Характер мокроты в начальном периоде пневмонии

Мокрота при пневмонии — неизбежный спутник воспалительного процесса в альвеолах. Наличие мокроты всегда говорит о патологии, а ее внешний вид — о возможном причинном факторе, коим может быть бактерия, вирус, грибок. Количество мокроты при пневмонии колеблется от 300-500 мл до литра и более, в зависимости от объема поражения легких, возбудителя и особенностей местной воспалительной реакции, вызываемой им.

Пневмония — это воспаление в альвеолах легкого, которые представляют собой микроскопические полости, наполняемые воздухом при вдохе. Газообмен происходит через стенку альвеол. Попадание в легочную nкань возбудителя инфекционной патологии, воздействие ионизирующего излучения, горячего воздуха и других вредоносных факторов вызывают повреждение клеток альвеолярных стенок, нарушение кровотока и местный воспалительный процесс, масштаб которого может достигать целой доли или легкого. В отдельных случаях в воспаление вовлекается еще и плевра.

При воспалительном процессе в легком мокрота появляется не сразу, а ее объем, цвет, консистенция зависят от вида возбудителя патологии и особенностей местного иммунитета. В первые дни с момента начала пневмонии в легочной ткани нарушается кровообращение, начинает скапливаться плазма крови с форменными элементами и белками, но мокроты еще нет. Появляющийся кашель сначала сухой, но спустя несколько дней он меняет свой характер на продуктивный, если воспалительный выпот из альвеол способен выводиться через бронхи с кашлевыми толчками.

Отхождение мокроты более характерно для бактериальной пневмонии, тогда как при вирусном поражении часто имеет место воспалительный процесс в межальвеолярной ткани, который сопровождается мучительным и сухим кашлем. Бактериальная пневмония может давать гнойную, кровянистую, так называемую ржавую мокроту, при аллергических альвеолитах откашливается прозрачный густой или желтый секрет, при грибковых поражениях мокроты обычно мало, она сероватая или желтая. Цвет мокроты при пневмонии — один из главных параметров, позволяющих судить о характере инфекции и прогнозе для пациента.

Пневмония, помимо продуктивного кашля, сопровождается:

• Повышением температуры тела до 39 и более градусов с ознобом, сильной потливостью;
• Выраженной слабостью, головной и мышечной болью, отсутствием аппетита;
• Болями в грудной клетке со стороны пораженного легкого.

Нарастание дыхательной недостаточности на фоне острого воспалительного процесса в альвеолах приводит к усугублению одышки, цианозу кожи, прогрессированию гипоксических изменений в организме. Скопление гноя, некротизированных тканей в легком влечет сильнейшую интоксикацию, лихорадку, слабость.

Цвет мокроты при пневмонии может быть различным:

1. белая или сероватая — в начальных стадиях воспаления, при поражении грибками, микоплазмой, хламидиями;
2. желтая мокрота — содержит лейкоциты, колонии микробов, слущенные клетки дыхательных путей, у курильщиков желтый цвет мокроте придают содержащиеся в ней частички продуктов горения;
3. желто-зеленая или зеленая мокрота — яркий признак гнойного воспаления, к которому приводят стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы, при этом чем зеленее цвет, тем более длительный воспалительный процесс в легком. Зеленый цвет мокроте придают погибшие нейтрофилы, в большом количестве содержащиеся в ней;
4. темно-коричневая, бурая, «ржавая» мокрота — показатель наличия в воспалительном отделяемом пигмента, образовавшегося после разрушения эритроцитов (гемосидерин), что наиболее часто встречается при крупозной пневмонии, а также воспалении легкого при гриппе;
5. ярко-желтая, оранжевая мокрота — признак аллергического воспаления в дыхательных путях, а специфический цвет ей придают содержащиеся клетки крови — эозинофилы (эозинофильная пневмония);
6. черная мокрота — очень редкий спутник пневмонии и обычно она характерна для пациентов, страдающих пневмокониозами, когда в легких накапливается угольная и иная производственная пыль.

Крупозная пневмония — одна из наиболее тяжелых форм воспаления легких, протекающая в четыре стадии. Вызывают ее чаще всего пневмококки, палочка Фридлендера, реже — эшерихии. Минимальный объем поражения — доля легкого с покрывающей ее плеврой. Крупозная пневмония на разных стадиях своего развития может давать разную по внешнему виду и объему мокроту:

• В первые дни от начала воспаления мокроты как таковой нет, но в альвеолах начинается образование воспалительного выпота, объем которого постоянно увеличивается за счет пропотевания плазмы из расширенных сосудов микроциркуляторного русла, выхода лейкоцитов, белка;
• К 3-4 дню заболевания на фоне сильнейшей интоксикации и кашля появляется очень густая тягучая мокрота, которая содержит обилие эритроцитов. Разрушенные, погибшие красные клетки крови оставляют после себя пигмент гемосидерин, придающий выделениям бурый, почти коричневый цвет — ржавая мокрота. Объем такой ржавой мокроты достигает 200 мл в сутки;
• Спустя еще несколько дней в воспалительном содержимом альвеол появляется белок фибрин, множество нейтрофильных лейкоцитов, которые своими ферментами способны разрушать межальвеолярные перегородки, из-за чего фибринозно-гнойное содержимое распространяется из одной альвеолы в другую. Мокрота в эту стадию крупозной пневмонии обильная, серо-зеленая, возможно — с коричневатыми вкраплениями пигмента гемосидерина.

