Хобл и пневмония история болезни
Подробности
Клинический диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Паспортная часть
1. Больной Е
2. Пол мужской
3. Год рождения 1929, возраст 81 год
4. Постоянное место жительства г.Москва
5. Профессия главный инженер клиники
6. Дата поступления 18.10.2010
Жалобы на:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.
С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.
С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.
Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.
Anamnesis vitae
Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.
Образование: высшее (энергетик), второе высшее – авиационный институт.
Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.
Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.
Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.
2003г. – преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.
2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.
2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.
Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Наследственность
Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.
Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.
Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.
Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.
Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.
Status praesens. Данные объективного обследования
Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.
Температура тела: 36,7ºС.
Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.
Небольшие отеки нижних конечностей.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.
Эластичность грудной клетки отсутствует.
При сравнительной перкуссии – перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 6 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Средняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Задняя подмышечная линия | X ребро | X ребро |
Лопаточная линия | XI ребро | XI ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.
Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,
левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье,
Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.
Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,
АД 90/60 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка – гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Асцита нет.
Стул: частые запоры.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз:
ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.
План обследования:
ФВД
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
КТ грудной клетки
ЭКГ
ревмопробы
КСР на сифилис
HBs Ag, HCV ab
PSA
УЗИ простаты
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
ФВД 201010
ЖЕЛ 56,1%
ОФВ1 53,7%
Индекс Тиффно 68,4%
Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.
ЭКГ 191010
Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.
Ревмопробы 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РФ (кач) | отр. | МЕ/мл | отр. |
СРБ | отр. | мг/дл | отр. |
Антистрептолизин-0 | МЕ/мл | 0-125 |
КСР на сифилис 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
РПР | отр. | отр. | |
ИФА | отр. | отр. |
Hbs Ag, HCV ab 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
HBs Ag | отр. | отр. | |
HCV ab | отр. | отр. |
PSA 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
PSA общий | 16,16 > | нг/мл | 0-4 |
PSA свободный | 2,09 | нг/мл | |
Биохимический анализ крови 21/09/10
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Кальций | 2.22 | ммоль/л | 2.08-2,65 |
Железо | 47 | мкг/дл | 40-160 |
Трансферрин | 137 < | мг/мл | 220-440 |
% насыщ.железом | 24,3 | % | 20-55 |
Общий белок | 60,5 | г/л | 57-82 |
Альбумин | 38,9 | г/л | 32-48 |
Креатинин | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
Глюкоза | 4,5 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Азот мочевины | 5,7 | ммоль/л | 3,2-8,2 |
Мочевая кислота | 284 | мкмоль/л | 148,75-416,5 |
Общий билирубин | 7,6 | мкмоль/л | 5,0-21,0 |
Na+ | 145 | мэкв/л | 132-149 |
К+ | 4,7 | мэкв/л | 3,5-5,5 |
Р креат.крови | 0,86 | мг/дл | 0,5-1,2 |
п E креат.мочи | 68,6 | мг/дл | |
р Б конц.индекс | 79,8 | ||
о Е сут.диурез | 1700 | мл | |
б Р мин.диурез | 1,18 | мл/мин | |
а Г фильтрация | 94 | мл/мин | 80-120 |
А реабсорбция | 98,7 | 98-99 | |
Экскр.мочевины | 19,3 | г/сут | 15,2-34,8 |
Экскр.натрия | 3,64 | г/сут | 03.06.10 |
Экскр.калия | 1,24 | г/сут | 01.03.10 |
Общ.холестерин | 4.07 | ммоль/л | 3,88-6,47 |
Триглицериды | 0.97 | ммоль/л | 0,57-2,28 |
ЛПОНП-хс | 0.19 | ммоль/л | 0,114-0,342 |
Общий анализ крови 21/10/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 8,02 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,745 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 14,5 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 43,48 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 91,6 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 278,1 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 33,35 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30,55 | 27.0-33.0 | пг |
Нейтрофилы | 41,0 | 48-78 | % |
Моноциты | 7,9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 45,4 | 19.0-37.0 | % |
Базофилы | 1,4 | % | |
СОЭ | 3 | 6 – 20 | мм/ч |
Цвет | 0,91 |
Общеклинический анализ мочи 211010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1,015 | 1,018-1,025 |
Лейкоциты | 1-2 в п/зр | – |
Анализ мочи по Нечипоренко 221010
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 6 | 5 – 6 |
Лейкоциты | 500 | |
Эритроциты | 250 | |
Цилиндры | 15 | |
КТ грудной клетки 011110
Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.
УЗИ 81110
Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.
