Грипп в омске с пневмонией
Правда о том, чем опасна пневмония, почему не стоит злоупотреблять противовирусными препаратами и сколько раз в год болеть ОРЗ нормально.
В конце прошлого года мой ребенок заболел пневмонией. Атипичной. Не было ни высокой температуры, ни лихорадки. Несколько дней термометр показывал 37,5, продолжался кашель. Врач сразу же заподозрила неладное и отправила на снимок. Месяц мы пролечились дома, а наш класс посадили на карантин. Затем были каникулы по случаю аномальных морозов, и вот на прошлой неделе в классе вновь объявляют карантин – у двоих детей обнаружена атипичная пневмония.
Врачи подтвердили вспышку заболевания, пик которого пришелся на январь, но сейчас в самом разгаре сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ, и у детей продолжают обнаруживать пневмонию.
Что это за атипичная пневмония, почему она проявляет себя как обычное ОРЗ и чем опасна? С этими и другими вопросами мы обратились к врачу-педиатру, доценту кафедры госпитальной педиатрии ОмГМУ, к.м.н. Александре Мингаировой .
– В Омской области, как и в ряде других регионов России, действительно, произошла вспышка внебольничной пневмонии у детей. Дело в том, что, когда отмечается сезонный подъем заболеваемости ОРВИ, повышается и заболеваемость пневмонией. Респираторная вирусная инфекция, попадая в организм, снижает местную защиту дыхательных путей и способствует проникновению бактерий, которые и являются ведущими возбудителями пневмонии. У детей раннего возраста вирусы могут выступать в качестве непосредственной причины или сочетаться с бактериями. Особенно опасным считается вирус гриппа.
– Александра Геннадьевна, расскажите, в чем характерность заболевания и что способствует его развитию?
– Сначала необходимо внести ясность в термины. Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная) — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговыми поражениями легких, развившаяся вне больницы или в первые 72 часа госпитализации. Заболевание может протекать типично и атипично. Причина внебольничной пневмонии зависит от возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, а также от соблюдения графика прививок.
Типичные пневмонии вызываются типичной кокковой или грамотрицательной флорой; протекают типично и имеют четкий однородный очаг или инфильтрат на рентгенограмме. Атипичные пневмонии вызываются атипичной флорой – внутриклеточными микроорганизмами (микоплазмами, хламидиями, легионеллами, пневмоцистами); протекают атипично, например, с синдромом бронхиальной обструкции, при этом на рентгенограмме определяется неоднородная инфильтрация без четких границ. Наиболее частой причиной типичной внебольничной пневмонии у детей старше 1 месяца жизни является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), который обитает в носоглотке в норме, но при ослаблении иммунитета может вызвать пневмонию, например, при ОРВИ. Усугубляют ситуацию факторы риска: возраст до 5 лет, врожденные и хронические заболевания, позднее обращение за медицинской помощью, недоношенность, курение в семье, неполная иммунизация.
Атипичная пневмония наиболее часто вызывается микоплазмой (Mycoplasma pneumoniae), которая проникает в дыхательные пути при вдыхании аэрозоля, содержащего микроорганизмы, например, при кашле и чихании. Учитывая эту особенность, возможны вспышки заболевания в семье и детских коллективах (садах и школах). Именно особенность заражения этим микроорганизмом, делает его чрезвычайно распространенным возбудителем пневмонии у детей от 5 до 18 лет. Надо добавить, что 30-50% внебольничных пневмоний вызываются несколькими возбудителями , например, пневмококком и микоплазмой или вирусом гриппа и пневмококком и т.п. Врачи хорошо информированы в вопросах диагностики и лечения пневмонии. Безусловно, бывают сложные случаи, которые приводят к неблагоприятным исходам, но это происходит редко.
– Существуют ли отличия типичной и атипичной пневмонии по течению?