Мокрота с кровью при пневмонии требует повышенного внимания, ведь причиной попадания крови в отделяемое могут стать такие тяжелые заболевания, как рак легкого или туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, тромбоэмболия легочной артерии. При раке легкого мокрота нередко имеет характерный малиновый цвет. Обильная пенистая кровянистая мокрота — характерный симптом отека легкого, требующий оказания неотложной помощи. Все эти заболевания нужно отличать от пневмонии, поскольку они требуют специфического лечения.

Скудные прожилки свежей крови при очень мучительном, не стихающем кашле обычно говорят о разрыве мелких капилляров слизистой оболочки бронхов, что не представляет опасности для жизни само по себе, но требует коррекции лечения кашля.

Анализ мокроты при пневмонии

При выделении мокроты с кашлем, необходимо провести ее лабораторное исследование для уточнения состава и определения возможной причины воспаления. Терапевт или пульмонолог, который назначает исследование мокроты, преследует несколько целей:

1. Определить вид инфекционного агента (бактериоскопия, посев на питательные среды, ПЦР при подозрении на вирусную природу заболевания);
2. Установить, к каким противомикробным средствам чувствительны возбудители инфекции;
3. Проследить эффективность проводимой терапии;
4. Определить особенности воспалительной реакции по составу выделяемой мокроты.

Для анализа мокроты при пневмонии целесообразно собирать ее  утром, до еды. Обследуемому нужно будет прополоскать рот и почистить зубы, чтобы посторонняя микрофлора из ротовой полости не исказила результат исследования. За 8-10 часов до сбора мокроты следует выпить побольше жидкости, которая облегчит эвакуацию содержимого альвеол и бронхов. Мокрота помещается в стерильную емкость и отправляется в лабораторию для бактериоскопии, посева на питательные среды, проведения ПЦР и т. д.

Важно, чтобы материал для исследования был взят до того, как пациента начнут лечить антибиотиками. При госпитализации лиц с пневмонией мокрота берется в обязательном порядке, тогда как амбулаторное лечение не требует строгого назначения этого анализа. Легкие формы воспаления легких лечатся на дому стандартными антибиотиками.

В случае, если амбулаторные пациенты имеют факторы риска тяжелого течения пневмонии или туберкулеза (увеличение объема мокроты, лихорадка, похудание, ночная потливость), а также при отсутствии эффекта от назначенного лечения анализ мокроты могут назначить в поликлинике. Также его проводят в периоды эпидемий респираторных инфекций, сопровождающихся пневмонией с мокротой.

Гнойная мокрота при пневмонии отстаивается в стеклянной емкости, где она образует несколько слоев: верхний прозрачный и нижний гнойный либо верхний из гноя и слизи, средний — серозный, а нижний — гнойный с фрагментами некротизированной ткани.

В лаборатории мокрота при пневмонии проходит многоступенчатое исследование:

• Макроскопия — визуальная оценка отделяемого дыхательных путей с указанием объема, цвета, консистенции, запаха мокроты, наличия в ней посторонних примесей.
• Микроскопия с бактериоскопией неокрашенных и окрашенных специальными красителями препаратов мокроты, нанесенной на предметные стекла — помогает уточнить, какие клетки, волокна, микробы, грибы содержатся в секрете.
• Микробиологическое исследование — посев материала на питательную среду, учет роста культур бактерий и определение их антибиотикочувствительности.
• Химический анализ — для уточнения рН мокроты, определения содержания в ней белка, крови, пигментов в целях дифференциальной диагностики туберкулеза, крупозной пневмонии и др.

Результатами исследования мокроты, которые указывают на наличие патологии, считаются:

1. Увеличенный объем отделяемого, визуально определяемые в нем слизь, гной, кровь;
2. Наличие запаха;
3. Ржавый цвет за счет гемосидерина, разрушенных эритроцитов (характерно для плевропневмонии, гриппа);
4. Ярко-желтое окрашивание (при эозинофильной пневмонии);
5. Смещение рН в кислую сторону;
6. Обнаружение в мокроте желчных пигментов.

При микроскопии мокроты при пневмонии могут быть обнаружены специфические включения, указывающие на возможную форму и причину воспаления в легком. К примеру, кристаллы Шарко-Лейдена, которые встречаются при эозинофильной пневмонии и представляют собой белки разрушенных клеток крови (эозинофилов). Спирали Куршмана менее характерны для пневмонии, но все же встречаются. Они представляют собой скопление лейкоцитов, эозинофилов и белка.