Заключительный диагноз:
Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени
Обоснование диагноза
Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)
Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:
Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)
Лекарственная терапия:
Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д
Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.
Прогноз:
Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в язычковом сегменте левого легкого обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкулез. Необходимо дообследование (биопсия, ПЭТ), а также консультация онколога и фтизиатра.
Источник
Æàëîáû áîëüíîé íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÀËÒÀÉÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ È
ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÎÂ
Çàâ. Êàôåäðîé, ïðîôåññîð
À. Â. Ìîë÷àíîâ
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÉ: Í. Â. À.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÎÑÍÎÂÍÎÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ÄÍ 2 ñòåïåíè
Áàðíàóë 2014
ÎÔÈÖÈÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ë¸ãêîå
Ô. È. Î.: Í. Â. À.
Âîçðàñò (äàòà ðîæäåíèÿ): 60 ëåò, 25.12.1953 ã. ð.
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äîìàøíèé àäðåñ: Áàðíàóë
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 09.01.2014
ÆÀËÎÁÛ
Íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü.
ÈÑÒÎÐÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå – êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîä. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ – ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013 ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò – áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî – áåðîòåê 1-2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî äâóõ íåäåëü íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)
Í.Â.À. ðîäèëñÿ 25 äåêàáðÿ 1953 ãîäà. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 22 ëåò ðàáîòàë íà ïûëüíîì ïðîèçâîäñòâå. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü, äîíîðîì íå áûë. Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò îêîëî 30 ëåò, 20 ñèãàðåò â äåíü, ÈÊ=30 ïà÷åê/ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò. Òðàâìû: êóëüòè ïàëüöåâ ïðàâîé êèñòè. Îïåðàöèè: ðåçåêöèÿ ÿè÷êà. Èíâàëèä 2 ãðóïïû.
Ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
– ÕÎÁË.
– áàáóøêà è äåäóøêà ïî îòöîâñêîé ëèíèè ïðîáàíäà.
áàáóøêà è äåäóøêà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè.
Òåòè è äÿäè ïî îòöîâñêîé ëèíèè.
Îòåö è ìàòü ïðîáàíäà.
Äÿäÿ è òåòÿ (ïîñëåäíÿÿ ñòðàäàëà ñåðäå÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè)
Ïðîáàíä è åãî áðàòüÿ è ñåñòðû.
Çàêëþ÷åíèå: íà îñíîâàíèè àíàëèçà ãåíåàëîãè÷åñêîãî äðåâà íàñëåäñòâåííîãî õàðàêòåðà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ó ýòîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíî.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ (Status praesens communis)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ïðîïîðöèîíàëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
Ðîñò 168 ñì, âåñ 83 êã. ÈÌÒ 29 êã/ì2
Îñàíêà: ïðÿìàÿ
Òåìïåðàòóðà òåëà: íîðìàëüíàÿ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ×ÀÑÒÅÉ ÒÅËÀ
Êîæíûå ïîêðîâû: öâåò – òåëåñíûé, ýëàñòè÷íîñòü – ñîõðàíåíà, âëàæíîñòü – óìåðåííàÿ
Ãîëîâà: ôîðìà – îâàëüíàÿ, ðàçìåðû – íîðìîöåôàëèÿ, ïîëîæåíèå ãîëîâû – ïðÿìîå.
Øåÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííà
Ëèöî: æèâîå, ãëàçíàÿ ùåëü íå èçìåíåíà, êîíúþíêòèâà ðîçîâàÿ, ñêëåðû áåëûå, çðà÷êè êðóãëûå, äåñíû ðîçîâûå, ÿçûê ðîçîâûé âëàæíûé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÏÎÐÍÎ-ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè. Îêðàñêà êîæè íàä ñóñòàâàìè òåëåñíîãî öâåòà. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ. Ñóñòàâû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà áî÷êîîáðàçíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, ýêñêóðñèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíàÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ 20 â ìèíóòó, SpO2 = 89 %, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: êà÷åñòâî ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè – êîðîáî÷íûé
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | 4 | 4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 7 | 7 |
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | 4 ì/ð | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ì/ð | – |
Ïåðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 6 ì/ð | 6 ì/ð |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 7 ì/ð | 7 ì/ð |
Çàäíåàêñèëëÿðíàÿ | 8 ì/ð | 8 ì/ð |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ì/ð | 9 ì/ð |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | 10 ì/ð | 10 ì/ð |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 4 | – |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 5 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 4 | 4 |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïî âñåì ïîëÿì ïðè êàøëå.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. ×ÑÑ 95 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà 95 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ãëóõèå, ðèòìè÷íûå. Óâåëè÷åíèå ãðàíèö ñåðäöà íà 1,5 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, óìåðåííî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
ÇÓÁÍÀß ÔÎÐÌÓËÀ.
