Хирургическая обработка на ожоги раны
Лечение ожоговых раны. Тактика
Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.
В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.
Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.
Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.
Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.
Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.
Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.
Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.
При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.
Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.
Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.
При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.
Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.
Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.
Тщательный гемостаз, подходящий коэффициент перфорации или послеоперационная «прокатка» трансплантата и/или дополнительная фиксация окклюзирующими покрытиями в соответствующих областях, — все это уменьшает скопление жидкости. Подвижность трансплантата ограничивают за счет иммобилизации области дермопластики. Нерадикальное иссечение зоны некроза в области раневого ложа чрезвычайно редко встречается в практике опытных хирургов. Критерии достижения необходимой глубины иссечения — капиллярная кровоточивость, цвет дермы, визуализация жировой клетчатки в ране.
– Вернуться в раздел “травматология”
Оглавление темы “Ожоги”:
- Эпидемиология ожогов. Критерии для госпитализации в ожоговый центр
- Патофизиология ожогов. Механизмы развития
- Степени ожогов. Глубина
- Воспаление при ожогах. Нарушение функций органов
- Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
- Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии
- Определение площади ожога. Некрэктомия
- Лечение химических ожогов. Тактика
- Лечение электрических ожогов. Тактика
- Лечение ожоговых раны. Тактика
Источник
… ожоговая травма является самой тяжелой из всех видов травматизма.
Местные лечебные мероприятия при ожоге кожи на догоспитальном этапе: (1) при термических ожогах – немедленное снижение температуры поврежденного участка кожи для предотвращения дальнейшего прогревания и альтерации тканей (наиболее часто охлаждение термических ожогов осуществляется холодной водой); далее осуществляют обработку раны препаратами, содержащими анестетик (аэрозоль пантенол, офлокаиновая мазь и др.); (2) при химических ожогах рану промывают проточной водой 15–20 минут, затем при ожогах кислотой накладывают повязку с раствором пищевой соды, при щелочных ожогах накладывают повязку со слабым раствором уксусной кислоты; затем больного немедленно транспортируют в ожоговый центр либо ближайшее хирургическое отделение.
Обратите внимание: (!) применение в качестве первой помощи агрессивных веществ (спирт и спиртсодержащие жидкости), а также жировых мазей и эмульсий (в том числе препаратов типа «спасатель») противопоказано, так как это приводит к усилению повреждения (альтерации), гибели тканей в зоне паранекроза и углублению ожоговой раны; (!!) тщательный туалет и/или первичную хирургическую обработку ожоговой раны целесообразно проводить после госпитализации в ожоговый центр или в хирургическое отделение, где точно определяется глубина и площадь поражения.
При поступлении в стационар больных с ожоговым шоком первичный туалет ожоговых ран у них не проводится сразу; первичный туалет ожоговых ран откладывается на 8-20 часов. Больной в это время укладывается на стерильные простыни. Через шесть часов могут быть сменены наложенные повязки, ожоговые поверхности покрываются повязками с антисептиком, но туалет ран не производится, чтобы не вызывать болевого синдрома, который усугубит течение шока. (!) Но при глубоких циркулярных термических ожогах конечностей (ожогах пламенем) возникает синдром сдавления конечности по типу жгута. В этом случае необходимо произвести декомпрессивные некротомии, которые проводятся без обезболивания и в первые часы поступления больного, с целью предупреждения дополнительных метаболических расстройств и дополнительной гибели кожного покрова.
Декомпрессивные некротомии представляют собой лампасные разрезы до подкожной жировой клетчатки, а при электроожогах рассекается и фасция (при электроожогах приходится рассечение делать на 6-8 см выше видимой границы некроза кожи, поскольку мышцы под неповрежденной кожей также гибнут). Такие больные должны быть доставлены в областной ожоговый центр даже при неполном выведении из шока.
При поступлении в стационар больных в состоянии, не угрожающем для жизни лечение начинают в зависимости от стадии и фазы раневого процесса, поскольку подходы к местному лечению ожогов зависят от стадии и фазы раневого процесса.
