Хроническая и острая подагра и

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В ревматологии приступы острого подагрического артрита, который в 70-75% случаев локализуется в первых плюснефаланговых сочленениях пальцев ступни, определяется как острая подагра.

Патология отнесена к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII), код по МКБ 10 M10.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причины острой подагры

Учитывая патогенез подагры, в том числе и острой, заболевание может быть отнесено к метаболическим синдромам. Ведь подагра, известная с древних времен, недаром называлась «болезнью богачей», которые ели больше мяса, чем менее обеспеченные люди, и страдали нарушением белкового обмена. И то, что ключевые причины острой подагры связаны с увеличение содержания в крови мочевой кислоты (продукта метаболизма белков), выяснилось еще в середине XIX века благодаря исследованиям британского врача Альфреда Гаррода (Alfred Baring Garrod), который обнаружил данный факт у своих пациентов, страдающих этой болезнью.

Сегодня, перечисляя причины острой подагры, кроме гиперурикемии и отложения кристаллов мочевой кислоты в суставах, сухожилиях и окружающих тканях, медики чаще всего называют:

питание с большим потреблением белков (мяса), злоупотребление спиртным;
уратную нефропатию (образование камней, состоящих из солей мочевой кислоты);
гиперурикурию (мочекислый диатез);
почечную недостаточность;
абдоминальное ожирение и аномальные уровни липидов;
гипертонию;
гемолитическую анемию;
инсулинорезистентность организма (сахарный диабет II типа);
полицитемию (повышение уровня эритроцитов в крови);
отравление свинцом.

А генетические исследования подтверждают связь практически 60% аномалий содержания мочевой кислоты в крови и возникновения острой и хронической подагры с мутациями трех генов (SLC2A9, SLC22A12 и ABCG2), которые также причастны к семейной гиперурикемической нефропатии, медуллярной кистозной болезни почек и целому ряду врожденных ферментопатий, нарушающих метаболизм белков в организме.

[10], [11], [12], [13]

Симптомы острой подагры

Острая подагра способна поражать не только плюснефаланговые суставы больших пальцев ног, но и другие суставы (лодыжки, колени), а также пальцы и запястья рук (в редких случаях – локтевых суставов).

Когда проявляются первые признаки приступа острой подагры, у человека среди ночи (на фоне физиологического снижения температуры тела) возникает сильная жгучая боль в суставе, окружающие сустав мягкие ткани отекают (отек часто распространяется по всей стопе); пораженный участок становится крайне чувствительным к прикосновению, а кожа на нем краснеет и становится горячей. Подвижность сустава блокирована. Кроме того, может быть субфебрильная температура.

Эти безошибочные симптомы острой подагры проявляются в течение 3-10 дней, а затем надолго стихают. Но при этом патология не исчезает, а просто не выдает себя явно, приобретая хроническую форму и распространяясь на другие суставы. И время от времени возникает очередной острый приступ подагры – подагрическая атака.

Острая боль при подагре объясняется тем, что наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальной (внутрисуставной) жидкости вызывает защитную реакцию со стороны клеток эндотелия синовиальной оболочки (Synovial membrane), которой изнутри покрыта суставная сумка. Одна из главных функций этой оболочки защита сустава, и она ее выполняет: клетки-макрофага активизируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ-2) и начинается синтез противовоспалительных молекул-медиаторов – простагландинов. Так происходит запуск локального иммунно опосредованного воспаления.

Длительное повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) может вызвать осложнения в виде ее обширных кристаллизированных скоплений, известных как тофусы. Сами по себе они не вызывают боли, но их разрастание становится причиной хронического артрита из-за эрозии кости. У некоторых людей острая форма подагры переходит в хроническую – с постоянным воспалением и деформацией суставов скопившимися кристаллами. Подагра может привести к серьезной форме бурсита (воспаления суставной сумки). Избыток мочевой кислоты может также вызвать такие последствия, как осаждение ее кристаллов в почках, и в результате развивается уратная нефропатия.

Диагностика острой подагры

На первый взгляд, диагностика острой подагры не вызывает трудностей: достаточно осмотреть сустав и выслушать жалобы пациента.

Для подтверждения диагноза врач назначает анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови (на количество мочевой кислоты в плазме), анализ мочи (суточный), анализ синовиальной жидкости (берется путем внутрисуставной аспирации).

