Хронический средний отит с холестеатомой
Хронический средний отит с холестеатомойХолестеатома — эрозивный процесс, вызванный слущенным чешуйчатым эпителием, который собирается в виде скопления чешуек. Ежегодная заболеваемость составляет 3:100000 детей и 9,2 на 100000 взрослых с небольшим преобладанием мужчин (в 1,4 раза). Холестеатомы можно разделить на два основных вида: врожденные и приобретенные. В большинстве случаев при зрелой холестеатоме определяется костная деструкция. Изначально эрозия затрагивает цепь слуховых косточек и латеральную стенку аттика. При увеличении холестеатомы может происходить разрушение фаллопиевого канала, капсулы лабиринта и крыши барабанной полости. Этиопатогенез костной деструкции до конца неясен, это сложный мультифакториальный процесс. Когда холестеатома контактирует с костью, нормальная слизистая оболочка дегенерирует, и начинают скапливаться медиаторы воспаления, такие как макрофаги, моноциты и остеокласты. Значительно увеличивается число тучных клеток, обнаруживаемых в грануляционной ткани и эрозированной поверхности слуховых косточек. Многоядерные остеокласты были определены как клетки, ответственные за резорбцию костной ткани при холестеатоме. Липополисахариды, основной компонент бактериальной стенки, обнаруживаются в более высокой концентрации у пациентов с холестеатомой и разрушением костной ткани, в отличие от пациентов с холестеатомой без костной деструкции. Липополисахариды стимулируют остеокластическую костную резорбцию, вызывая созревание преостеокластических клеток, но только если эти клетки находятся во взаимодействии с рецептором активатора NF-kB (RANKL). Однажды активированные, различные цитокины секретируются в холестеатоме в повышенных количествах и усиливают процесс остеокластической активации и костной деструкции. Эти цитокины включают эпидермальный фактор роста, TNF-a, IL-la, IL-lb, IL-6, INF В и PTHrP. Было показано, что оксид азота, в частности, оксид азота II типа, повышает активацию остеокластов и формирует сродство с цитокинами IL-1B, TNF-a и IFN-g. Точный характер взаимодействия этих и других цитокинов пока непонятен, но важным остается постоянный воспалительный ответ. Исследования также показали, что холестеатома, в отличие от нормального эпителия, не имеет необходимого гомеостаза роста кератоцитов и не запрограммирована на клеточную гибель (апоптоз). Уровень пролиферативного маркера Ki-67 в холестеатоме выше, чем в коже заушной области. Кроме того, маркер клеточной гибели, такой как каспаза-3, в холестеатоме не выявляется. В формирование холестеатомы вовлечены биопленки. В биопленках внеклеточного матрикса в кератиновых чешуйках обнаруживаются как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. Как было показано, биопленки оказывают прямое воздействие на передачу сигнала эпителиальных клеток, таких как индукции эпидермального фактора роста и регуляции цитокинов, в частности IL-6. Теоретически, изменения в трансдукции эпителиальных клеток объясняют дисбаланс в гомеостазе роста кератиноцитов, что приводит к гиперкератиновой стадии, ускорению формирования холестеатомного матрикса и кератиновых чешуек. Формирование биопленок может объяснить трудности в эрадикации инфекции, которая сопровождает холестеатому.
а) Врожденная холестеатома. Врожденная холестеатома состоит из плоского эпителия, сохраняющегося в среднем ухе во время эмбриональной миграции плоского эпителия. Этот эпителий не имеет связи с барабанной перепонкой, которая остается нормальной и сохранной. Критерии диагностики врожденной холестеатомы жесткие и включают: Врожденная холестеатома чаще возникает в передне-верхнем квадранте барабанной полости, что отражает путь эмбриональной миграции эпителиальных клеток. Типичная клиническая картина состоит из безболезненных белесых масс, расположенных позади барабанной перепонки с различной степенью кондуктивной тугоухости в зависимости от размеров холестеатомы. Рентгенологические методы исследования выявляют мягкотканое образование в барабанной полости, которое расширяет ее и вызывает разную степень костной деструкции верхней стенки барабанной полости, цепи слуховых косточек, сосцевидного отростка и капсулы лабиринта. Врожденная холестеатома, как правило, не разрушает латеральную стенку аттика, в отличие от приобретенной. Врожденная холеастома представлена скоплением эпителиальных клеток в виде кератиновой кисты, которая не контактирует с барабанной перепонкой. Плоский эпителий, окружающий кератиновый конгломерат, может разрушать цепь слуховых косточек.