Первая стадия раневого процесса (фаза экссудации): применяют мази на современной гидрофильной полимерной основе. Представителями данной группы мазей являются левомеколь, нитацид, мирамистиновая мазь и др. При болевом синдроме используют мази левосин и офлокаин, так как в их состав входит местный анестетик. Все перевязки осуществляются только после гигиенических ванночек с антисептиками. Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в первой фазе раневого процесса противопоказано в связи с выраженной экссудацией, нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является образование гноя.
Вторая стадия раневого процесса (фаза пролиферации): наиболее рационально в этой стадии назначать многокомпонентные мази, состоящие из антибактериального вещества и синтетической основы, в состав которой входит пропиленгликоль, вазелиновое масло, спирты высших кислот, обеспечивающие оптимальные условия для репаративных процессов. Мази с выраженным гиперосмолярным эффектом в данной ситуации применять нецелесообразно, так как они ведут к высыханию раны и нарушению процессов репарации.
Третья стадия раневого процесса (фаза рубцевания): на данной стадии раневого процесса показаны мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент, используют также мази на жировой основе для исключения (предотвращения) травмирования молодого эпидермиса. (!) Представленные принципы местного лечения ран идентичны и для лечения глубоких ожоговых ран. Однако основным и единственным радикальным способом лечения глубоких ожогов является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с последующим закрытием раны расщепленными или сложными лоскутами.
При поверхностных ожогах с отсутствием выраженной экссудации и нагноения в первую неделю лечения целесообразно для обработки ожоговых ран применять кремы на основе сульфадиазина серебра (фламазин, дермазин, альгосульфан и др.). В большинстве случаев при поверхностных ожогах применения крема на основе соли серебра достаточно для полной эпителизации раны. (!) Влажно-высыхающие повязки с применением растворов антисептиков ушли в прошлое как неэффективные, травмирующие раневую поверхность, вызывающие болезненные ощущения при их смене. По современным требованиям все ожоговые раны ведутся под многослойными (многокомпозитными) повязками.
Алгоритм лечения ожоговых ран в зависимости от степени ожога: II степень ожога (морфологические признаки: гибель и десквамация эпидермиса; клинические признаки: раневая поверхность розовая, лишена эпидермиса) – повязки с мазями на жировой или эмульсионной основе (дермазин, фурацилиновая, синтомициновая и др.) с первых суток до эпителизации; смена повязок через 2-3 суток; IIIА степень ожога (морфологические признаки: гибель эпидермиса и частично дермы; клинические признаки: белые участки ишемии или багровые раневые поверхности с последующим формированием темного тонкого струпа): хирургическая некрэктомия, этапное удаление струпа при перевязках или спонтанное отторжение ступа при смене повязок. Повязки на полиэтиленгликолевой основе (левосин, левомеколь) или с растворами до удаления струпа, затем противомикробные мази на полиэтиленгликолевой, жировой и эмульсионной основе, стимулирующие регенерацию, смена повязок через 2-3 суток; IIIБ степень ожога (морфологические признаки: тотальная гибель эпидермиса и дермы; клинические признаки: белые участки так называемой «свиной кожи» или темный толстый струп): (1) до операции некрэктомии повязки с антисептическими растворами для быстрого высушивания струпа, профилактики перифокального воспаления, уменьшения интоксикации, смена повязок ежедневно; (2) при ограниченном ожоге и невозможности выполнить некрэктомию осуществляют наложение кератолитической мази (салициловой) на 2-3 суток для отторжения струпа; (3) после некоэктомии в ранние сроки применение раствора или мазей на полиэтиленгликолевой (левосин), затем мази на жировой основе (фурацилиновая, Вишневского), стимулирующие регенерацию; при развитии грануляций применяют мази содержащие кортикостероиды.
Источник
Первичная хирургическая обработка требуется для инфицированных ран, ран с размозжением тканей и ожогов. Первичная обработка раны производится в течение первых суток после ранения, а отсроченная — спустя 48 часов после травмы. В любом случае обработка раны должна проводиться как можно раньше после травмирования кожи — это существенно снижает вероятность инфицирования раны и уменьшает иск развития осложнений.
При первичной хирургической обработке раны, одномоментно производится полное удаление инфицированных, размозжённых и нежизнеспособных тканей, а так же сгустков крови и инородных предметов, попавших в рану. Объём операции зависит от глубины раны. Глубокие ранения и ожоги необходимо обрабатывать в условиях стационара с организацией последующего долечивания. Неглубокие ранения; колотые и резаные раны, не проникающие глубже подкожной жировой клетчатки, могут быть обработаны амбулаторно.
После первичной хирургической обработки рану, при необходимости ушивают. Однако в том случае, если рана была получена более суток назад — она не ушивается, так же не ушивают огнестрельные ранения.
Решение об объёме вмешательства и последующей тактике лечения принимает врач. Задача человека, получившего травму — как можно быстрее обратиться в медицинское учреждение. В нашем медицинском центре возможно проведение первичной хирургической обработки ран и ожогов, для чего имеется всё необходимое оборудование и квалифицированный персонал.
Актуальные цены на услуги
| Первичный прием врача-хирурга | 1 400 руб. |
| Первичный прием врача-хирурга, К. М. Н. | 1 700 руб. |
| Первичный прием заведующего хирургическим отделением | 1 800 руб. |
| Повторный прием врача-хирурга | 1 200 руб. |
| Повторный прием врача-хирурга, К. М. Н. | 1 500 руб. |
| Повторный прием заведующего хирургическим отделением | 1 500 руб. |
| Профилактический прием врача-хирурга | 800 руб. |
| Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей | 2 400 руб. |
| Вскрытие и дренирование кист, гематом | 1 610 руб. |
| Вскрытие и дренирование панариция (подкожн., поранихии, подногтевого) | 2 200 руб. |
| Вскрытие фурункула, гидраденита | 2 540 руб. |
| Дренирование раны дренажной системой (гармошка) | 1 700 руб. |
| Иссечение доброкачественных опухолей кожи и мягких тканей от 2 до 5 см | 3 110 руб. |
| Наложение повязки медсестрой | 700 руб. |
| Наложение швов, лигатур | 1 200 руб. |
| Оперативное лечение вросшего ногтя | 3 860 руб. |
| Операции на ногтях (удаление ногтевой пластины) | 1 610 руб. |
| ПХО раны до 4 см без ушивания | 1 480 руб. |
| Первичная хирургическая обработка поверхностных ран | 3 810 руб. |
| Перевязка послеоперационная чистая | 920 руб. |
| Перевязка послеоперационных гнойных ран | 990 руб. |
| Плевральная пункция 1 категории | 4 500 руб. |
| Прием врача-хирурга по результатам обследования | 700 руб. |
| Проктологический осмотр | 990 руб. |
| Пункционная биопсия молочной железы | 5 000 руб. |
| Пункционная биопсия щитовидной железы | 3 100 руб. |
| Пункционная, аспирационная биопсия | 1 610 руб. |
| Расцеживание молочных желез при лактостазе (длительность 30 мин) | 1 570 руб. |
| Расцеживание одной молочной железы (длительность 15 мин) | 800 руб. |
| Снятие послеоперационных швов, лигатур | 600 руб. |
| Трепанобиопсия (core-биопсия) одного образования органов и тканей (без стоимости гистологического исследования биоптата) | 6 500 руб. |
| Удаление инородного тела с рассечением, вторичное оперативное лечение раны с наложением швов | 2 880 руб. |
| Удаление клеща с хирургической обработкой раны | 1 270 руб. |
| Удаление образования молочной железы | 5 300 руб. |
| Удаление папилом,кондилом, бородавок, невусов, гемангиом или контагинозного молюска Сургитроном за единицу | 600 руб. |
| Хирургическая коррекция гипертрофических рубцов | 1 730 руб. |
Записаться
Источник