Химический ожог желудка эндоскопическая классификация
Полный текст статьи:
Щелочи
К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.
Кислоты
Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.
Клиника
В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.
Классификация
Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:
- 0 – повреждение отсутствует
- 1 – эритема и отек
- 2 – изъязвление не циркулярное
- 3 – изъязвление циркулярное
- 4 – перфорация
Существует и более детальные классификации:
- 1 степень – эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
- 2а степень – ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
- 2в степень – тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
- 3а степень – глубокие язвы, “серый или черный пищевод” (трансмуральное поражение).
- 3в степень – обширный некроз.
Когда выполнять эндоскопическое обследование?
Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.
В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.
Лечение и прогноз
Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени – 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.
Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки “разбавления” кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).
Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.
Источник
Ермаченкова Е. И., врач эндоскопист
Клокова Т. В., врач рентгенолог
Пинчук Т. П., рук. отд. неотложных эндоскопических исследований, д. м. н.
Ильяшенко К. К., ведущий научный сотрудник отделения лечения острых отравлений, д. м. н., профессор НИИ СП им. Н. В. Склифосовского
г. Москва
Цель:
Ускорение сроков репарации и снижение частоты формирования декомпенсированных рубцовых стенозов желудка у пациентов с его язвенно-некротическим химическим ожогом.
Материалы и методы:
Проведен анализ лечения 25 больных с язвенно-некротическими химическими ожогами желудка, госпитализированных в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с 2003 по 2011 гг. Средний возраст больных составил 53,51±6,73 года. Диагностическую эзофагогастродуоденоскопию осуществляли по стандартной методике в первые часы поступления в стационар.
Определение тяжести химического ожога базировалось на данных эндоскопического исследования. В настоящее время общепринятой является четырехстепенная классификация химического ожога желудка и пищевода. Она имеет четкие морфологические эквиваленты (Табл. 1).
| I степень катаральное повреждение | II степень эрозивное повреждение | III степень язвенное повреждение | IV степень некротическое повреждение | |
| Визуальные признаки | отек и гиперемия слизистой оболочки | множественные острые эрозии различной локализации | язвы очагового и диффузного характера | диффузные или очаговые некротические очаги, дном которых является мышечная оболочка |
| Морфологические критерии | воспалительная реакция | частичное разрушение слизистой оболочки до собственной мышечной пластинки | разрушение слизистой оболочки с повреждением собственной мышечной пластинки | поражение слизистого, подслизистого и мышечного слоев полого органа |
Местное эндоскопическое лечение проводили три раза в неделю. Оно включало в себя промывание полости желудка от застойного содержимого и пищевых масс большим количеством холодной воды, инстилляцию раствора азотнокислого серебра на очаги некроза, эндоскопическую лазерную фотостимуляцию и инъекции 5% раствора мексидола в края ожоговой язвы.
Инстилляцию раствора азотнокислого серебра в количестве 5-10 мл осуществляли по катетеру, проведенному через канал эндоскопа. Это обеспечивало более быстрое и безопасное отторжение ожогового струпа и профилактику кровотечения из дна ожоговой язвы.
Для лазерной фотостимуляции применяли низкоэнергетический лазер «Мустанг». Длина волны лазера была 0,67 мкм (красный диапазон), сила тока 10 мА, частота – 2500Гц, экспозиция на одну точку не более 1 минуты, а на поврежденный орган в целом не более 10 мин.
Перед введением мексидола сначала визуально определяли зону, наиболее опасную в плане развития рубцового стеноза. Так, при локализации ожога в области кардии большую часть препарата (3,0 мл) вводили в проксимальный отдел желудка, а при циркулярном поражении тела желудка и антрального отдела – в дистальный край язвы. Мексидол вводили из 4 точек по 1,0 мл в каждую. Расстояние между этими точками определяли, исходя из площади поражения. Оно составляло не менее 2,0 см. Это обеспечивало более равномерное распределение препарата в подслизистой и слизистой оболочках.