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 ê 4 3 2 1 | 1 2 3 ê 5 6 ê 8 |
Î – îòñóòñòâèå çóáà.
Ê – êàðèîçíûé çóá.
Çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò, âèäèìûõ ïóëüñàöèé, ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âûáóõàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Æèâîò ìÿãêèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ
âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êîíòóð ðîâíûé ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9 / 8 / 7 ñì. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè è ìåòîäà ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè – øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Îñìîòð
Ïðè îñìîòðå, îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç èçìåíåíèé; ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæè íåò; èçìåíåíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè, ïðîåêöèÿ õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóåòñÿ; ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ( ìåíåå 1 ÷.ëîæêè) âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ çàòðàãèâàåò äûõàòåëüíóþ ñèñòåìó.
Ànamnesis morbi – ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå – êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîäà. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ – ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò – áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî – áåðîòåê 1- 2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî 2õ íåäåëü, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ – ðåãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàþòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïðè êàøëå.
Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ.
Îáîñòðåíèå òÿæåëîé ñòåïåíè ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè âûðàæåííîñòè îäûøêè ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà. Íàðàñòàíèå ÄÍ – ó÷àñòèå â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ïîÿâëåíèå è óñóãóáëåíèå öåíòðàëüíîãî öèàíîçà, èçìåíåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè.
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3) Àíàëèç ìîêðîòû, ÂÊ 3
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
5) ÝÊÃ
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Ýðèòðîöèòû – 4.55õ1012/ë
Hb – 138 ã/ë
Ëåéêîöèòû – 13õ109/ë
Áàçîôèëû – 0
Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 7
Ñåãìåíòîÿäåðíûå – 69
Ýîçèíîôèëû – 1
Ëèìôîöèòû – 13
Ìîíîöèòû – 10
ÑÎÝ – 28 ìì/÷
Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Áèëèðóáèí îáùèé – 8.9 ìêìîëü/ ë;
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí – 8.9 ìêìîëü/ë;
Ïðÿìîé áèëèðóáèí – 0 ìêìîëü/ë;
Êðåàòèíèí – 69 ìêìîëü/ë;
Õîëåñòåðèí – 5.2 ììîëü/ë;
ÀËÒ- 18 Å/Ë;
ÀÑÒ- 23 Å/Ë;
Êàëèé – 4.7 ììîëü/ë;
Íàòðèé – 140.7 ììîëü;
ÑÐÁ – ïîëîæèòåëüíûé 2+;
Ãëþêîçà – 6.1 ììîëü/ë.
3) Àíàëèç ìîêðîòû (10.01.14):
Öâåò – æåëòûé;
Õàðàêòåð – ñëèçèñòî-ãíîéíûé;
Êîíñèñòåíöèÿ – âÿçêàÿ;
Ìèêðîñêîïèÿ – ëåéêîöèòû 80-90 êë., ïëîñêèé ýïèòåëèé 6-8 êë., êóáè÷åñêèé ýïèòåëèé íå îíàðóæåí.
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
ÎÔÂ1=17.04
Òèôôíî = 39.75
Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. ÑÏà ïðîâåäåíà íà ôîíå ïðèåìà áðîíõîëèòèêîâ.
5) ÝÊÃ (09.01.14):
Ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 96 â ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïðèçíàêè ÃÏÆ Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ËÆ.
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ïíåâìîôèáðîçà, êîðíè óïëîòíåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîëíîñòüþ ñîâïàäàåò ñ ïðåäâàðèòåëüíûì è ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðèçíàêè ÃÏÆ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.
ÕÎÁË ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ñ ÁÀ, ò.ê. â ýòî âðåìÿ òðåáóþòñÿ ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷íûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ êàæäîãî èç ýòèõ çàáîëåâàíèé. Íàèáîëåå ñëîæåí äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÁÀ. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå îáíàðóæèâàåò ïðèñòóïîîáðàçíîñòü ñèìïòîìàòèêè ïðè ÁÀ, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ ýêñòðàïóëüìîíàëüíûìè ïðèçíàêàìè àëëåðãèè (ðèíèòû, êîíúþíêòèâèòû, êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ). Äëÿ áîëüíûõ ÕÎÁË õàðàêòåðíà ïîñòîÿííàÿ, ìàëî ìåíÿþùàÿñÿ ñèìïòîìàòèêà.