б) Приобретенная холестеатома. Приобретенная холестеатома возникает из плоского эпителия, который проникает в барабанную полость через втяжение или перфорацию барабанной перепонки. Внедрившийся эпителий образует эпителиальный детрит, который слущивается и накапливается, что при расширении приводит к разрушению костной ткани. Приобретенная холестеатома по месту своего расположения может быть подразделена на подвиды. Чаще всего встречается холестеатома аттика, возникшая в результате втяжения расслабленной части барабанной перепонки. Задневерхние втяжения распространяются в задний мезотимпанум, углубление лицевого нерва, барабанное углубление и увеличиваясь может проникать через вход в пещеру в антрум и дальше в клетки сосцевидного отростка. Холестеатома натянутой части, наименее распространенный тип, возникает в результате втяжения или перфорации всей натянутой части барабанной перепонки и неизменно связана с барабанным устьем слуховой трубы, аттиком и сосцевидным отростком. Клиническая картина приобретенной холестеатомы характеризуется втяжением или тотальной перфорацией натянутой части барабанной перепонки с эпителиальным детритом, визуализируемым при отоскопии. Расслабленная часть барабанной перепонки — наиболее частое место формирования холестеатомы. При холестеатоме имеет место кондуктивное снижение слуха как результат поражения цепи слуховых косточек. Диагностическое различие между врожденной и приобретенной холестеатомой определяется при КТ по эрозии латеральной стенки аттика, которая присутствует в приобретенной холестеатоме и отсутствует при врожденной. Патологическое исследование выявляет кератиновую кисту, тесно связанную с втяжением или перфорацией барабанной перепонки. В отличие от врожденной холестеатомы, здесь нет связи между барабанной перепонкой и холестеатомой. Эпителиальная выстилка окружает кератиновую кисту. Могут обнаруживаться различные воспалительные клетки, как доказательство бактериальной колонизации холестеатомы.
– Также рекомендуем “Хронический средний отит без холестеатомы” Оглавление темы “Болезни среднего уха.”:
|
Источник
Холестеатома уха — это опухолевидное инкапсулированное образование среднего уха, состоящее преимущественно из клеток слущенного эпителия и кристаллов холестерина. Различают истинную (врожденную) и ложную холестеатому уха. Проявляется заболевание ощущением распирания и болями в ухе, снижением слуха смешанного типа, небольшим количеством имеющих гнилостный запах выделений из уха. Холестеатома уха диагностируется при помощи рентгенографии и КТ черепа, отоскопии, зондирования и промывания барабанной полости, исследований вестибулярного и слухового анализаторов. Лечение холестеатомы уха в большинстве случаев заключается в радикальном хирургическом удалении. Иногда возможно промывание надбарабанной полости с расположенной в ней холестеатомой.
Общие сведения
Холестеатома – эмбриональное или (чаще) приобретенное псевдоопухолевое образование, происходящее из тканей среднего уха. В 90% случаев она появляется на фоне хронического гнойного среднего отита. В популяции частота гнойный отитов, осложненных холестеатомой, составляет 0,01%. Заболеванием чаще страдают дети старше 10 лет и взрослые 20-30 лет. У детей патология протекает более агрессивно с многократными рецидивами.
Холестеатома уха
Причины
Холестеатома уха может иметь врожденный характер. В таких случаях она носит название истинной. Благодаря гладкой, напоминающей поверхность жемчужины, капсуле истинную холестеатому уха называют еще «жемчужной опухолью». Она возникает вследствие эмбриональных нарушений и располагается в пирамиде височной кости. Истинная холестеатома может также находиться в других костях черепа, в боковой цистерне и желудочках головного мозга.
Ложная холестеатома уха образуется в результате длительно протекающих отитов или как последствие травмы уха. Считается, что образование ложной холестеатомы уха возможно 2 путями. В первом случае происходит врастание плоского эпителия наружного слухового прохода в полость среднего уха через краевой разрыв барабанной перепонки. Второй механизм образования холестеатомы уха реализуется при нарушении проходимости слуховой трубы в связи с евстахиитом. В результате пониженного давления в барабанной полости происходит втяжение в нее части барабанной перепонки. Когда втяжение становится достаточно глубоким, в нем начинает накапливаться кератин и слущенный эпителий, что ведет к развитию холестеатомы уха.
