Химические ожоги пищевода у детей диагностика
Ожоги пищевода у детей – это серьезная травма, которая возникает при воздействии на стенку пищевода химических или физических факторов. При ожоге поражается слизистая, мышечная, а нередко и адвентициальная оболочки пищевода. Среди больных с данной проблемой 70% приходится на детей в возрасте до десяти лет.
Причины возникновения
По фактору воздействия ожоги пищевода делятся на термические и химические. В первом случае причиной является горячая еда или жидкость. Однако чаще всего у детей выявляются химические ожоги, которые возникают при непреднамеренном заглатывании следующих типов веществ:
- кислоты (азотная, серная, хлористоводородная, уксусная);
- щелочи (бытовые средства для прочистки труб, например, едкий натр);
- другие активные вещества (нашатырный спирт, перманганат калия, настойка йода, растворы электролитов и т.д.).
Это нужно учитывать родителям, и ни в коем случае не хранить опасные вещества в обычных пластиковых бутылках или банках без соответствующей маркировки.
При отравлении происходит поражение ротовой полости, гортани и пищевода. Кислота действует менее интенсивно, чем щелочь. Это связано с тем, что во время реакции с кислотой на слизистой оболочке появляется струп, выполняющий некоторую защитную роль. Щелочь же намного агрессивнее, даже при воздействии небольшого количества вещества, она способна вызвать некроз стенки пищевода, что часто приводит к прободению.
Под воздействием токсических веществ клетки пищевода гибнут, ткани поддаются деструкции, а накопление продуктов распада тканей вызывает интоксикацию, что еще больше ухудшает общее состояние ребенка.
Виды ожогов пищевода
Ожоги пищевода у детей по этиологии бывают двух видов:
- термические;
- химические.
В зависимости от тяжести и глубины поражения выделяют три степени ожогов пищевода:
- I ст. – ожог поверхностный, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Эпителий восстанавливается за 8-9 дней.
- II ст. – деструкция ткани более глубокая, слизистая полностью поддается некрозу. В участках с дефектом образуются фибринозные пленки. Восстановление дефекта происходит за 2-3 недели.
- III ст. – возникают серьезные дефекты, которые могут распространяться на все слои пищевода, вплоть до прободения. На месте ран появляются грубые грануляции – зоны повышенной регенерации ткани. Спустя месяц возникают рубцы и спайки, которые мешают прохождению пищи по органу.
Симптомы
Симптомы ожога появляются непосредственно после употребления вещества. Ребенок чувствует резкую боль, распространяющуюся на ротовую полость, глотку, загрудинную и эпигастральную области. Появляется гиперсаливация (интенсивное слюноотделение). Рефлекторно происходит рвота, во время которой боль усиливается. В результате отека гортани появляется одышка, осиплость голоса. Присутствует дисфагия (невозможность глотать пищу), причина которой – отек слизистой и сильная боль. Как проявление интоксикации возникает лихорадка, возможно нарушение сознания. Интенсивность симптомов может варьировать в зависимости от характера и количества жидкости, употребленной ребенком.
Все вышеперечисленные признаки относятся к острому периоду ожога пищевода. После 10 дней наступает период «ложного благополучия», когда самочувствие улучшается, а пациент способен есть жидкую и обработанную пищу. Но по прошествии 3 недель начинается этап рубцевания, что приводит к ухудшению проходимости пищевода.
Диагностика
Диагностика ожога пищевода начинается с выяснения анамнеза: какой тип вещества был употреблен, в каком количестве, как давно. Это поможет врачу принять соответствующие методы неотложной помощи.
Единственным объективным способом исследования является фиброэзофагоскопия (ФЭС). Она показана всем больным с подозрением на ожог пищевода. Однако тут имеются свои ограничения. Чтобы не повредить пищевод, в первые сутки эндоскопия проводится только при слабо выраженных симптомах или их отсутствии. Это дает возможность определить наличие ожога первой степени, не требующего лечения, или вовсе его исключить. При выраженной клинической картине ФЭС делают в конце первой недели. При визуализации слизистой оболочки определяют характер изменения стенок пищевода, а также наличие рубцов и гранулезной ткани.
По завершении острого периода выполняют рентген пищевода. При использовании контраста можно выявить стриктуры (сужения), мешающие прохождению пищи.
