается, за единицу времени в вену равно количеству капель выделенной мочи. Получается, режим дегидратации обеспечивается потерями с перспірацією. Жидкость, что вливается: 10% глюкоза с добавлением солей калия, натрия, кальция согласно физиологической потребности.

Режим нормогідратації

Режим нормогідратації применяют у больных с токсикозом без расстройств периферического кровообращения, сердечной недостаточности. Объем жидкости за час рассчитывается как сумма: диурез за предыдущие час + потери на перспірацію (1 мл/кг) + объем патологических суточных потерь (20 мл/кг при рвоте и диареи
+ 10 мл/кг на каждый градус повышенной температуры).

Режим регидратации

Режим регидратации проводят больным, у которых явления токсикоза сочетаются с выраженными расстройствами периферического кровообращения, но без сердечной недостаточности.

Форсированный диурез должен осуществляться только в палате интенсивной терапии, хорошо інструктованим персоналом и круглосуточным лабораторным и функциональным контролем за следующими показателями: относительной плотностью мочи, гематокритом, электролитами плазмы и эритроцитов, глюкозой крови и сахаром мочи, остаточным азотом, кислотно-щелочным состоянием крови, центральным венозным давлением, ЭКГ.

Если непрерывная инфузионная терапия должна длиться более суток, то для ее проведения катетеризують за Сельдингером центральные вены (подключичную или бедренную). Контроль за диурезом осуществляют посредством учета мочи, отведенной постоянным катетером. С дезінтоксикаційною целью также используют гемосорбция и гемосорбцию.

Дифференцированная терапия (проводится одновременно с общим лечением):

при легочной капиллярной гипертензии применяют гангліонарну блокаду, что уменьшает венозный возврат к сердцу, поступление крови в легочную артерию, давление в малом круге (нитроглицерин), сердечные гликозиды при недостаточности миокарда (дигоксин в возрастной дозе);
при низком онкотичному давления назначают инфузию плазмы;
при повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны проводят:
а) нормализацию гемодинамики малого круга кровообращения (эуфиллин, нитроглицерин);
б) борьбу с гипоксией;
в) назначение глюкокортикоидов (начальная доза преднизолона – 1-2 мг/кг в/в) и антигистаминных препаратов (1 мг/кг в/м трижды в день);
г) коррекцию метаболического ацидоза (кокарбоксилаза, а после установлению – ния вентиляции – гидрокарбонат натрия в/в в зависимости от показателей кислотно-щелочного состояния крови);
д) внутрішьовенні инфузии глюконата кальция и аскорбиновой кислоты.

При метеоризме проводят массаж живота, в/в вводят сорбитол (1 мл на 1 кг массы тела в виде 10% раствора на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия), 10% раствор альбумина, 20% раствор витамина В5 (0,5-1 мл). При гипокалиемии назначают препараты калия под контролем электролитов. В/м вводят церукал (0,1 мл 1% раствора на год жизни) или прозерин (0,1 мл 0,05% раствора на год жизни), витамины В1 (0,3-0,5 мл 2,5% раствора). При тяжелых стафилококковых деструкціях легких и при наличии метеоризма подключают к терапии трасилол или контрикал (1000 антитриптичних единиц на 1 кг массы тела капельно в/в). При неэффективности указанных мероприятий проводят перидуральну анестезию. Систематическое рвота и срыгивание является показанием к промыванию желудка с целью вымывания слизи.

Профилактика диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови гепарином показана всем детям, находящимся на ИВЛ и на полном парентеральном питании, при сепсисе, деструктивных пневмониях. С этой целью и для профилактики тромбозов регионарных сосудов и катетера при полном парентеральном питании назначают гепарин в дозе 0,2 ЕД на 1 мл любого раствора, переливается.

Особенности инфузионной терапии при острой пневмонии у детей:

Не показаны осмодіуретики и волемічні препараты (10% раствор альбумина, реополиглюкин и др.).
Целесообразно применять 5% раствор альбумина (1 раз в сутки).
Обязательно ограничивать суточное количество жидкости (при II степени сердечной недостаточности ее объем не должен превышать половины суточной потребности, а при III степени – временное полное ограничение до ликвидации признаков гіпосистолії) и назначать лазікс.

Противосудорожная терапия

При судорогах лечебные мероприятия направлены на устранение основных причин: гипоксии, отека мозга. Применяются средства, уменьшающие возбудимость мозга: седуксена (0,05-0,1 мл/кг 0,5% раствора) или g-оксимасляной кислоты (ГОМК) внутривенно или внутримышечно (1 GO – 150 мг/кг), фенобарбитала внутривенно или внутримышечно (начальная доза – 20 мг/кг в первые сутки и далее по 3-4 мг/кг ежедневно), сульфата магния внутримышечно (0,2 мл/кг 25% раствора на инъекцию).Противосудорожный эффект ГОМК можно усилить одновременным назначе – нием дроперидолу (0,1 мл/кг 0,25% раствора внутримышечно или внутривенно, но дозу ГОМК уменьшают до 50 мг/кг на инъекцию). При неэффективности медикаментозного снятия судорог показана люмбальная пункция (с лечебной и диагностической целью).

Гнойно-септические осложнения острой пневмонии

Лечение в хирургическом отделении.

При стафилококковой деструкции легких

При стафилококковой деструкции легких необходимо использовать различные пути введения антибиотика: внутривенный, внутримышечн?