Патогенез
Холестеатома уха не является истинной опухолью уха, хотя по своему внешнему виду и характеру роста напоминает опухолевое образование. Холестеатома уха имеет слоистую структуру. Сверху она покрыта капсулой из соединительной ткани, под которой находится ороговевающий плоский эпителий. Средний слой холестеатомы уха представлен наложенными одна на другую пластинами слущенного эпителия и расположенными между ними кристаллами холестерина. Центральную часть холестеатомы уха или ее ядро занимает имеющий гнилостный запах беловатый детрит.
Холестеатома уха может быть единичным образованием или представляет собой скопление большого количества узелков, имеющих плотную консистенцию и размер от 3 мм. Холестеатома уха выделяет специфические химические вещества, которые приводят к резорбции окружающих холестеатому костных тканей с образованием гладкостенной полости. Кроме того, эти вещества оказывают токсическое воздействие на рецепторный аппарат внутреннего уха, вызывая расстройство звуковосприятия и реактивный лабиринтит.
Симптомы холестеатомы уха
В начальном периоде холестеатома уха может иметь бессимптомное течение. Затем пациент начинает предъявлять жалобы на чувство распирания в ухе, появление тупой, давящей, ноющей или стреляющей ушной боли. Происходит понижение слуха. Возможны головные боли, при развитии лабиринтита — головокружения. Наблюдаются выделения из уха, которые обычно имеют гнилостный запах и носят скудный характер. Отличительной особенностью является обнаружение в отделяемом небольших комочков белого цвета.
При холестеатоме уха тугоухость имеет смешанный характер. С одной стороны она обусловлена нарушением звукопроведения в связи с ограничением подвижности слуховых косточек, а с другой — расстройством звуковосприятия в результате токсического поражения рецепторов лабиринта проникающими в него агрессивными выделениями холестеатомы.
Осложнения
Разрушая рядом расположенные костные образования, холестеатома уха увеличивается в размерах. Так она со временем заполняет ячейки сосцевидного отростка, доходит до капсулы лабиринта и способна разрушить его полукружные канальцы с образованием фистулы лабиринта. При разрушении коркового слоя сосцевидного отростка холестеатома уха выходит под кожу сосцевидной области.
Разрушение стенки косного канала лицевого нерва ведет к развитию пареза лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса — к его тромбозу. Зачастую холестеатома уха достигает размера грецкого ореха и имеет расходящиеся в различных направлениях отростки. При этом она образует гигантскую полость, похожую на полость, остающуюся после общеполостной операции на ухе.
Старая холестеатома уха включает содержащие токсическую жидкость кисты, прорыв которых в подпаутинное пространство приводит к развитию асептического менингита, в вещество головного мозга — к появлению менингоэнцефалита. Эти осложнения могут привести к гибели больного от отека головного мозга. Обострение среднего отита часто сопровождается гнойным распадом холестеатомы уха, обуславливающим развитие гнойного лабиринтита и менингита, околосинусового и экстрадурального абсцесса, абсцесса головного мозга, отогенного сепсиса.
Диагностика
К диагностике холестеатомы уха могут привлекаться не только врачи-отоларингологи, но также неврологи и нейрохирурги. В современной отоларингологии используется комплекс визуализирующих и функциональных методик:
- Рентгенография височных костей. На рентгенограммах в проекции по Майеру, Шюллеру или Стенверсу холестеатома определяется как имеющая среднюю плотность однородная тень, которая находится в круглой патологической полости с гладкими и четко визуализирующимися краями. Более точную визуальную картину образования получают при проведении КТ и МСКТ черепа.
КТ височных костей. Деструкция сосцевидного отростка, сосцевидной пещеры, пирамиды и среднего уха правой височной кости, обусловленная холестеатомой
- Эндоскопия уха. При отоскопии возможно обнаружение краевой перфорации барабанной перепонки, признаков деструкции костной части слухового прохода, обусловленных разрастанием холестеатомы. При наличии краевой перфорации производят зондирование полости среднего уха пуговчатым зондом и промывание надбарабанного пространства. О наличии деструктивного процесса свидетельствует шероховатая при прощупывании поверхность кости. В пользу холестеатомы уха говорит присутствие в промывных водах включений и чешуек эпидермиса.
- Исследование слухового анализатора. Дополнительно у пациентов с холестеатомой уха проводят исследование слуха и вестибулярного анализатора. Аудиометрия выявляет снижение слуха, пороговая аудиометрия — смешанный тип тугоухости. Производят также исследование камертоном, определение проходимости слуховой трубы, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилографию, непрямую отолитометрию.
- Неврологическая диагностика. В диагностике осложнений может применяться неврологический осмотр, МРТ головного мозга, люмбальная пункция и др.
МРТ головы. Гиперинтенсивный сигнал в области сосцевидной пещеры, сосцевидного отростка и пирамиды правой височной кости (холестеатома)
Холестеатому уха необходимо дифференцировать от опухолей и инородных тел уха, кохлеарного неврита, серной пробки, гломусной опухоли, адгезивного среднего отита, специфических гранулем при туберкулезе и сифилисе.
Лечение холестеатомы уха
Консервативная тактика
Консервативное лечение возможно лишь в случае небольшой холестеатомы уха, находящейся в надбарабанном пространстве. Терапия таких холестеатом заключается в промывании надбарабанного пространства растворами протеолитических ферментов и борной кислоты. Начинают и заканчивают процедуру промыванием полости изотоническим раствором. Подобную манипуляцию проводят ежедневно в течение недели.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения, большом размере холестеатомы уха, наличии осложнений показано радикальное удаление образования. В зависимости от распространенности холестеатомы хирургическое вмешательство может включать:
- санирующую операцию на среднем ухе;
- мастоидотомию;
- лабиринтотомию;
- транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости;
- тимпанпластику, мастоидопластику, мирингопластику и пр.
Прогноз и профилактика
В случае своевременного выявления, последовательного консервативного или радикального хирургического лечения холестеатомы прогноз благоприятный. В отдельных случаях возможны рецидивы процесса. В запущенных стадиях возможно развитие тугоухости, жизнеугрожающих внутричерепных осложнений. Профилактика холестеатомы заключается в предупреждении ХГСО, своевременном лечении воспаления среднего уха.
Источник
Дата обновления: 2019-05-14
Холестеатома уха — инкапсулированное новообразование, похожее на опухоль среднего уха, которое образуется из частиц эпителия и кристаллов холестерина.
Существует врожденный вид холестеатомы и ложный вид. Симптоматика заболевания определяется разбуханием и болевыми ощущениями в области уха, пропаданием или снижением слуха, наличием выделений из уха. Диагностировать холестеатому уха поможет рентгенограф и компьютерная томография черепа, отоскопия, зондирование барабанной полости, также потребуется проведение анализа вестибулярного и слухового анализаторов. Холестеатома уха в основном будет лечиться с помощью радикального хирургического вмешательства. В редких случаях применяется промывание надбарабанной полости с локализованной в ней холестеатомой.
Осложнение холестеатомы уха
При быстром росте холестеатомы начинается разрушение костной ткани. Такое развитие ведет к разрушению и стенок костного канала лицевого нерва, что в результате провоцирует парез лицевого нерва. При разрушении стенок сигмовидного синуса развивается тромбоз синуса.
Давно сформировавшаяся капсула холестеатомы состоит из токсической жидкости. В случае изливания жидкости в подпаутинное пространство, происходит формирование асептического менингита. При попадании токсической жидкости в головной мозг, начинается развитие менингоэнцефалита. Такие осложнения могут провоцировать очень серьезные последствия, приводя даже к летальному исходу.
Причины возникновения холеастомы уха
При врожденной или истинной холестеатоме среднего уха капсула имеет гладкую поверхность, похожую на жемчуг, что и дало ей еще одно название «жемчужная опухоль». Образуется опухоль при сбоях еще на эмбриональных стадиях. Образуется капсула, как правило, в пирамиде кости виска.
Ложная, в отличие от врожденной (истинной) холестеатомы, развивается при запущенных или же продолжительных отитах. Также развитию опухоли может способствовать травма уха. Развивается холестеатома уха двумя способами:
- В первом случае распространение тканей слухового прохода в область среднего уха происходит по разрывном пути барабанной перепонки.
- Во втором же случае нарушается проходимоспособность слуховой трубы при формировании заболевания евстахиита. Внутреннее давление барабанной полости падает, что провоцирует всасывание части барабанной перепонки, это в итоге провоцирует скопление слущенного эпителия и развитие холестеатомы.
Симптомы холеастеатомы
Достаточно часто на начальной стадии холеастеатома не беспокоит пациента и обнаруживается только когда она увеличивается в размерах. Только если опухоль образуется в черепномозговом пространстве, пациента начинают беспокоить головные боли, головокружения, бессонница, ухудшается зрение и память. Симптоматика заболевания часто зависит от месторасполоения образования.
Постепенно холестеатома увеличиваясь в размерах, вызывает в других органах и тканях сдавливающие ощущения.
При развитии опухоли в среднем ухе, у пациента возникают болевые ощущения, головная боль в области больного уха, головокружение, гнойные выделения из полости уха.