В гнойной мокроте специалист найдет огромное число нейтрофилов, возможно — колонии бактерий. Эозинофилы придают мокроте желтый цвет и обычно говорят об аллергической или паразитарной природе воспаления. На поражение нижних отделов легкого при пневмонии указывает наличие в мокроте альвеолярных макрофагов, которые могут содержать пигменты и угольную пыль.

При тяжелых формах пневмонии, протекающих с некрозом легочной ткани, в мокроте могут быть выявлены эластические волокна. Это весьма тревожный симптом, требующий углубленного обследования больного.

После получения результатов посева или вирусологического исследования врач назначает эффективное лечение с учетом конкретного возбудителя патологии и его чувствительности к лекарствам. Среди наиболее часто встречающихся возбудителей пневмонии — стафило- и стрептококки, клебсиелла пневмонии, пневмококки, синегнойная палочка, грибки рода Candida, актиномицеты, аспергиллы.

Результаты анализа мокроты при пневмонии в первую очередь важны конкретному больному, но, в то же время, могут помочь и тем, кто уже находится в стационаре на лечении, ведь внутрибольничная пневмония — частый спутник онкопатологии, иммунодефицитов и других тяжелых заболеваний. Кроме того, выявление в мокроте при пневмонии особенно агрессивных возбудителей (легионелла, некоторые респираторные вирусы) дает возможность быстро изолировать больного и снизить риск инфицирования окружающих его людей.

После выявления конкретного возбудителя врач может сменить наименования антибиотиков, добавить что-то к уже назначенной схеме или отменить. Исследование мокроты при пневмонии представляет интерес и в научном плане, так как дает возможность уточнить список инфекций, сопровождающихся поражением легких, а также оценить в динамике изменение чувствительности возбудителей к применяемой терапии.

В то же время, нельзя не отметить и недостатки исследования мокроты, с которыми связана недостаточно высокая достоверность получаемого результата (около 60%). В частности, среди них — малая информативность анализа после начала введения антибиотиков, малый период хранения материала, большое количество некачественно взятых анализов, отсутствие доступа в оснащенную лабораторию.

Лечение кашля с мокротой при пневмонии

Влажный кашель с мокротой при пневмонии требует своевременного лечения, направленного, в первую очередь, на ликвидацию инфекции и воспалительного очага, устранение симптомов интоксикации и кашля. В домашних условиях можно лечить легкие формы воспаления легких, когда нет признаков дыхательной недостаточности, а мокрота отходит свободно. В случае, когда пациенту требуется инъекционное введение препаратов и наблюдение, его помещают в стационар.

Консервативное лечение пневмонии с мокротой включает:

• Антибиотики, противогрибковые средства;
• Обезболивающие, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные препараты;
• Средства для разжижения мокроты;
• Бронхорасширяющие препараты;
• Лекарства от аллергии.

Для борьбы с интоксикацией рекомендуется обильное питье, лучше — щелочное, поскольку оно еще и разжижает мокроту, облегчая ее выведение. Как правило, назначаются антибиотики, особенно, если мокрота при пневмонии гнойная или ржавая, что характерно для бактериальной этиологии воспаления (стафило- или стрептококки, пневмококк, клебсиелла и т. д.). Наиболее эффективными считаются азитромицин, амоксиклав, цефтриаксон, кларитромицин, которые могут быть назначены в разных сочетаниях. Если по результатам посева мокроты будут обнаружены грибки, пациенту к антибактериальным средствам добавят противогрибковые препараты.

С противовоспалительной, жаропонижающей целью рекомендуют прием парацетамола, ибупрофена или их сочетаний, в тяжелых случаях показаны гормоны — дексаметазон, преднизолон. Густую, трудно выводящуюся, скудную мокроту нужно разжижать. Помогут в этом муколитики, а выведение ее облегчат отхаркивающие средства — амброксол, ацетилцистеин, лазолван, растительные сиропы с алтеем, термопсисом.

Если после пневмонии остался кашель с мокротой, вероятно, развился синдром бронхиальной обструкции. Бронхи могут закупориваться густым гноем, из-за чего нарушается их очищение и сохраняется кашель. В таких случаях обязательно назначаются не только муколитики и отхаркивающие, но и средства, помогающие расширить просвет спазмированных бронхов — беродуал, будесонид, атровент в ингаляциях. Если консервативное лечение не оказывает должного эффекта, возможно назначение бронхиального промывания и введения лекарств в бронх посредством бронхоскопа.

Медикаментозное лечение пневмонии успешно дополняется физиотерапевтическими процедурами, среди которых особой популярностью пользуются УВЧ, ультрафиолетовое облучение, электрофорез лекарств, вибромассаж. Ручной массаж тоже будет весьма полезен для облегчения оттока мокроты при пневмонии. Дыхательная гимнастика — важный элемент лечения, который осваивает и проводит пациент самостоятельно.

Мнения, советы и обсуждение: