Индикаторы качества медицинской помощи при пневмонии

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Вопросы обеспечения надлежащего качества медицинской помощи являются приоритетными в деятельности медицинских организаций [5]. Согласно Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, важным условием для охраны здоровья граждан является разработка и внедрение систем обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи [2, 4]. В области здравоохранения создаются системы менеджмента качества, которые носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам оказания медицинской услуги [8]. Однако, несмотря на их внедрение в практику, вопросы повышения качества медицинской помощи остаются актуальными и дискуссионными, в том числе и для больных пневмонией [1, 3,9]. До сих пор весьма значима проблема недостаточной точности диагностики пневмоний. Процент диагностических ошибок достигает 40 %, более того, в ряде случаев верный диагноз устанавливается только при аутопсии [10]. Среди причин поздней или ошибочной диагностики превалируют атипичность клинического течения, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, маскирующих течение основного заболевания [6]. При проведении лечебных мероприятий наибольшие трудности вызывает этап принятия решения о назначении антибактериальной терапии больным пневмонией. Ошибки выбора антибактериального препарата, своевременности начала и длительности антибактериального лечения способствуют затяжному течению данного заболевания, развитию осложнений и росту показателя летальности [7].

Цель исследования – разработка мероприятий по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи больным пневмонией.

Материалы и методы исследования

На специально разработанную карту была проведена выкопировка данных из протоколов патологоанатомического вскрытия (500 единиц), которые включали сведения о диагнозах (направления, приемного покоя, клинического, патологоанатомического), совпадении и расхождении диагнозов, наличии, причинах и категории диагностической ошибки. Базой исследования являлось городское патологоанатомическое бюро. Кроме того, был проведен социологический опрос среди больных пневмонией по специально разработанной «Анкете изучения мнения пациентов с пневмонией о качестве и доступности медицинской помощи» (330 единиц). Исследование проводилось в одной из крупных многопрофильных больниц Санкт-Петербурга. Полученные данные были сгруппированы, зашифрованы и подвергнуты статистической обработке с использованием программного пакета статистика версии 7.0 в программе Excel. Были рассчитаны статистические показатели (и их ошибки), оценка их различий проводилась с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами были изучены все протоколы патологоанатомического вскрытия за год, в которых пневмония была указана в качестве основного заболевания, осложнения или сопутствующего заболевания. Важно отметить, что у подавляющего большинства (92,6 %) умерших пневмония выступала в роли осложнения, приведшего к смерти (т.е. непосредственной причины смерти больных). В структуре основных заболеваний, выявленных при патологоанатомическом вскрытии, доля пневмонии составила 6,7 %. У 0,7 % умерших пневмония была диагностирована как сопутствующая патология. Изучение качества прижизненной диагностики показало, что более чем в ¾ случаев (77,1 %) имело место полное совпадение посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию. На долю частичного совпадения диагнозов пришлось 20,7 %. Единичными (2,2 %) были случаи несовпадения диагнозов. Уровень диагностики отличался при разных формах заболевания. Выше был показатель полного совпадения диагнозов при верхнедолевой и правосторонней пневмонии (100,0 % и 88,9 % соответственно); ниже – при двусторонней и сливной (74,5 % и 76,9 % соответственно).

Процент совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов по осложнениям пневмонии составил 61,6 %. Более чем в трети (36,0 %) случаев диагнозы совпали частично; в 2,4 % случаев имело место несовпадение диагнозов. Хуже была диагностика при сливной пневмонии и при нижнедолевой локализации патологического процесса в легком (полное совпадение диагнозов имело место только в 52,6 % случаев).

Удельный вес совпадений диагнозов по сопутствующим заболеваниям составил 78,5 %; процент частичного совпадения диагнозов – 11,1 %. У каждого десятого умершего (10,4 %) диагнозы не совпали.

В целом диагностические ошибки были выявлены у 28,9 % умерших (при наличии пневмонии в качестве осложнения), в т.ч. у 16,3 % – ошибки первой категории (т.е. диагностические ошибки, связанные с объективной невозможностью установления верного диагноза, не повлияли на исход заболевания); у 12,6 % – второй (т.е. диагностические ошибки, возникшие по объективным или субъективным причинам, не повлияли на исход заболевания). Ошибки третьей категории (т.е. диагностические ошибки, которые повлекли за собой ошибочную врачебную тактику и сыграли решающую роль в смертельном исходе заболевания) выявлены не были. Процент ошибок второй категории был достоверно (р<0,05) выше (17,0 %) при двусторонней пневмонии, чем при одностороннем поражении легких (7,1 %).

В структуре объективных причин диагностической ошибки превалировала тяжесть состояния больного (64,3 %); на долю кратковременности пребывания в стационаре пришелся 21,4 %; на долю распространенности патологического процесса – 14,3 %.

Среди субъективных причин ошибок диагностики преобладал недостаточный уровень обследования больных (54,2 %), в т.ч. по причине отсутствия необходимых и доступных исследований. В 45,8 % случаев имела место гипердиагностика других заболеваний.