Лечение
Как только родители заметили малейшие признаки ожога пищевода у ребенка, им необходимо срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. В стационаре потерпевшему делают промывание желудка с использованием зонда, назначают анальгетики, чтобы купировать болевой синдром. Для дезинтоксикации детям проводят инфузионную терапию.
При невозможности естественного питания из-за тяжелого обширного ожога, устанавливают гастростому. Для профилактики рубцевания и развития стриктур проводят бужирование. Подбирают соответствующий размеру пищевода зонд и вводят его 2-3 раза в неделю. Затем проводят ФЭС. После полной эпителизации ребенка выписывают из стационара. С целью контроля следующая эндоскопия проводится через 3 месяца. При ожогах третьей степени бужирование нужно проводить после выписки в амбулаторных условиях. Обязателен контроль состояния пищевода и ФЭС в динамике.
Последствия
Ожоги пищевода могут иметь такие последствия:
- перфорация пищевода;
- абсцесс – формирование участка гнойного расплавления;
- свищ – образование соустья между двумя органами (например, пищевод-трахея);
- сужение пищевода;
- повышение риска развития рака пищевода.
Источник
Химические
ожоги пищевода у детей.
Введение
Наиболее
частый вид травматического повреждения
пищевода – химические ожоги. Травма
связана с недосмотром со стороны
взрослых. Дети, в силу своей любознательности,
всё стараются попробовать на вкус.
Наиболее
часто (70 %) химические ожоги пищевода у
детей встречаются в возрасте до 3 лет.
Иногда химический ожог пищевода и
ротоглотки может сочетаться с химическим
ожогом дыхательных путей. В тяжёлых
случаях ожог пищевода сопровождается
признаками экзотоксического отравления
с клиническими проявлениями острой
сердечно-сосудистой недостаточностью,
угнетением сознания, развитием острой
почечной недостаточности.
Причины
химических ожогов пищевода у детей
Кислоты,
среди которых преобладают 70% уксусная
кислота, серная кислота, соляная кислота,
азотная кислота.
Щёлочи:
едкий натр, гидроокись калия, карбонат
натрия, водный раствор аммиака.
Кроме
того, ожоги пищевода щёлочью могут
вызывать батарейки, которые ребёнок
проглатывает, но батарейка застревает
в пищеводе как инородное тело.
Марганцовокислый
калий KMnO4
(концентрированный раствор или кристаллы),
который является сильным окислителем.
Тяжесть
ожога зависит от следующих факторов:
1. Концентрация
агента
2. Химический
состав (кислота, щёлочь)
3. Время
воздействия
4. Количество
Развиваются
местные и общие клинические проявления
Патофизиология
Химические
ожоги пищевода кислотами
проявляются
коагуляционным некрозом с образованием
струпа, который препятствует дальнейшему
проникновению кислоты.
Кислоты
Коагуляционный
некроз
(отнимают H2O от
тканей, денатурация белка)
↓
Плотный
струп
(предохраняет
подлежащие ткани)
↓
Разрушение
клеточных мембран слизистой, сосудов
↓
Всасывание
(метаболический
ацидоз, гемолиз эритроцитов,
гемоглобинурический нефроз, токсический
гепатит, печёночная недостаточность,
ОПН)
Химические
ожоги щелочами проявляются расплавлением
тканей и разрушением всех слоев
стенки пищевода (колликвационный
некроз).
Щёлочи
Колликвационный
некроз
(разрушают
жиры, разрыхляют ткани, образуют с
тканевыми белками растворимые в воде
щёлочные альбуминаты)
↓
Рыхлый
струп
(щёлочь
легко проникает в подлежащие ткани)
↓
Глубокое
поражение
(трансмуральный
некроз, перфорация, медиастинит)
KMnO4
Сильный
окислитель
(кристаллы
растворяются местно, поражаются верхние
отделы ЖКТ, дыхательных путей:
гортаноглотка, надгортанник, голосовые
связки)
↓
Местное
прижигающее действие
↓
Поражение
дыхательных путей
(гортаноглотка,
надгортанник, голосовые связки)
Стадии
морфологических изменений в пищеводе.
Гиперемия
и отёк слизистой оболочки.
Образование
поверхностных и глубоких язв.
Образование
грануляционной ткани.
Рубцевание
пищевода.
Степени
химических ожогов пищевода у детей
(ФЭГДС)
1
степень – лёгкая
Катаральное
воспаление: гиперемия и отёк слизистой
оболочки, которые исчезают в течение
одной недели с последующей эпителизацией.
Отёк
спадает на 3-4 сутки, эпитализация в
течение 7 – 8 дней
2
степень – средняя
Глубокое
поражение слизистой оболочки
Некроз
эпителиальной выстилки
Фибринозные
наложение (легко снимаются, не грубые)
Рыхлость
слизистой оболочки, ее кровоточивость,
образование поверхностных и глубоких
язв и рубцов, не суживающих просвет
пищевода
Заживление
в течение 1.5 – 3 недель: полная эпителизация
или рубцы, не суживающие просвет пищевода
3
степень (тяжёлая)
Некроз
слизистой оболочки, подслизистого слоя,
иногда мышечной стенки пищевода
Грубые,
долго не отторгающиеся фибринозные
наложения (до 2-х недель)
Язвы,
на 3-4 неделе грануляции
Образование
соединительной ткани и рубцевание
пищевода, суживающего его просвет
Клинические
проявления химических ожогов пищевода
у
детей
Выделяют
три периода клинического течения ожогов
пищевода у детей.
1. Острый
период
2. Период
мнимого благополучия с минимальными
клиническими проявлениями
3. Период
рубцевания пищевода
Острый
период (2-4 дня)
Степень
выраженности клинических проявлений
зависит от степени ожога и количества
химического вещества. Это может быть
клиника экзотоксического шока иили
местных проявлений химического ожога
пищевода и дыхательных путей.
Повышение
температуры, беспокойство. Слюнотечение
сопровождается рвотой, нарушением
глотания, повышенным слюноотделением,
беспокойством, затрудненным дыханием,
повышением температуры тела, признаками
ожога полости рта и губ.
Ожоги
глотки, гортани, дыхательных путей
(летучие вещества или аспирация
прижигающей жидкости):
Отёк
гортани
Дыхательная
недостаточность
Стридорозное
дыхание
Одышка
смешанного типа
Признаки
экзотоксического отравления:
Сердечно-сосудистая
недостаточность
Угнетение
сознания
Гематурия
ОПН
Период
мнимого благополучия (5-6 день)
По
мере стихания острой стадии наступает период
мнимого благополучия с
минимальными клиническими проявлениями:
–
Температура снижается
–
Слюнотечение и дисфагия исчезают
–
Возможно питание через рот
При
I – II степени – восстановление нормальной
структуры стенки пищевода.
Период
рубцевания (4 – 6 неделя)
Характеризуется
симптомами дисфагии сначала для твёрдой
пищи, а затем и для жидкой, что характерно
для ожогов III степени:
–
Нарушение проходимости пищевода (вначале
твёрдая, затем жидкая пища)
Пищеводная
рвота
Дегидратация,
истощение
Диагностика
химических ожогов пищевода у детей
Диагностика
химических ожогов пищевода у детей
Фиброэзофагоскопию
выполняют в пределах 24-48 ч после получения
ожога, что позволяет определить степень
химического ожога пищевода у детей.
ФЭГДС
в 1-ые сутки после травмы: исключает ожог
или подтверждает ожог I степени в
70% (выполняется только в случае отсутствия
или слабой выраженности клинических
признаков ожога пищевода)
!!! Факт
приёма химического вещества и ожог
ротоглотки не подтверждают ожог пищевода
и его степень.
ФЭГДС
(клинические признаки ожога пищевода)
В
конце 1-ой недели: дифференцирует ожоги
I степени (катаральные изменения) от
ожогов II-III степени (налёты фибрина)
Через
3 недели: дифференцирует ожоги II
степени (эпителизация) от ожогов III
степени (язвы, фибрин, грануляции).
Лечение
ожогов пищевода
1-я
помощь:
Доврачебная
Первая
врачебная
В
стационаре (специализированная
1-я
помощь доврачебная:
«03»
Удаление
химических веществ с кожи, одежды
Промыть
ротовую полость тёплой водой
Определить,
чем ожог?