– Типичная пневмония имеет четыре клинических критерия: лихорадку более трех дней выше 38 градусов, кашель с мокротой, локальные изменения в легких при постукивании или выслушивании врачом, а также лейкоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов в общем анализе крови) более 15 х 10 9 /л. Если педиатр выявляет эти симптомы, ребенок направляется на рентгенографию для подтверждения диагноза. Типичная пневмония, как правило имеет острое начало, высокую лихорадку с ознобом, продуктивный кашель с мокротой, укорочение (притупление) перкуторного звука и ослабление дыхания над очагом пневмонии, плотную однородную тень на рентгенограмме, нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови. Атипичная пневмония, как правило, имеет постепенное начало, невысокую температуру, сухой непродуктивный кашель, большое количество влажных хрипов, отсутствие четкой локальности при обследовании ребенка, неоднородность тени при рентгенографии и нормальный общий анализ крови. Она также может протекать с синдромом бронхиальной обструкции, то есть, по клинике напоминать бронхиальную астму.
– Какие осложнения может вызвать пневмония?
– Среди легочных осложнений можно назвать деструкцию, когда в легком образуются буллы (воздушные полости), абсцессы, ателектазы (спадение легочной ткани). Пневмония может вызвать плеврит – воспалительное поражение серозной оболочки, окружающей легкие, приводящее к образованию спаек, или пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, что требует хирургического вмешательства. Из внелегочных осложнений опасным является инфекционно-токсический шок (ИТШ), проявляющийся полиорганной недостаточностью. Ребенок сначала возбужден, потом вял и сонлив, высокая температура не поддается лечению, конечности становятся холодными, кожа может быть бледная, серого колорита, синюшная, возможны судороги, нарушение сознания, рвота, снижение суточного объема мочи. ИТШ чаще встречается у детей раннего возраста и приводит к отеку мозга, остановке сердца и дыхания.
– Можно ли защититься от пневмонии прививкой?
– Учитывая, что большинство случаев смерти от пневмоний вызвано пневмококком, вакцинация от этого возбудителя внесена в Национальный календарь прививок, что значительно снижает риск заболевания и неблагоприятного исхода. Также специфическая профилактика пневмонии включает вакцинацию против кори, коклюша, гемофильной инфекции, гриппа, РС-инфекции.
– Как лечат пневмонию?
– В подавляющем большинстве случаев (около 80%) дети с внебольничной пневмонией могут эффективно лечиться в домашних условиях под наблюдением участкового педиатра. Таким пациентам назначаются антибиотики внутрь. Если пневмония вирусно-бактериальная, врач может назначить противовирусные средства. Кроме того, рекомендуется обильное питье, муколитики, жаропонижающие средства по показаниям. Если пневмония протекает с обструкцией, врач может назначить бронхорасширяющие препараты. Показаниями для госпитализации являются: возраст до 6 месяцев жизни, тяжелая пневмония, наличие тяжелых фоновых заболеваний — врожденный порок сердца, хронические заболевания легких, иммунодефицит, сахарный диабет, проведение иммуносупрессивной терапии, отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций — социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка, пункт временного размещения и др.), отсутствие ответа на стартовую антибактериальную терапию в течение 48 часов (сохранение высокой лихорадки, нарастание дыхательной недостаточности, появление возбуждения или угнетения сознания). В стационаре, как правило, используются внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков, посиндромная терапия, в том числе кислородом.
– Противовирусные препараты способны помочь в лечении ОРВИ и гриппа?
– При ОРВИ, как правило, требуется симптоматическое лечение: теплое питье, полоскание, постельный режим, сосудосуживающие препараты и при необходимости муколитики. При этом нужно мониторировать лихорадку, чтобы не пропустить бактериальное осложнение и своевременно назначить антибиотики. Саму вирусную инфекцию антибиотиками не лечат. Противовирусные препараты эффективны только в первые часы заболевания. Единственным вирусным заболеванием, когда с любого дня его течения назначаются противовирусные средства, является грипп. Не помогут здесь и иммуномодуляторы, бесконтрольное использование которых может привести к неблагоприятным последствиям. К сожалению, бездумное вмешательство в иммунную систему ребенка может спровоцировать в будущем возникновение аутоиммунных и онкологических заболеваний.
– Можно ли как-то профилактировать вирусные заболевания и пневмонию?
– Не доказана эффективность ни одного противовирусного средства в профилактике вирусной инфекции. Рекомендуется соблюдение принципов здорового образа жизни: естественное вскармливание как минимум до 6-месячного возраста, своевременное введение прикорма, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости, использование барьерных средств защиты – масок. И, конечно, своевременное вакцинирование всеми прививками из Национального календаря прививок. Ведь не только грипп может вызвать пневмонию, но и коклюш, и корь, и другие инфекции.
– Сколько раз в год ребенок может болеть ОРЗ?
– Ребенок должен болеть, это нормально, но заболевания не должны быть длительными и тяжелыми. Повышение заболеваемости у дошкольников связано не только с началом посещения детского сада, но и с анатомо-физиологическими особенностями иммунной системы. Дело в том, что с пяти дней до пяти лет жизни ребенка в его крови отмечается физиологический лимфоцитоз. Лимфоциты накапливают иммунологическую память, каждая встреча с инфекцией заканчивается заболеванием и выработкой иммунитета против нее в будущем. Дети первого года могут болеть ОРЗ до трех раз в год, дошкольники – до шести раз, а по зарубежным данным – до 8 раз в год. После 5 лет у ребенка устанавливается «взрослая» кровь, и обычно частота ОРЗ не превышает трех раз в год. Если ребенок болеет чаще, нужно проконсультироваться у педиатра для исключения анемии, хронических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы.
Наталья Чебакова
Источник
Омские медики отмечают распространение самого серьезного осложнения гриппа — вирусной пневмонии. Кто оказывается первым среди жертв пневмонии? Как распознать, что начинается воспаление легких?
Об этом рассказал а «ОМСКРЕГИОНУ» врач-пульмонолог высшей категории областной клинической больницы, кандидат медицинских наук Ирина Меньщикова.
— Ирина Владимировна, мы неслучайно предложили в качестве темы пневмонию. Обратили внимание на то, что среди омских журналистов сразу несколько известных медийных лиц оказались на больничной койке с воспалением легких. Уже судя по этому обстоятельству, можно говорить о необычайно высоком уровне угрозы для омичей заболеть пневмонией?
— Ничего необычного нет в том, что некоторые оказываются в стационаре с диагнозом «пневмония». Люди всегда болели воспалением легких, и всегда кто-то из заболевших умирал от этого. Однако действительно бывают особенные периоды, когда возникают новые штаммы гриппа, вызывающие самые серьезные осложнения, в том числе пневмонию. Самой страшной эпидемией гриппа в истории человечества до сих пор считается пандемия «испанки», бушевавшая в 1918–1919 годах в течение 18 месяцев. Она унесла как минимум 50 миллионов жизней.
Мы впервые столкнулись с пандемией гриппа в 2009 году, когда в Россию зашел грипп А (Н1N1), который еще называют «свиным» или «птичьим» — в зависимости от штамма. Это был новый мутировавший грипп, также вызывавший у заболевших тяжелые осложнения, прежде всего пневмонию. Ранее мы не сталкивались на практике с такого рода — как следствие гриппа — воспалением легких. Тогда также были случаи смертельного исхода от развития пневмонии.
К сожалению, вирусы гриппа склонны к мутации, и раз в 3-4 года они преподносят человечеству неприятные сюрпризы в виде новых штаммов. Почему сегодня мы снова сталкиваемся со случаями постгриппозных воспалений легких? Потому что произошла очередная мутация: грипп А скрестился с гриппом В — и появился новый штамм, который ведет себя очень агрессивно. Если вовремя не начать лечение, можно столкнуться с самыми печальными последствиями. Мы, конечно же, пытаемся спасти даже самых тяжелых пациентов, поступающих к нам в областную клиническую больницу. Но бывают случаи, когда врачи бессильны. Вирусная пневмония может убить человека в считаные часы.
— Как защитить себя от развития пневмонии даже в случае заболевания мутировавшим гриппом?
— Лучший способ уберечься от пневмонии — вакцинация от гриппа. Как показывает практика, даже если привитый от гриппа человек заболевает им, он гарантированно не получит осложнение в виде воспаления легких и не умрет. Тяжело заболевают пневмонией исключительно непривитые пациенты. Поэтому я всем своим пациентам говорю: «Хочешь жить — прививайся». Причем каждый год. Опять же из-за того, что вирусы гриппа модифицируются и вакцины ежегодно производят с учетом этой изменчивости.
Так, в преддверии нынешнего эпидсезона омичей прививали вакциной, состоящей из частиц трех серотипов гриппа: А(Н1N1), A(H3N2) и В (Брисбен). И попали в точку. Самым агрессивным, вызывающим тяжелые осложнения, оказался грипп А(H1N1). Впрочем, и грипп В тоже тяжелый, но он не дает смертельных исходов.
— По данным Роспотребнадзора, в Омской области в прошлом году было привито 42,5% населения. Это самый большой показатель за последние годы. Но что должны делать остальные почти 60%, которые не привиты, в случае заболевания? Как им уберечься от вирусной пневмонии?
— При первых малейших симптомах заболевания ОРВИ — принимать противовирусные препараты: «Ингавирин», «Реленза», «Тамифлю», «Арбидол». Если при этом у человека в течение суток, и тем более двух, остается высокая температура, надо вызывать врача на дом. Как я уже говорила, вирусная пневмония опасна тем, что развивается в считаные часы. И лечиться она должна в стационаре под постоянным контролем врачей. Если назначенное лечение не приносит эффекта, то оно оперативно корректируется специалистами. При лечении на дому это сделать невозможно. И наши самые тяжелые пациенты — это как раз те, которые пытались лечиться от гриппа дома, а еще хуже — на ногах, продолжая через силу ходить на работу, где еще и заражать смертельно опасной инфекцией своих коллег.
— В своих рекомендациях противовирусных препаратов вы назвали «Арбидол». Насколько я знаю, его эффективность вызывала много сомнений.
— Да, авторитет «Арбидола» пострадал, но, как оказалось, необъективно. Былую славу ему вернула ВОЗ — проведенные по ее заказу исследования показали, что препарат хорош, обладает противовирусными свойствами. В отличие от целого ряда других, которые широко рекламируются по телевидению. К слову, я считаю такую телерекламу вредной и даже опасной для здоровья. Была бы моя воля, я бы запретила рекламировать лекарства. Давать советы и выписывать конкретные рецепты должен только врач. Да и он — только после проведенных анализов и исследований.
— Пока что говорили о вирусной пневмонии как осложнении перенесенного гриппа. Но есть и «классическая» пневмококковая бактериальная пневмония. От нее тоже нужно прививаться?
— Да, воспаление легких может развиться и в случае заражения пневмококками. Бывает, что бактериальная пневмония присоединяется к вирусной, и тогда у человека остается минимум шансов на выживание. Поэтому вакцинация против бактериальной пневмонии включена в Национальный календарь прививок, для детей она сегодня является обязательной. Есть вакцина «Превинар 13», которая ставится 1 раз в жизни, другая — «Пневмо 23» ставится раз в пять лет.
Замечу, после имевших место несколько лет назад случаев массовой заболеваемости пневмонией начинающих службу в армии молодых людей всех призывников также стали вакцинировать против этой инфекции. Думаю, лет через 10 мы получим хорошую прослойку людей, имеющих иммунитет против этой инфекции, которая будет служить своего рода подушкой безопасности для всех.
— При подозрении на пневмонию обязательно направляют на рентген. А если человек незадолго до этого проходил плановую флюорографию? Не опасна для здоровья повторная рентгенография?
— Рентген очень хорошо показывает пневмонию, без него сложно представить объективную картину заболевания. Что касается опасности радиационного воздействия, то его не стоит бояться. В поликлиниках сейчас установлены современные, цифровые флюорографы, у которых значительно меньшая лучевая нагрузка на организм в сравнении с предыдущими аппаратами. Поэтому без каких либо последствий для здоровья можно проходить рентгеновские исследования дважды в год.
— Ирина Владимировна, почему все-таки даже многим из не привитых от гриппа людям удается избежать заболевания этой и другими ОРВИ?
— Вирусы не любят здоровых, крепких людей. Чтобы относиться к таким как можно дольше, надо хорошо питаться, соблюдать режим труда и отдыха. Положено взрослому человеку спать в среднем 8 часов — извольте столько и спать. Признаюсь, я стала ностальгировать по советским временам, когда детей на переменках выстраивали на зарядку, а взрослых людей периодически отправляли оздоравливаться в санаторий или на курорт, в пересменки усаживали под лампами Чижевского. И когда в столовых по четвергам в меню непременно была рыба. Да, тогда государство больше занималось укреплением здоровья детей и работающих граждан.
Сегодня человек в первую очередь сам должен заботиться о своем здоровье. Каждый день спрашивать себя: а что я сделал для своего здоровья? Сколько метров прошел пешком? Какие витаминизированные продукты употребил в обед и на ужин? Не забыл ли проветрить комнату?
— А вы свой рабочий кабинет проветриваете?
— Обязательно, причем каждые 10 минут. К сожалению, работа у нас не нормированная, график работы и отдыха трудно соблюдать, что, увы, не способствует укреплению иммунитета. Но в остальном мы следуем всем своим советам пациентам.
Источник
Омские медики отмечают распространение самого серьезного осложнения гриппа — вирусной пневмонии. Кто оказывается первым среди жертв пневмонии? Как распознать, что начинается воспаление легких?
Об этом рассказал а «ОМСКРЕГИОНУ» врач-пульмонолог высшей категории областной клинической больницы, кандидат медицинских наук Ирина Меньщикова.
— Ирина Владимировна, мы неслучайно предложили в качестве темы пневмонию. Обратили внимание на то, что среди омских журналистов сразу несколько известных медийных лиц оказались на больничной койке с воспалением легких. Уже судя по этому обстоятельству, можно говорить о необычайно высоком уровне угрозы для омичей заболеть пневмонией?
— Ничего необычного нет в том, что некоторые оказываются в стационаре с диагнозом «пневмония». Люди всегда болели воспалением легких, и всегда кто-то из заболевших умирал от этого. Однако действительно бывают особенные периоды, когда возникают новые штаммы гриппа, вызывающие самые серьезные осложнения, в том числе пневмонию. Самой страшной эпидемией гриппа в истории человечества до сих пор считается пандемия «испанки», бушевавшая в 1918–1919 годах в течение 18 месяцев. Она унесла как минимум 50 миллионов жизней.
Мы впервые столкнулись с пандемией гриппа в 2009 году, когда в Россию зашел грипп А (Н1N1), который еще называют «свиным» или «птичьим» — в зависимости от штамма. Это был новый мутировавший грипп, также вызывавший у заболевших тяжелые осложнения, прежде всего пневмонию. Ранее мы не сталкивались на практике с такого рода — как следствие гриппа — воспалением легких. Тогда также были случаи смертельного исхода от развития пневмонии.
К сожалению, вирусы гриппа склонны к мутации, и раз в 3-4 года они преподносят человечеству неприятные сюрпризы в виде новых штаммов. Почему сегодня мы снова сталкиваемся со случаями постгриппозных воспалений легких? Потому что произошла очередная мутация: грипп А скрестился с гриппом В — и появился новый штамм, который ведет себя очень агрессивно. Если вовремя не начать лечение, можно столкнуться с самыми печальными последствиями. Мы, конечно же, пытаемся спасти даже самых тяжелых пациентов, поступающих к нам в областную клиническую больницу. Но бывают случаи, когда врачи бессильны. Вирусная пневмония может убить человека в считаные часы.
— Как защитить себя от развития пневмонии даже в случае заболевания мутировавшим гриппом?
— Лучший способ уберечься от пневмонии — вакцинация от гриппа. Как показывает практика, даже если привитый от гриппа человек заболевает им, он гарантированно не получит осложнение в виде воспаления легких и не умрет. Тяжело заболевают пневмонией исключительно непривитые пациенты. Поэтому я всем своим пациентам говорю: «Хочешь жить — прививайся». Причем каждый год. Опять же из-за того, что вирусы гриппа модифицируются и вакцины ежегодно производят с учетом этой изменчивости.
Так, в преддверии нынешнего эпидсезона омичей прививали вакциной, состоящей из частиц трех серотипов гриппа: А(Н1N1), A(H3N2) и В (Брисбен). И попали в точку. Самым агрессивным, вызывающим тяжелые осложнения, оказался грипп А(H1N1). Впрочем, и грипп В тоже тяжелый, но он не дает смертельных исходов.
— По данным Роспотребнадзора, в Омской области в прошлом году было привито 42,5% населения. Это самый большой показатель за последние годы. Но что должны делать остальные почти 60%, которые не привиты, в случае заболевания? Как им уберечься от вирусной пневмонии?
— При первых малейших симптомах заболевания ОРВИ — принимать противовирусные препараты: «Ингавирин», «Реленза», «Тамифлю», «Арбидол». Если при этом у человека в течение суток, и тем более двух, остается высокая температура, надо вызывать врача на дом. Как я уже говорила, вирусная пневмония опасна тем, что развивается в считаные часы. И лечиться она должна в стационаре под постоянным контролем врачей. Если назначенное лечение не приносит эффекта, то оно оперативно корректируется специалистами. При лечении на дому это сделать невозможно. И наши самые тяжелые пациенты — это как раз те, которые пытались лечиться от гриппа дома, а еще хуже — на ногах, продолжая через силу ходить на работу, где еще и заражать смертельно опасной инфекцией своих коллег.
— В своих рекомендациях противовирусных препаратов вы назвали «Арбидол». Насколько я знаю, его эффективность вызывала много сомнений.
— Да, авторитет «Арбидола» пострадал, но, как оказалось, необъективно. Былую славу ему вернула ВОЗ — проведенные по ее заказу исследования показали, что препарат хорош, обладает противовирусными свойствами. В отличие от целого ряда других, которые широко рекламируются по телевидению. К слову, я считаю такую телерекламу вредной и даже опасной для здоровья. Была бы моя воля, я бы запретила рекламировать лекарства. Давать советы и выписывать конкретные рецепты должен только врач. Да и он — только после проведенных анализов и исследований.
— Пока что говорили о вирусной пневмонии как осложнении перенесенного гриппа. Но есть и «классическая» пневмококковая бактериальная пневмония. От нее тоже нужно прививаться?
— Да, воспаление легких может развиться и в случае заражения пневмококками. Бывает, что бактериальная пневмония присоединяется к вирусной, и тогда у человека остается минимум шансов на выживание. Поэтому вакцинация против бактериальной пневмонии включена в Национальный календарь прививок, для детей она сегодня является обязательной. Есть вакцина «Превинар 13», которая ставится 1 раз в жизни, другая — «Пневмо 23» ставится раз в пять лет.
Замечу, после имевших место несколько лет назад случаев массовой заболеваемости пневмонией начинающих службу в армии молодых людей всех призывников также стали вакцинировать против этой инфекции. Думаю, лет через 10 мы получим хорошую прослойку людей, имеющих иммунитет против этой инфекции, которая будет служить своего рода подушкой безопасности для всех.
— При подозрении на пневмонию обязательно направляют на рентген. А если человек незадолго до этого проходил плановую флюорографию? Не опасна для здоровья повторная рентгенография?
— Рентген очень хорошо показывает пневмонию, без него сложно представить объективную картину заболевания. Что касается опасности радиационного воздействия, то его не стоит бояться. В поликлиниках сейчас установлены современные, цифровые флюорографы, у которых значительно меньшая лучевая нагрузка на организм в сравнении с предыдущими аппаратами. Поэтому без каких либо последствий для здоровья можно проходить рентгеновские исследования дважды в год.
— Ирина Владимировна, почему все-таки даже многим из не привитых от гриппа людям удается избежать заболевания этой и другими ОРВИ?
— Вирусы не любят здоровых, крепких людей. Чтобы относиться к таким как можно дольше, надо хорошо питаться, соблюдать режим труда и отдыха. Положено взрослому человеку спать в среднем 8 часов — извольте столько и спать. Признаюсь, я стала ностальгировать по советским временам, когда детей на переменках выстраивали на зарядку, а взрослых людей периодически отправляли оздоравливаться в санаторий или на курорт, в пересменки усаживали под лампами Чижевского. И когда в столовых по четвергам в меню непременно была рыба. Да, тогда государство больше занималось укреплением здоровья детей и работающих граждан.
Сегодня человек в первую очередь сам должен заботиться о своем здоровье. Каждый день спрашивать себя: а что я сделал для своего здоровья? Сколько метров прошел пешком? Какие витаминизированные продукты употребил в обед и на ужин? Не забыл ли проветрить комнату?
— А вы свой рабочий кабинет проветриваете?
— Обязательно, причем каждые 10 минут. К сожалению, работа у нас не нормированная, график работы и отдыха трудно соблюдать, что, увы, не способствует укреплению иммунитета. Но в остальном мы следуем всем своим советам пациентам.
Автор Раиса Емельянова Фото Раиса Емельянова
Данный материал опубликован на сайте BezFormata 11 января 2019 года,
ниже указана дата, когда материал был опубликован на сайте первоисточника!
Источник