В зависимости от сроков начала местного эндоскопического лечения все пациенты были разделены на 2 группы. В группу сравнения включили 17 пациентов, которым эндоскопическое лечение было начато в госпитальном отделении, после их перевода из реанимации (5-7 сутки течения ожога). В основную группу включили 8 пациентов, которым эндоскопическое лечение было начато с первых суток поступления в стационар в условиях реанимационного отделения.
Результаты:
Одним из ранних эндоскопических критериев репарации ожоговых язв желудка являлась длительность фиксации некротических масс в дне дефекта. Чем быстрее язва очищалась от некротических тканей, тем быстрее происходила ее репарация. У 17 пациентов группы сравнения рубцевание ожоговых язв наступало в среднем на 40 ± 4,6 сутки, а у 8 пациентов основной группы – на 18 ± 6,77.
По данным рентгенологического и эндоскопического исследований постожоговый декомпенсированный стеноз желудка диагностирован у 5 больных (29,4%) группы сравнения и у 1(12,5%) – основной группы.
Выводы:
- Комплексное эндоскопическое лечение язвенно-некротического ожога желудка, включающее в себя санацию полости желудка, инстилляцию азотнокислого серебра, эндоскопическую лазерную фотостимуляцию, инъекции 5% раствора мексидола, начатое с первых суток течения ожога, обеспечивает рубцевание ожоговых дефектов в среднем на 22 дня раньше, чем у пациентов группы сравнения.
- Частота декомпенсированного стеноза желудка при проведении предложенного лечебного комплекса с первых суток течения ожога снижается на 16,9%.
Источник
Химический ожог пищевода и его классификация
Чаще всего едкие химические вещества выпивают дети, но иногда подобные случаи случаются и со взрослыми, чаще всего с лицами, страдающими психическими заболеваниями, пожилыми и заключенными.
Употребление щелочей сопровождается более тяжелым, коллимационным некрозом, чем употребление кислот, которые вызывают коагуляционный некроз. При коагуляционном некрозе происходит образование защитной пленки, которая ограничивает проникновение кислоты в толщу органа. Выраженность повреждений ротоглотки и кожи не всегда коррелирует со степенью повреждения пищевода.
Симптомы могут включать повышенное слюноотделение, боль в полости рта, стридор, боль за грудиной, боль в животе. Полость рта может выглядеть нормальной, поэтому отсутствие повреждений в полости рта не исключает повреждения пищевода. Воздействие едкого вещества происходит в несколько этапов: в течение первых 24 часов нарастает отек, появляются изъязвления; затем в течение нескольких дней нарастает выраженность подслизистого воспаления; на 5-7 день слизистая оболочка начинает разрушаться и удаляться.
Фиброз глубоких слоев органа с образованием рубцов и стриктур обычно происходит в течение 1-4 недель. Согласно общему мнению, эндоскопическое исследование нужно проводить в течение первых 24-48 часов. Отложенная эзофагоскопия имеет больший риск развития перфорации. Во время эзофагоскопии необходимо оценить степень повреждения пищевода.
Эзофагоскопия при химическом ожоге пищевода
При повреждении I степени отмечается лишь отек и гиперемия слизистой, такие пациенты не нуждаются в госпитализации и могут питаться нормально.
II степень характеризуется образованием линейных язв и участков некроза, формируются белесоватые некротические бляшки. Повреждения такой степени редко ведут к стенозу пищевода, но некоторым пациентам может в дальнейшем потребоваться бужирование. III степень характеризуется кольцевым повреждением пищевода, возможны разрывы слизистой оболочки. Необходимо либо внутривенное питание, либо установка питательного зонда под контролем зрения.
При повреждениях III степени риск формирования стриктур максимален. Питательный зонд служит не только для кормления пациента, но также и в качестве стента, который поддерживает просвет пищевода и препятствует формированию стриктур.
Пациенты с повреждением IV степени (признаки перфорации на рентгенограммах или при эндоскопии) имеют очень плохой прогноз, такие повреждения характеризуются высокой летальностью из-за развития системных осложнений. Некоторым пациентам с повреждениями III степени и всем пациентам с повреждениями IV степени требуется временное отключение пищевода или эзофагэктомия.
Распространенные стриктуры пищевода развиваются у 40% детей с повреждениями II-III степени, вызванными употреблением щелочей. В 80% случаев стриктуры формируются в течение первых восьми недель. Единого мнения о целесообразности назначения кортикостероидов не существует, некоторые считают, что они эффективны при повреждениях II-III степени, но большинство авторов считает, что их применение не снижает риск образования стриктур.
Употребление угля, промывание желудка, вызывание рвоты противопоказаны. Вызванная рвота может привести к дополнительной травматизации пораженной слизистой пищевода. Нейтрализующие или разбавляющие вещества не уменьшают степень повреждения пищевода, но при этом могут спровоцировать рвоту.
Стриктура пищевода после химического ожога
– Также рекомендуем “Признаки и варианты нарушения моторики пищевода”
Оглавление темы “Болезни пищевода и нарушения глотания”:
- Дисфункция перстнеглоточной мышцы – перстнеглоточный блок
- Причины и признаки воспаления пищевода
- Причины и признаки травмы пищевода
- Признаки инородного тела пищевода
- Химический ожог пищевода и его классификация
- Признаки и варианты нарушения моторики пищевода
- Причины и признаки стеноза пищевода
- Причины и признаки опухоли пищевода
- Диагностика и лечение нарушения глотания с аспирацией (попаданием пищи в дыхательные пути)
- Диагностика и лечение нарушения глотания при дисфункции перстнеглоточной мышцы
Источник
QUPÚaLEÚHÔ}ç5®çø6cebÄAu¯N
‘ÜæÀ£t0Àµ¥ëÔOñÌ»QÞÃì4ÒÛ&Ö@°ëùs¶Hÿ¨#`?ø³¿¢¨âw¥õ!MõÅö’v¶33¼]Røù«|±ØÒÌí)
*ÚÚÕ
id]¯E#àä
ÇXÛe±ìØÊl¥v&º+¡óÌrh븨D3ê”Qwê`xöÆÁ”IËm3WöDu{vä2j¯ôAÌA$?ÔGc08ól,áYç¶Ç¬Å½Nåi°=N/9ã»|X 8Å×ÔdÐd S4ÀÕÃUøéO¢©Á¶¯+×Fn}
Áïõ·&xðe”J”;Uøî_zî¾aYÜRµmÇ@¹ÍQõG=º-ÇÅÈî9#¹=àxQ¿×4r»0(Ê
´?RY4¥ñõ”xÕtT LA³T9Ç©Ï¢æ3©?gæÏ2MQ~ñ+×w$CÅÑqQ`ÞØò_wtt¾¿¬s&ýðM&·Ø$Ueo#GJÃFçcª¡Q×nÂñ6ঠ³wa@?q6Ð ¶
O½dÄ9öj´ìkå³oÓg}HùËXÏ÷Ge¹cjýöTÑÝÝΩ[sعñÜñÛ”’ÑUGe®Zñøªép}´íþ~gZÓmï´ IÛ0QBåªÂJ)ËAÛFSéKfa¦]Õ}سògîW³¤(1Ö¾õ;7Gsk@õ-3ýèyCÀµZÁÀl®å5rê ãi×uÚô_ðÉXgAF·F-¨ç¡2!ý#·Y]äÜz0{poûY߶£eYq9í@>¦ù8¤rçBÙr®y¡ðØdÁ}s
2-â-ØkØó½à;ñ¸©Ö0Éõq1ö(ó!-Á²z¸àp uÕzøÍÛÀÅÇFfq.RZô@n`$U3dIL¥?°=̨úÝ eÝL®´.9OÆÁ5îëL$ÉG@{‘Ú¥iTø)ëcÁÝÞ*#«7¡»m0(ùp; ñäOk¿¡¢@:·x-²$Z»iq_à¼ëY!Ïß»¦£Ad0è0ªi®35Î2³÷¡C
a£Bsà9~>dá
âû)S”·W{Ýb¼tí¨´ÓÞðÅ/AZ¦ëþyÑ.àèABì¦C0ÔÍ»
{bÚTÍh5m&£·uHRÜ* v¨6ÛQä1·FÎ*ÿÞ3ÔÂ_ÂÖp CüRÎÝËü¦Â5KAֺ͵ұq´3{îpɣɤ,,Dý|Ö±,Op«ÚJ8ós;·[øëeBqÄttùã(Ò¡ÄßR ¿õÇÄf汧$³nniSH¬R|féÊàBEBú¸Íåo0 É¡f’DÎÄ( Ô¿î?xøßâUKJòd¼IÖ^>HÓuÜÙ¹hKJÙÌÙ¹$’xk5KÈÂâò«àûÀ,7üäë O@Vq ÏöxïÂÐ2¾FeRç¼,Üæ8Û_sØLÒÊpkfûYÐÞìæ¡YÆÉ
öN©£=àñµWïJF}q( ~+½îîpù~8Cä-©áoìÙ¥µQ=sl¢e+~øy¹ËÙ°¸g´ÁpºÚC
‘Ëï!¥òkxßÏMTE½ê Áü’6Ó¢ñº½Z$t´b$ð>
Aæ÷º_sÀK³Á ;LV°VbÔº1»jbâ
;FÉ©(±ß©Þâ:YE®£³gªáCä7/s:àkk&:Ú,6ÅÎäøzLÅp¬2£¬20DÛÃ&r/x(xÑpWwáeÕ*ïW8.2″¢cmìf{¤f]FVÌdlÅß+ÅCRr>Ììeí]%¦Äg±¤ùØw,ób|ìÇÌ
|Ü:â
ãØë~ÇÎsoÖÅÊGÙÏýF·áO÷1ðÒ¶cüQ·ù±0ôôJh7jaèµ[D¸ï´¨ô(sÓQ-+’£nv’mP5B«@ô±rT^ÕÜa·Öz8:KìØâsJ[Ô
çë/ÉÂ7pÜÀÀEXyrP3U¿&”ÓOIÔ©{XdÏÖè-¹
P-Ðbø@öèÄq÷ë5
0eKÙâCÞëX} sz ³áñãO³OLZå³;«RíÉâ#qÏD}MÎ÷nn 75lEéV’äç
®¹SÓÚ¦^ñ[vì
æ¡èÑ`*ÕÆ×)«¸Úµ ½_?¬×áÀpZäaÑJ }±Û_ç2
áÖÄEx½(à Æû¼µØÃá[üt»ÖW Î~üX&l(- axv
fÕ¥ï﫵îhkW³UV»·Mj’jIÉUxÀùÏ°>¸)ÈÔ¦ã¶Ã!{DE0jl ¯bólЫ)f©ÚiPÁ&ÈÇr1{«cU#xP4²+!.öp«b±ëqü}¬&¦sîe°è¶Ë÷Ü¢wùúnªC*¼ú:¡:ëQ¡Ô¦D
Á*íaVÎÒâ
¸ÌYoÂP+Öw߸ÞÑÌ Q¥{f`þÐp ©vXOlÎ-Sk,x~3¯E©Ä~ýĪÂáÄd·täã!h5øvVMÖûBY¬:PÕz=.CæXfÔ¢ð&è±YùÒoüwEØeÉï.b`æ[RLÒ(øí+_ÓÀ×^wÞ60·I{âNV¹#Àú_t·|¦¡«]æcÅ!kHGß²9ÜëÈ&Å1]Ñ}ÂQYWAÙaMÐUÏ=Rð@)JÉMj¡ûð«zOåñª6Çn73¤w¶îöYoôZz
Æøåw½R74ÊrdÏ«Îr·+óø¼¸”6Åßôdõì¤q]YÏß³û4òå¤+6¹%®}±%Eæ Îôt~ÑÃ~ï¦GL3Öè!ºÄ/ÙB[è¹Ý%½ú´ªöø¢í^Q:/©ÖèL¥²ÊDÏæÊGo f³uà¤or NkVÀ÷¬«!%a.²Æhn6´CÛ¬òD$çìPY^)i4A¼»JaËLµ²F=«z`eW|rÜ£yÌ2¦ø5¬±éÉÕ¤ ¿ë4UCÐ÷÷jܶúry¦¬’m/R îûîLy3ubHjmùõÖ¬ÅfÙtJ´î½n[ѧzÚþ ö5+ãijCôìÞZ·n=E%±0 iáN%¹5H°¶gX;pàCà,±ngm!ï%u7ø¿¡JOµÝ·ÖÃ2yJ~Rà4ï¦kfñ}ßu¿~uÖÔpºP_ÿWg1Ä3u|§ßYÅ©%M2¬H}²ºë>ßØòZU-«æ¼}l½U”p/ÚÒÂHàIøópURêc3¡ÕÜíHa8ÓÎh,ê5äÀÔ?1″kZ#aÑxÚ5 Âg¶e&JƲO}8G£rìfø@~2ªù¤|fSä$ݲ¢Óµª¿uwØÔà©×}¾lºýDøKëB÷Á´Xm/Öêí5µJìQ³¹°M®í¤`¤”h¹¬B«2´129àÕß”Ú4ÊSX^Ý]SÈÖeÅa³À¥#«ëµ£ß~qå
Ûc¿«Qaú^j’yñ7KÝR²]å7ù¤fþÍÆ~ÙO^»È´né¡ù^vTQf.’°Où%Z¶Z0кc½§MCK÷Dr¬Q§^k»gZk´9nUCîöY )Ýq¸ãZW¨¢íĿĵ¤f]Óg_ÕîJá]r¤»ÅÇsÞIrò6ò”¬GÿÖBv#f½K`=X äì(ÛTÂ;42¼È>ÝÞ¡âCæéÊè?ìײÇ7b É»¦óä_t·ÆæóÖß Ë8_ªæ¬ÔÍT9d^l©g¶`mg}jhU´.°?»KfU*i^6ºÝëlwXÕ)äf³Ð®ßᡵºÞ l ¨Z²¢à©jNÛ©+Ú.üÍ ^ÝFÑsþ5)q¥«(}c®Üvãå½Ò.@CZ%Îjië$½×üÜ1/íêsvþYx±xÙëþí¿Mý4ÞWr#xñ_?$R
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.44 841.68] /Contents 13 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
13 0 obj
>
stream
x[9+¹Îÿ ð¡yÀ@4£6àøe#ÃëÈÿ`Å”«ØMm¿
wñ ºyÕùÕAuù÷ûsB_”ÄMI¨xÑVho/ÿý×ûÛïy»ÿ|ûë¦.Ê
i/?SÿWçE~/-¾üüÏû,3ÊËßÞß2ÏÿÝ®¦|Õ×]>ïùßÔî??ë|u/C®©|
íï6K¸ZÊÁnÚ²n)¤ö×E#Y³-&ºþãòóïïoH}@ÒãùãòÛ©½M¦’ôVú¹ÆfzÛ(¤ô.¤6ßmǦßpFwoÔBò#©*M®6øOFòüûº
´
öȹk(óeúzlËHøî*7êði%$¬¾w¹ÝWWæv*ó6ò5°Ï}í*s°ì®ê¿Ú*uüÐZY÷RÏú°Â{פ¨½ÑDrm8¹£9KßmÆIºeAp£¿fúùÏg%G^ÞÕuåHiáìZ&EÕF$;’?Uü6ÅB
QUýêo’#pê¾ÛÆ.çÚæ1Jv6èÿ¨Ûu·ífCÏôüÜí
Õ¡BQ¾úOܲªã4þÖFû:ºÉ;|ÞF50G@KSwqìA9L5RY¬yÙ
Pi_Äi&M#}ß)_IQX}V²|~-jnº|ܯî%
%XLg
PS©º¹òy1U×yÕ#ÙáB99Õ#T^PÊw7ÓØôÆgLÓérU&¤¯nX ¢]ìÝ
HulâDÀfµv®¶c¬f½VðÇäPc·Ån¶7;$@DP¹âåÎ CO
EiJbÑ.C JeùÚ¿5LÁ ÇfJÃ,T²2}Ç&ÝÔ¥.¢ Tòd·_t2bÙÀqù,eE7oG9ÝzR{¾äø Ì÷M®º1bò{VN#ÀzÑ
l}h»qdTÏé
êXIKJD¥Ê¾ôjÒ&ËöÕ´Åq¢å!QIiow9&Ê!Aèãɨ¯-ǽ*Z¾²x
ù qQFh¥l¦dï4 3) Ig6÷>x9»øÀÍÇÙØx¶ÆzSKΣ¼ G» F÷Ù¢öKÉñA8w¹{ÁÁÆ+Ƥ;ðD/!
ÇÝL^Í4q kÀe4®£,/g§MêÄB CÒÍ´” Å7ö
x ¥Vd¶ÔugëÒXµuG#0±ÜêìKY±FXsÖw9gE4ÇAÖcÐüÒ
+é&Ý$³#ñËC}¾»
ÍV£ÇÝtÙVe,9¡*
«Éì6í QäàeØùÑUJF”lÚÍ»KmQ ¤l,!9Ð>qA4AÄ×fÄunÐ ô¼sàh4ÓMÕZ*T«Ïg¬¯1ínT÷%¨:aÀt$eÝZjJ¿Õ#EPv¼:~ìdèq¸îË÷ð ¿ôS%[âè;^¨®8 qÕÇ 6GQgÄ6)·±_Ñ(O.EYL½;Dj:áx¡áyvVlîvåyÑϸXöh}õ@g´É9]BJçE>Þ¸7D-ºúá¤i;ⶦ°>£Ôêofäq¼D¯
Ö£½u¶ éJî&wf9o]c_`§_¬M°{&5xÂîõokË6xìªw8e5.±éÏZM«¹76″vÄ&U+/a.ÌÌÄt=ÆÒglðo;bIaS;U©·”½3¡êÀtBÎje|m±é¬ñµ!¿Å ÚÆø Z .ð¨4SkYöleóÎVéTÜ%³=¶¼´
óËUÑ`
É?ÙâÝíMÔqhÒ°8 Îj躴óÃâXrò§94¿=
³PêèRc> ”Lнɾ6vox2ߧäÙȬ d >-Çç±>ó-Îçi¥I:d÷e;µ!e®é¶Ùô×Z!>
qlvd~v5S
V
Ã2aH!ÍÀ “æq1Ø4 :3ººÃ¤o®=4¼Ü*ñµIgëâ
õF±çÁw¡nEãÀö¼+.°c¾b`/¶qÿübÑ.v+ ÊlRK°”»¦©I2úNóDÌäpF7äÒàïa9ælò±©îU¯?D«HÌùgîUÀL=½,
ëÒAÎò$ÂëµÜ³½,»æɦ¥û52V2n²Ö5l5Ú(!çÑB4[áÑ[6åZ§cRqVa[ý$¬²Êäv§^'[ºð¬·.T¾ÚþP?ÑhòO&jaæb¥e๰]OÏBãÞÍ´3ÀNî öÞôä>%íyÇ&h¿ªS$~k/.ªWæÀoèOô(b§9
Ðsäàvt80ëRólnµP¤~ªß0}¥Ø!q7IÅ:[(L'(Ë”ø í.Ñe ÛUzN¨Ê
7ìGÀÕÛIëzÏÒÈêTÅkª55¬ª/ÅùuiMn ¢¹~×Rc;ÃÖÄñ¸5Eú¸^éäpa® ®g§_)Ö¥,S
tN=O¬wÓOEú*QFF¥iîàP£Oå.×vµâ7Þ’2ã©wIº§:
²%”úE+K&Ghj§KtÝÈäè ¢8ÛÀ.uLiìIäðO.yVéþ?ÜûS;ÛcY¦:³’ò7!IÌgE^?3!J0_×jT”ø³ I)#täÒJóPNcßæO%çoмñ$*Í·ËRóêxË9X¥0ï£cSúf3ç¾ä«tL«d@
¨)õh”ûÍqÞÜ7ëGÐX{_ÜLR5ÇYûûm/訶k27FZNºÃ+ ¡ÖíÎEPÉùöï (©¥q©ìÃ¥#úO£Îöië,£(ôÑEwÄY|u@µ1Äã»T©;wyé’J»¢5°Ýè~ÆûS(.1÷ÅL÷:j¥Ùt¯Îwþ~¦i¾¹¸qpó;ÐK´Sv¥¶ä=xK÷ýèX]Áì:mü £ë[Ðåâò-
ôA»UfCóð¼d:ÏzþR+ͺóJ¥ Öqøñ?ÍÔLV
endstream
endobj
14 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.44 841.68] /Contents 15 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
15 0 obj
>
stream
x¥Ioc¹¾ðб;¿á¾
Ú
&gßrÉÿ?E²È*¾G5$´eq)kùj¡åé߯/ÖnêäØ|87NÊlÊÓÿõúò×ß^_.¯/¿ßäIMÓç_¯/ò$ÒÿåÉÍ¥Þ«M«Óç^_,)N}¹ÿJ_
rð_8»ôѽßtú×¾å£B§ÏÞÂ72ÐÞÎ>Æó·ô³/¼;§êü̹]ø?Úò¦eÎÿéWÊnVSúj§ó´¾U&-¬È9B±SiàLp¾½M=(ÐÖ~60©ÐxË_åÁªédúïçYZüúZ¶é¬27§æG[#¯.c¬ò³cç ¢mùÖɳt÷| ÂþPù§Ï¶«³OvÑ.Ý>©È mdÄM¸.#w²½-ÝÖu? ®ÂsÕùì~c£Ã33Êq|ß$0}’ºPd$$ ²;~åØÝò÷ûMhÖ~Órêþmû~,¹Ú-x>öô}ÜåHgµUãÌD®©ÒtÍ”EÇË”¨ïTó¯P ÈÇå°
ÓDÁ©®øÂͪi°Ô¬òàZDÓ¿OôÖµy3!i·ij³f.íÇÌ®²¯ôÍ ûYLÿrìÁx®¨¯h#3Ôä½g=®PnÄa¨p¡m°×¤ô~ÛÞ`²ßëe
¬µ^£ñi·;àd>|¤¼¹÷Cgã{v> ð÷+^äݵ®aKW²/qÃÇ$¯7»£m±)@39ÒQM!hfO] öÔ¥aA
2µ3WÜv³’@ù`bØÍ°Tä37Äp)MtJôÞõ¡~óó¡aÎ §hYÂ,pÞ¦]ûÌ=jÕñ»âªÑSͺ£Å.²{¬¢TÉ¢HÈ÷QÀ¡kB¹ÍnbêáQö;úú²eEÀ#$Ø?ìêØy;·ÅHXË24ëcñ âJ Å^¹õª.9å®Ì7Å¥O1U÷@É9°+XF:ÎÊÍHQÉ
f3ܶk-´r 9éüÆeV©Wè°»ÔÍ*Ó©TrÑ2!orÃÑâÀ#»#t’
ûÝàÔK¾u^ÛlA©ÌzôRU!EÅÅ0îÑ߸y¤_ð8Ä×Êtî#] 9Xzå÷ooÇÆJZð”Oá§0ðά&Ý¥Qupÿ2X¼kK¬JæµÉ1íi¬¢/Eq”b²dÆ¿ÕÑÕmw¾ÄvèÜlÐlæÐ1Z«C@ô@zǤ9¸ÊUߤ£Ú¦>%}Æ
Óç÷oü1qTFÈÍF>/ÏXâF$?’éô;WêhdKp[aÅÙáQAd$ùÎnFÁñnPl ÙóÈ
½É8ÂÈÑ`_FpÖ¥ßü3¤@>Dv,{6£áj6ÜÈÍ©qø/a»©âq89.ëz`JÛNnÒî®ÁL{÷·VøÞÑÉ[bÐHE öóXwQj;ÈÑsúìÉ|*SÕJg³ve¹fYnq@¯Ìaf#pÖ=Wî©öÓß Z¥¿0ë!¼Në#ݹBýæã«ËLË”ÙäEV”ú¸#ÈJÕíªïY³ü£í8&5aµÍú§Hõ÷Ttnw©Ð,¸åʪ#?xÐgm¸Ì+ê(ÙOø7pÀ»í6ïQcòa`x§ì”úcê¯Â«t.)µfzçäNXÍ]ýÉ”ÿ«j²åÒ &
Источник