Беззондовое
промывание желудка (вода или молоко) –
спорно, крайние случаи
1-я
помощь (врачфельдшер «03»):
Промывание
желудка через зонд большим количеством
воды
KMnO4
(кристаллы) снимают тампоном с аскорбиновой
кислотой
Отмена
кормления через рот
Анальгетики
Признаки
ожога пищевода + дыхательных путей:
Инфузионная
терапия
Гидрокортизон
Ингаляции
О2
ИВЛ
Антибактериальная
терапия
Профилактическое
бужирование пищевода
Бужирование проводится
специальными инструментами (бужами)
(французск. Буж — зонд) при признаках
стеноза пищевода.
Бужирование
пищевода противопоказано при установлении
факта перфорации пищевода.
Начало
бужирования (сроки)
В конце
первой недели при ожогах II-III степени
Первое
бужирование возрастным бужом
Методы
бужирования
– «Слепое»
– По
струне-проводнику
– За нить
(требуется гастростомия)
Рис. 4.
Размеры бужей в зависимости от возраста.
Возраст | Размеры бужей (Ch) |
До 6 мес | 36-38 |
6 мес – 1 год | 38-40 |
1 – 3 года | 40-42 |
4 – 7 лет | 42-44 |
8 – 15 лет | 44 – 46 |
Самым
приемлемым способом признан метод
бужирования пищевода полыми
рентгеноконтрастными зондами по стальной
струне-проводнику. Такую процедуру
проделывают через день под контролем
рентгена. Курс бужирования сочетается
с противовоспалительной и рассасывающей
терапией. Бужирование пищевода считается
эффективным, если расширение стриктуры
(Стриктура — сужение трубчатого органа)
удаётся до максимального диаметра на
продолжительный срок.
Осложнения
бужирования
Перфорация
пищевода и, как следствие, медиастинит
Кровотечение
Осложнения
со стороны гастростомы
Наиболее
опасное осложнение бужирования пищевода
– перфорация стенки пищевода, которая
провоцирует гнойные воспаления и требует
оперативного лечения. Кормление отменяют,
накладывается гастростома, АБ терапия,
дренирование средостения.
Часто
при бужировании на фоне эзофагита и
отмечается кровотечение вследствие
ранения слизистой оболочки. Бужирование
в этом случае прекращается, проводится
антисептическая и асептическая терапия
и приостанавливается питание через
рот.
Профилактическое
бужирование пищевода
Бужирование
пищевода после химического ожога –
длительный процесс.
В
стационаре 3 раза в неделю методом
«слепого бужирования»
Через
3 недели повторная эндоскопия
При
эпителизации (ожог II степени) – прекращение
бужирования, контроль ФЭГДС через 2 –
3 месяца
Ожог
III степени
–
бужирование 3 раза в неделю – 3 недели,
затем контроль ФЭГДС
1
раз в нед – 2-3 месяца
1
раз в месяц – 6 мес
ФЭГДС
каждые 3 месяца
Тяжелый
ожог, поздняя диагностика:
Бужирование
по струне-проводнику
Бужирование
за нить (гастростомия)
Прогноз
Благоприятный
при правильной тактике в большинстве
случаев
Тяжёлые
ожоги (серная, соляная, азотная кислота,
щелочь): протяжённые ригидные стенозы,
требуют выполнения реконструктивных
операций
Инородные
тела (батарейки)
Тяжёлый
ожог с формированием некроза,
трахеопищеводного свища.
Обычно
не диагностированное инородное тело,
что связано с дефектом выполнения
рентгенограммы (надо захватывать весь
шейный отдел пищевода, от подбородка).
Наличие
батарейки в пищеводе – показание к
экстренному вмешательству: ФЭГДС,
извлечение батарейки.
Соседние файлы в предмете Детская хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Диагностика химических ожогов пищевода затруднений не вызывает (анамнез, остатки едкой жидкости в соответствующей таре, характерный «букко-фаринго-эзофагальный» синдром и другие клинические признаки общего характера. Значительно труднее установить степень ожога, его распространенность и глубину, и еще труднее предвидеть осложнения и последствия, которые могут возникнуть в результате этой травмы.
После оказания первой неотложной помощи больному и выведения его из шокового состояния, что обычно достигается на 2-е сутки после инцидента, больному проводят рентгеноскопию с контрастированием водорастворимым препаратом. В острой стадии этим методом можно обнаружить участки рефлекторного спазма пищевода, при глубоких ожогах – дефекты слизистой оболочки. В хронической стадии при развивающемся рубцовом процессе четко определяется область стриктуры и над ней – начинающаяся дилатация пищевода и, возможно, еще одна область рубцевания его стенки.
Эзофагоскопию производят лишь после острой стадии, между 10-м и 14-м днем заболевания, когда участки поражения достигли максимального развития и начался процесс репарации: локализованный отек, грануляционная ткань, покрывающая язвы, и диффузный отек практически исчез. Производство эзофагоскопии в более ранние сроки грозит перфорацией пищевода, особенно на его входе. В хронической стадии, которую условно можно назвать стадией выздоровления, при ЭзСк в области образующейся стриктуры определяется воронкообразное сужение с ригидными неподвижными стенками белесоватого цвета. При старых стриктурах над ними определяется расширение пищевода.
Дифференциальная диагностика при отсутствии четких анамнестических данных и сведений об обстоятельствах «заболевания» (например, остатков едкой жидкости, тары из-под нее, свидетельских показаний и др.) встречает определенные затруднения и проводится с достаточно большим числом заболеваний, в том числе с банальными первичными и вторичными эзофагитами и специфическими болезнями пищевода. Отличие банальных эзофагитов состоит в том, что длительность острого периода при них значительно меньше, чем при химических ожогах пищевода, в полости рта и глотке отсутствуют признаки химического ожога, а симптоматика определяется клинико-анатомической формой эзофагита – катаральной, язвенной или флегмонозной. Специфические эзофагиты возникают как осложнение на фоне общего инфекционного заболевания, диагноз которого в большинстве случаев уже известен (дифтерия, сыпной тиф, скарлатина, вторичный сифилис). Кроме вышеназванных заболеваний, химические ожоги пищевода в острой стадии следует дифференцировать от аллергического эзофагита, а также от спонтанных разрывов пищевода у алкоголиков. Оба заболевания возникают внезапно, причем для аллергического эзофагита характерны сопутствующие аллергические явления на слизистой оболочке глотки и полости рта, зуд, жжение, стекловидный отек входа в гортань, а для спонтанных разрывов пищевода – внезапная сильная «кинжальная» боль в надчревной области с напряжением мышц брюшной стенки, быстрым развитием периэзофагита, медиастинита и плеврита.
В хронической стадии химических ожогов пищевода дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода. При этом следует иметь в виду, что практически все доброкачественные опухоли пищевода (кисты, фибромы, папилломы, рабдомиомы, липомы, миксомы, гемангиомы) встречаются редко и дисфагический синдром развивается очень медленно, в течение многих месяцев и лет. Общее состояние ухудшается постепенно и через годы от начала заболевания и не достигает такой выраженности, как при хронической стадии химических ожогов пищевода, проявляющейся его рубцовым стенозом. Диагноз доброкачественных заболеваний устанавливают при помощи эзофагоскопии и биопсии.
Злокачественные опухоли пищевода встречаются чаще доброкачественных и характеризуются более значительным и быстро наступающим дисфагическим синдромом на фоне общего ухудшения состояния организма (похудание, анемия, геморрагии и др.). Диагностика злокачественных опухолей пищевода затруднений не вызывает, поскольку и рентгенологически, и видеоэндоскопически, и биопсически устанавливают типичные (патогномоничные) признаки этих заболеваний.
При дифференциальной диагностике химических ожогов пищевода в поздних стадиях следует иметь в виду такие заболевания, как функциональные спазмы, расширения и параличи пищевода, гуммозные или туберкулезные поражения его стенки, паразитарные и грибковые заболевания, склеродермия, дивертикулы и первичная язвенная болезнь пищевода, диафрагмальная грыжа, сдавление пищевода локализованными вне его объемными патологическими процессами (лимфоаденит средостения, аневризма аорты, метастатические опухоли и т. п.), а также синдром Пламмера – Винсона.
Прогноз при химических ожогах пищевода всегда сомнителен из-за непрочности стенки пищевода, возможности многочисленных осложнений и образования рубцовой стриктуры. В прошлом летальность при химических ожогах пищевода достигала 40% и более. В настоящее время применение антибиотикотерапии и других методов раннего лечения позволило снизить летальность при химических ожогах пищевода до 2,5-3%. Из этого числа около 70% смертей приходится на торакоабдоминальные осложнения и 30% – на общерезорбтивные и токсические поражения почек и печени.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Источник