Инструментальная диагностика включает рентгеновское обследование пораженных суставов, а также поляризационную микроскопию синовиальной полости и внутрисуставной жидкости, с помощью которой выявляются и визуализируются кристаллы мононатриевой соли мочевой кислоты или отложения солей. При необходимости врачи проводят ультразвуковое исследование пораженного сустава.

Наиболее важна дифференциальная диагностика для различения острой подагры и таких патологий суставов, как травматический или септический артриты, ревматоидный артрит, псеводоподагра, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, кальцифицирующий периартрит, пирофосфатная артропатия, саркоидоз.

[14], [15], [16], [17]

Лечение острой подагры

Первым вопрос как снять острую боль при подагре? Чередование горячих и холодных компрессов на сустав: холодный на полминуты, а затем горячий – на три минуты, и так несколько раз.

Среди лекарственных средств, применяемых для облегчения боли и сокращения продолжительности подагрической атаки, первое место по эффективности у нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): Напроксена, Индометацина, Диклофенака, Аспирина, Ибупрофена и др.

Данные лекарства снимают боль, отек и воспаление. К примеру, Напроксен (Наксен, Анапрокс, Инапрол, Метоксипропилоцин, Артаген и др. торговые названия) применятся для снятия острого приступа подагры первоначальной дозой 0,8 г, после чего рекомендуется через каждые 8 часов принимать по 0,25 г.

Медикаментозное лечение острой подагры – для купирования подагрических атак – включает кортикостероиды: внутрь – Преднизолон в таблетках (20-30 мг в сутки), для введения в сустав – Метилпреднизолон (Депо-медрол), Дексаметазон и др.

Следует иметь в виду, что при подагрических атаках оперативное лечение исключено. Однако при острой подагре рекомендуют попробовать народное лечение, среди рецептов которого есть:

смазывание пораженных суставов спиртовым раствором йода;
растирание больных суставов настойкой мухомора на водке;
компрессы из смеси спиртовой настойки валерьянки с тройным одеколоном;
мазь из йодированной соли и свиного смальца или растопленного хозяйственного мыла со скипидаром.

Но, как нетрудно догадаться, гарантированного снятия боли, которое обеспечивают НПВП, этими средствами не добиться.

Лечение травами – в виде ножных ванночек с отварами ромашки или шалфея, а также горячих компрессов из настоев звездчатки, чабреца, листьев хрена или сабельника – также не рассчитано на быстрое избавление от боли и прекращение воспалительного процесса в суставах.

Лекарственные растения использует и гомеопатия, предлагая такие средства от подагры, как: Colchicum (на основе экстракта безвременника Colchicum autumnale), Ledum Pal (на основе багульника), Benzoic Acid (бензойная кислота), Aconitum (из ядовитого растения аконит), Nux vomica (производится из семян растения Strychnos – чилибухи, содержащей алкалоид стрихнин).

Профилактика и прогноз острой подагры

Важной частью управления подагрой является профилактика, которая может помочь свести к минимуму атаки заболевания. Она заключается в борьбе с ожирением и сокращении потребления продуктов питания, таких как мясо и морепродукты, детальнее о правильном питании см. – Диета при подагре и Диета при подагрическом артрите.

По информации Nature Reviews Rheumatology, низкокалорийная диета может снизить уровень мочевой кислоты у тучных пациентов до 100 мкмоль/л, а потребление 1,5 г витамина С в день снижает риск подагры на 45%.

Ранняя диагностика и лечение, направленное на причины болезни, способствуют предотвращению повреждения суставов и позволяют жить нормальной жизнью, так что прогноз оптимистичный.

Однако без лечения острая подагра станет хронической с разрушением суставных поверхностей и деформацией суставов.

Источник

Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Для диагностики подагры производят исследование синовиальной жидкости на наличие уратов, рентгенисследование пораженных суставов. Лечение подагры направлено на купирование воспаления (НПВС, глюкокортикоиды), снижение уровня мочевой кислоты в крови, нормализацию питания.

Общие сведения

В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных – кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая подагрическую нефропатию. Подагра обычно поражает пациентов после 40 лет, при этом у мужчин она выявляется в 20 раз чаще, чем у женщин.

Подагра

Классификация подагры

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний – патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

Симптомы подагры

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки – тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Осложнения подагры

Диагностика подагры

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2-3 см; при глубокой запущенности процесса – разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании материала, полученного при биопсии тофусов, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Лечение подагры

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов – пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Прогноз и профилактика подагры

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.