Учитывая значимость для оценки качества помощи мнения непосредственных потребителей (в данном случае – больных пневмонией), был проведен социологический опрос больных. Из них 58,8 % составили мужчины, 41,2 %  – женщины. Возраст опрошенных в 14,7 % случаев не превышал 30 лет; в 19,1 % составлял от 31 от 40 лет; в 25,0 % – 41-50 лет; в 11,8 % – 51-60 лет; в 29,4 % – 61 год и старше. В социальной структуре респондентов наибольшую долю (61,8 %) составили работающие лица; 20,6 % – пенсионеры; 7,3 % – инвалиды; 5,9 % – безработные; наименьший удельный вес (4,4 %) пришелся на учащихся и студентов.

На вопрос о качестве медицинской помощи (по пятибалльной шкале) в стационаре ответы респондентов распределились следующим образом. 7,6 % респондентов считали его удовлетворительным; 57,6 % – хорошим и 34,8 % – отличным. Важно отметить, что неудовлетворительные оценки не были поставлены. Уровень оценок отличался среди различных категорий пациентов. Выше оценили качество оказания помощи женщины. Так, среди женщин доля отличных оценок была достоверно (р<0,05) выше (40,7 %), чем среди мужчин (30,8 %). Доля отличных оценок снижалась с увеличением возраста. Так, в возрасте до 30 лет она составила 63,4 %; в 31-40 лет – 33,3 %; в 41-50 лет – 29,4 %; старше 50 лет – 14,3 %. Отличались показатели и среди респондентов с разным социальным положением. Среди пенсионеров достоверно (р<0,05) выше (30,0 %) был процент считающих отличным качество медицинской помощи, чем среди работающих (18,2 %).

Средний балл оценки качества медицинской помощи в стационаре составил 4,27±0,07. Ниже он был среди мужчин (4,21±0,10), респондентов 51-60 лет (4,14±0,14). Отмечались отличия среднего балла среди респондентов с разным социальным положением: среди учащихся – 4,75; пенсионеров – 4,29; безработных – 4,50; работающих и инвалидов – по 4,20.

Недостатки оказания медицинской помощи в стационаре были отмечены 17,7 % респондентами. Наиболее критичными в оценке были женщины, респонденты 51-60 лет, работающие (21,4 %; 25,0 % и 23,8 % соответственно). Среди негативных моментов в работе стационара указывались: отсутствие условий для личной гигиены в палатах, несогласованность при переводе из отделения в отделение, недостаточное материально-техническое оснащение.

Каждым четвертым (25,0 %) респондентом были высказаны пожелания и предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи в стационаре. Наиболее активными в высказывании пожеланий и предложений были лица 51-60 лет (37,5 %), работающие и пенсионеры (по 28,6 %), которые сводились к укреплению материально-технической базы стационара (11,8 %); улучшению условий пребывания в отделении (10,3 %); ускорению оформления документов на выписку (4,4 %); сокращению времени обработки анализов (2,9 %).

Заключение

При в целом достаточно высоком уровне диагностики имеют место случаи несовпадения диагнозов (при запущенных формах пневмонии с обширным поражением легких). В трети случаев была выявлена диагностическая ошибка, наличие которой подтверждает тот факт, что до сих пор имеются трудности в процессе верификации пневмонии и сохраняется необходимость повышения настороженности врачей в отношении своевременной ее диагностики.

Несмотря на достаточно высокий уровень удовлетворенности пациентов качеством помощи в стационаре, имеются негативные моменты в работе, среди которых особенно выделяются недостаточность материально-технического оснащения и отсутствие условий для личной гигиены в палатах. Данные «слабые стороны» необходимо учитывать при разработке мероприятий, направленных на повышения качества оказания стационарной медицинской помощи больным пневмонией.

В современных условиях проблема менеджмента качества медицинской помощи из-за отсутствия единого подхода к управлению качеством сохраняет свою актуальность. Данный факт находит отражение и при оказании лечебно-диагностической помощи больным пневмонией. Существует необходимость разработки медико-экономических стандартов медицинской помощи данной категории больных с учетом формы, локализации и объема поражения легочной ткани, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Актуальным является повышение уровня квалификации врачей в вопросах своевременной верификации, лечения и профилактики пневмонии. При разработке мер по совершенствованию управления качеством медицинской помощи необходимо учитывать дефекты и пожелания, указываемые непосредственными потребителями медицинских услуг. Так, следует улучшить материально-техническое оснащение в стационарах, включая сервисные условия пребывания.

Рецензенты:

Вишняков Н.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России», г. Санкт Петербург;

Шапиро К.И., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России», г. Санкт Петербург.

Библиографическая ссылка

Дронова А.А. МЕНЕДЖМЕНТ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПНЕВМОНИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20276 (дата обращения: 20.02.2021).

Источник