Ïðèçíàêè | Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà | ÕÎÁË |
Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé | Èìåþòñÿ ÷àñòî | Êàê ïðàâèëî, íåò |
Íàñëåäñòâåííîñòü | Íåðåäêî îòÿãîùåíà àëëåðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè | Êàê ïðàâèëî, íå îòÿãîùåíà |
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ | Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àñòî âîçíèêàþò îñòðî, âíåçàïíî, çàêàí÷èâàþòñÿ êàøëåì ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ìîêðîòû | Ïîÿâëåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êàøëÿ è îäûøêè. Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå êàøëÿ. Èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà êóðåíèå, ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè. |
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç | Âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ïîñëå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíàìè; â ðÿäå ñëó÷àåâ – ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ | Íåò óêàçàíèé íà ñâÿçü ïðèñòóïîâ ñ êàêèì-ëèáî àëëåðãåíîì |
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ | Õàðàêòåðíû ïðèñòóïû óäóøüÿ ñ ïåðèîäàìè ïîëíîé ðåìèññèè | Ïðåîáëàäàåò îäûøêà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, âûðàæåííîñòü åå îïðåäåëÿåòñÿ óðîâíåì ïîðàæåíèÿ áðîíõîâ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü |
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì âñòðå÷àåòñÿ ïðè âñåõ ôîðìàõ òóáåðêóëåçà ëåãêèõ.
Äëÿ òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé ñ ÁÎÑ õàðàêòåðíû ñëåäóþùèå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè:
– íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ â ëþáîì âîçðàñòå, à íå òîëüêî â ïîæèëîì, êàê ïðè ÕÎÁË;
– íàëè÷èå òàêèõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, êàê âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü òóáåðêóëåçà â ðåãèîíå, êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì;
– íàëè÷èå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè ñ äëèòåëüíîé ëèõîðàäêîé, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ìàññû òåëà;
– ïîëîæèòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû;
– ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå;
– â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóåò íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ïîëèöèòåìèÿ, à èìååò ìåñòî ëèìôîöèòîç.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ýëèìèíàöèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà ÕÎÁË (ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé, àòìîñôåðíûõ è äîìàøíèõ ïîëþòàíòîâ)
Áðîíõîäèëàòàòîðíàÿ òåðàïèÿ – äëÿ ñíèæåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, óìåíüøåíèå ðàáîòû äûõàíèÿ è óëó÷øåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.
Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (àíòèáèîòèêè) – ñíèçèòü áàêòåðèàëüíóþ íàãðóçêó â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ è ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â ôàçó ïàðåíõèìàòîçíîé èíôåêöèè.
Êîððåêöèÿ ÄÍ – äëÿ ïðåäóïðåæäåíèè ãèïîêñåìèè.
Ìóêîðåãóëÿòîðíàÿ òåðàïèÿ – ñòèìóëèðóþò îáðàçîâàíèå òðàõåîáðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ïîíèæåííîé âÿçêîñòè, âîññòàíàâëèâàþò ìóêîöèëèàðíûé êëèðåíñ; ðàçæèæàþò ìîêðîòó.
1. Ðåæèì îáùèé
2. Ñòîë 15
3. Rp.: Berodual 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
4. Rp.: «Beclason ECO 250 ìã» 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
5. Rp.: «Lasolvan» 100 ìë – ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå 2 ðàçà â äåíü.
6. Rp.: Prednisoloni 0.06 â/â êàïåëüíî íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå ¹ 3
7. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Amoxicillini 500 ìã 3 ðàçà/ñóò
8. Ôèçèîïðîöåäóðû, ËÔÊ â ïåðèîä ðåìèññèè.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
13.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ – 130 /85 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñâèñòÿùèå õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèè.
14.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 75 óä.â ìèí. ÀÄ – 130/80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé.
17.01.2014
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ – 130 è 80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ .
ÇÀÊËÞ×ÈÒÅËÜÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëüíîé îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ. Îäûøêà ïîÿâëÿåòñÿ ïðè áîëüøåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Êàøåëü ñòàë ðåæå è ñëàáåå.
Âûðàæåííûõ õðèïîâ íåò.
ÀÄ – 130/80 ìì. ðò. ñò.
×ÑÑ – 74 â 1 ìèí.
×Ä – 18 â 1 ìèí.
Ðåêîìåíäîâàí: Ñåðåòèä äèñêóñ ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò
Áåðîäóàë ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò
Áåðîòåê ñèòóàöèîííî 1-2 äîçû
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник