Химический ожог полости рта история болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Скопцов Иван Игоревич

Клинический диагноз: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.

Куратор: студент 429 группы

лечебного факультета Кучиц С.Л.

Преподаватель: асс. Черевко В.М.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. 
   Фамилия, имя, отчество: Скопцов Иван Игоревич
2. 
   Возраст, дата рождения: 4 года (22.08.1995г. рождения)
3. 
   Домашний адрес: пр. Рокоссовского 54-1-22
4. 
   Профессия, должность и место работы родителей:

мать Скопцова Наталья Геннадьевна  инженер РНТЦ

5. 
   Дата поступления: 11.15-12.50 8.04.2000 г.
6. 
   В стационар направлен: БСМП
7. 
   Диагноз направившего учреждения: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.
8. 
   Диагноз при поступлении: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.
9. 
   Клинический диагноз: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.

^

При поступлении жалобы на слюнотечение.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

8.04.00 около 10.00 перорально принял около 5 мл суперчистотела. После приёма ротовую полость прополоскали водопроводной водой, дали выпить молоко. Вызвали скорую помощь. Рвота не наблюдалась. Промывание желудка не проводилось. Доставлен в травмопункт БСМП, где осмотрен комбустиологом и токсикологом. Определена рН жидкости равная 9. Направлен в ДХЦ.

^

Ребенок родился от второй беременности в срок. У матери роды протекали нормально. Ребенок закричал сразу. Вес при рождении 4500 г, рост 53 см.

Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.

Сон обычный (10 ч в сутки), аппетит снижен.

Перенесенные заболевания  ветряная оспа, редкие ОРЗ, грипп.

Профилактические прививки проводились по возрасту.

^

1. 
   Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.
2. 
   На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.
3. 
   Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

^

Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

Купается регулярно 3 раза в неделю.

За ребенком ухаживает мать, брат.

^

Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 С.

КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом жгута: при наложении жгута петехиальной сыпи не выявляется. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Молоточковый симптом: при постукивании перкуссионным молоточком в области грудины геморрагий не выявлено. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой  6 мм, над остью подвздошной кости  7 мм, над трицепсом  9 мм, над бицепсом  4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок  26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.

МЫШЦЫ:

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила  достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

^

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

^

Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Корки и выделения в носовых ходах отсутствуют. Голос чистый. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, частое, поверхностное. Частота дыхания  48 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

^ голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными отделами.

Данные сравнительной перкуссии: легочной звук с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева)  на уровне остистого отростка CVII.

2. ширина полей Кренига: слева  5 см, справа  5 см.

3. Нижние границы легких:

правое легкое	левое легкое
Окологрудинная линия	Верхний край IV ребра	
Среднеключичная линия	IV ребро	
передняя подмышечная линия	IV ребро	VII ребро
средняя подмышечная линия	V ребро	VIII ребро
задняя подмышечная линия	VI ребро	IX ребро
Лопаточная линия	VII ребро	X ребро
Паравертебральная линия	VIII ребро	На уровне остистого отростка ThXI

4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии слева: на вдохе  3 см, на выдохе  2 см, общая  5 см; справа: на вдохе  1 см, на выдохе  1 см, общая  1 см

Данные аускультации:

Справа: везикулярное дыхание.

Слева: везикулярное дыхание.

^

Частота пульса – 92 удара в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

^ верхушечный толчок в виде умеренной пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца:

верхняя граница: III ребро;

левый край (по 5-му межреберью)  среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);

правый край (по 4-му межреберью)  середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)

Поперечник относительной тупости сердца  9 см.

границы абсолютной тупости сердца:

верхний край  IV ребро;

левый край (по 5-му межреберью)  между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

правый край (по 4-му межреберью)  левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

^ тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст.

^

Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Гиперсаливация. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

^ скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек:

Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта  толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам  тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги  хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIIIна спине  желчный пузырь). Оппенховского  безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом  болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга  отрицательны. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха  ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

 по linea medioclavicularis dextra  8 см

 по linea mediana anterior  7 см

 по левой реберной дуге  6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

 поперечник (по среднеподмышечной линии)  5 см,

 длинник (по X ребру)  8 см.

Стул регулярный, примерно 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

^

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи  соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный.

^

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено. Развитие вторичных половых признаков: P0Ax0.

^

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

^

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

^

Общий анализ крови от 8.04.2000 г.:

эритроциты  4,16 х 1012/л

гемоглобин  131 г/л

лейкоциты  12,7 х 109/л

эозинофилы  5%

палочкоядерные  3%

сегментоядерные  54%

лимфоциты  32%

моноциты  6%

СОЭ  4 мм/час

Анализ мочи от 8.04.2000 г.:

цвет  соломенно-желтый

реакция  7,5

удельный вес  1010

прозрачность  слегка мутноватая

белок, сахар  нет

плоский эпителий  1-2 в поле зрения

лейкоциты  1-3 в поле зрения

ФЭГДС от 10.04.2000 г.:

Пищевод проходим. Очагово гиперемирован в области физиологических сужений и у розетки. Розетка кардии смыкается. Желудок воздухом расправился. Детальный осмотр затруднён (стенки покрыты белым веществом – гефал?). Заметна очаговая гиперемия по малой кривизнеи в области слизистого озерка.

Заключение: Очаговый катаральный эзофагит. В желудке в-во, затрудняющее детальный осмотр. Выраженный очаговый гастрит.

^

На основании анамнеза заболевания: 8.04.00 около 10.00 перорально принял около 5 мл суперчистотела (рН=9);

На основании жалоб больного на гиперсаливацию;

На основании данных объективного осмотра: Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Гиперсаливация;

На основании данных инструментальных методов исследования: ФЭГДС от 10.04.2000 г.: Очаговый катаральный эзофагит. Выраженный очаговый гастрит;

ставится клинический диагноз: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.

^

Причиной химических ожогов пищеварительного тракта является прием внутрь едких веществ (кислот и щелочей). При этом поражаются не только пищевод и желудок, но могут нарушаться структура и функции печени, почек, надпочечников и других органов вследствие нейротрофических расстройств и интоксикации за счёт резорбции яда, всасывания продуктов распада тканей, присоединения гнойной инфекции. При химических ожогах щелочами местные повреждения носят более тяжёлый характер, чем при ожогах кислотами, вследствие дегидратации и разрыхления тканей. Щелочи проникают в более глубокие слои слизистой и подслизистой оболочки, образуют обширные очаги некроза (по типу колликвационного), прикрытые мягким, рыхлым струпом. В первые часы после приёма развивается отёк надгортанника и голосовых связок с последующей асфиксией. Резорбтивное действие щелочей сравнительно невелико.

В клиническом течении ожогов выделяют три периода:

1. 
   Острый период (до 10 дней) – сопровождается выраженным болевым синдромом, дисфагией, токсемией, повышенной температурой, функциональными расстройствами внутренних органов.
2. 
   Малосимптомный (восстановительный) период наступает после ликвидации острого болевого синдрома и уменьшения дисфагических расстройств к концу 2 – 3-й недели с момента ожога. Относительно хорошее самочувствие больного, нормализация температуры, сравнительно свободное прохождение пищи по пищеводу не свидетельствуют, однако, о благополучном разрешении процесса.
3. 
   Период исходов характеризуется развитием стойких последствий ожога и отравления в виде рубцовых сужений пищевода, постнекротического цирроза печени, хронического эзофагита, медиастинита, хронической пневмонии, стойких функциональных расстройств внутренних органов.

Вышеуказанная клиника имеет место лишь при тяжёлых поражениях и при поражениях средней тяжести.

^

Ввиду тщательного выяснения анамнеза заболевания, установления этиологического фактора и его свойств (рН=9) дифференциальную диагностику проводить нецелесообразно.

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая степень тяжести заболевания следует назначить следующее лечение:

Стол №15

“Гефал” по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30 минут до еды.

“Аевит” по 1 драже 1 раз в день.

Для предупреждения развития вторичной инфекции назначить Ампициллин по 0,25 4 раза в день внутримышечно.

ДНЕВНИК

Дата	Состояние ребенка	Назначения
12.04.2000г	Состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,6С. Жалоб не предъявляет. Пульс 93 удара в минуту, ЧД  18 в минуту, АД  110/80 мм рт.ст. Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Глотание безболезненное, свободное. Гиперсаливация. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Физиологические отправления в норме.	Диета №15 Режим постельный См. лечение
14.04.2000г	Состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,6С. Жалоб не предъявляет. Пульс 92 удара в минуту, ЧД  18 в минуту, АД  115/80 мм рт.ст. Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Глотание безболезненное, свободное. Гиперсаливация. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Физиологические отправления в норме.	Диета №15 Режим постельный См. лечение

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление. Также возможно полное восстановление работоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА

Разъяснительная работа среди родителей касательно мест и способов хранения веществ, потенциально опасных для здоровья ребёнка (лекарственных препаратов, едких и ядовитых веществ).

Необходимо попытаться обьяснить ребёнку опасность приёма малознакомых жидкостей без ведома и разрешения старших.

ЭПИКРИЗ

Скопцов Иван Игоревич, 4 лет (1995 года рождения), поступил 8.04.2000г. в ДХЦ с диагнозом: Химический ожог слизистой оболочки губ, зева, глотки, пищевода, желудка.

Больной жаловался на гиперсаливацию. Данные объективного обследования: Слизистая оболочка полости рта, языка, зева гиперемирована, в точечных кровоизлияниях. На корне языка наложения фибрина. Гиперсаливация. Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови от 8.04.2000 г.: эритроциты  4,16 х 1012/л, гемоглобин  131 г/л, лейкоциты  12,7 х 109/л, эозинофилы  5%, палочкоядерные  3%, сегментоядерные  54%, лимфоциты  32%, моноциты  6%, СОЭ  4 мм/час

Анализ мочи от 8.04.2000 г.:, цвет  соломенно-желтый, реакция  7,5, удельный вес  1010, прозрачность  слегка мутноватая, белок, сахар  нет, плоский эпителий  1-2 в поле зрения, лейкоциты  1-3 в поле зрения

ФЭГДС от 10.04.2000 г.:Пищевод проходим. Очагово гиперемирован в области физиологических сужений и у розетки. Розетка кардии смыкается. Желудок воздухом расправился. Детальный осмотр затруднён (стенки покрыты белым веществом – гефал?). Заметна очаговая гиперемия по малой кривизнеи в области слизистого озерка.

Заключение: Очаговый катаральный эзофагит. В желудке в-во, затрудняющее детальный осмотр. Выраженный очаговый гастрит.

Проведится консервативное лечение: Стол №15

“Гефал” по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30 минут до еды.

“Аевит” по 1 драже 1 раз в день.

Для предупреждения развития вторичной инфекции назначить Ампициллин по 0,25 4 раза в день внутримышечно.

В настоящее время лечение продолжается.