Процесс без наличия осложнений холестеатомы проходит без каких-либо ярко выраженных симптомов. Незначительное выделяемое, не выходящее из наружного слухового прохода и одностороннее снижение слуха часто не становятся причиной обращения к врачу, пациент обычно даже не подозревает о наличии заболевания. Выделяемое бывает незначительным, засыхающим в корочки, но зачастую это зловонное гнойное вещество с примесью масс эпидермиса.
Болевые ощущения в ухе, а также головная боль говорят о задержке выделений.
Также боли сигнализируют о возможном образовании осложнений внутри черепа. Наличие головокружения говорит о развитии свища наружного полукружного канала (ограниченный лабиринт) или о внутренних осложнениях черепа. При возникновении болей в области головы и нарушений вестибулярного аппарата, пациента сразу же госпитализируют для проведения различных обследований и для операции на ухе. Такая же схема применяется и к образовавшемуся парезу лицевого нерва.
Снижение слуха сопутствует эпитимпаниту. Упадок слуха может быть малозаметным, при небольшой перфорации и сохранности цепи слуховых косточек, но зачастую имеет более резко выраженные сбои, иногда на грани с глухотой. В отличие от мезотимпанитов, характерное нарушение звуковосприятия чаще бывает смешанным, так как после токсического воздействия на лабиринт, ухудшается аппарат, воспринимающий звуки.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика холестеатомы уха
Для диагностирования холестеатомы уха понадобится консультация не только отоларинголога, но еще невролога и нейрохирурга.
Рентгенография
Для определения и изучения холестеатомы уха проводят рад анализов. Следы холестеатомы уха достаточно часто помогает обнаружить рентгенография черепа. На рентгенограммных снимках холестеатома выделяется как содержащая среднюю плотность однородная тень, она располагается в круглой патологической полости с гладкими различимыми краями. Такое изображение помогает специалисту выяснить размеры и месторасположение холестеатомы.
Компьютерная томография
Также иногда используется компьютерная томография, с ее помощью врач получает объемные изображения холестеатомы. Для наименьшего облучения пациенту проводят одну из процедур, рентген или компьютерную томографию.
МРТ
Еще одним результативным анализом считается МРТ с контрастным веществом. МРТ не облучает больного, но при этом создает объемное изображение холестеатомы. Поступление контрастного вещества в организм перед проведением процедуры позволяет получить хорошего качества снимки мягких тканей. В ходе такого анализа выявляют размеры, форму образования и дефекты соседних структур уха.
Аудиометрия
При проведении аудиометрии выявляют уровень снижения слуха. Проводится анализ камертоном, этот анализ определяет проходимость слуховой трубы, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилографию. Используя специальные наушники, через них пропускают звуки разной частоты и интенсивности, по показателям врач выявляет степень нарушения слуха у больного.
Тимпанометрия
Методом тимпанометрии оценивают подвижность барабанной перепонки, что позволяет исключить наличие жидкого вещества в среднем ухе. При проведении отоскопии появляется возможность определения перфорации краев в барабанной перепонке и признаков разрушения костных частей слухового прохода, при росте холестеатомы. Обнаружение краевой перфорации приводит к зондированию полости среднего уха пуговчатым зондом и полосканию надбарабанной области. При наличии разрушающего процесса поверхность кости будет шероховатая при пальцевом осмотре. Также о наличии холестеатомы уха, будет свидетельствовать наличие в промывном веществе чешуек эпидермиса.
Дополнительными анализами у больного с холестеатомой уха будут исследования слуха и вестибулярного анализатора. Холестеатому уха можно спутать с опухолями и другими инородными составляющими уха, кохлеарным невритом, серной пробкой, гломусной опухолью, адгезивным средним отитом, специфическими гранулемами при туберкулезе или сифилисе, для этого и проводится ряд вышеперечисленных исследований.
Лечение холестеатомы
Лечение холестеатомы практически всегда основывается на хирургическом вмешательстве. Консервативное лечение применяется только в том случае, если капсула образования небольших размеров и локализована в надбарабанном пространстве. При таком положении производят промывание надбарабанного пространства специализированным раствором. Такая процедура проводится каждый день в течение недели.
В остальных случаях проведение операции по удалению холестеатомы с последующим возобновлением пораженных частей ушной полости неизбежно. Чаще всего хирургические действия производят через барабанную перепонку. Лечение холестеатомы назначает только квалифицированный врач. После хирургических манипуляций, ухо имеет обостренную чувствительность по отношению к попаданию в него холодной воды или воздуха.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник