Грануляция при отите что это

Эпидемиология послеоперационного грибкового поражения уха. Грануляции при отомикозе

В последние годы круг оперативных вмешательств на ухе значительно вырос. Широко в настоящее время внедрены в практику отохирургов самые различные слухоулучшающие операции. Послеоперационный период у больных при этих операциях нередко осложняется наружными отитами, или мирингитами. Этиологическим фактором возникновения подобных осложнений часто является грибковая инфекция. Моментами, способствующими развитию грибков, могут быть как сама операционная травма, так и лечение антибиотиками.

Слухоулучшающие ушные операции в подавляющем большинстве случаев проводятся на фоне антибиотикотерапии. Трудно переоценить ее значение при современных слухоулучшающих операциях, в положительных результатах которых антибиотикам принадлежит существенная роль. В ряде же случаев, как это уже говорилось, антибиотикотерапия приводит к развитию грибковой флоры, рост которой до этого сдерживался микробами.

Под нашим наблюдением находилось 12 больных с грибковыми поражениями барабанной перепонки и наружного слухового прохода после производства слухоулучшающих операций по поводу отосклероза и адгезивного отита. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия. Возбудителями грибковых поражений были грибки Aspergillus, Penicillium, Candida. Жалобы и клиническая картина при грибковых осложнениях у этой группы больных примерно аналогичны симптоматике при отомикозах в неоперированном ухе.

У больных отмечаются выделения, зуд, заложенность уха и болевые, очень неприятные ощущения в наружном слуховом проходе. При отоскопии кожа наружного слухового прохода, особенно в костном отделе, гиперемирована, инфильтрирована. Патологическое отделяемое может быть самым разнообразным в зависимости от вида грибка-возбудителя (как это было указано ранее при описании других видов отомикоза). Характерным для грибковых осложнений при слухоулучшающих операциях является появление грануляций как на самой барабанной перепонке, так и в самом дистальном отделе наружного слухового прохода.

Грануляции красного цвета небольшие, мало кровоточат и очень легко удаляются иногда даже при тщательном туалете ушным зондиком с навернутой на него ватой.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

У больной С, 32 лет, отмечалось понижение слуха с детства. В Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа проведено клиническое обследование. Диагноз: двусторонний адгезивный отит. В июле 2006 г. произведена слухоулучшающая операция на правом ухе — стапедэктомия, Было получено значительное улучшение слуха на правое ухо — ликвидировался костно-воздушный разрыв. В послеоперационном периоде больной проводилась антибиотикотерапия (пенициллин). На 8-й день после операции у больной появилась заложенность и шум в правом ухе.

Одновременно появился зуд. Отоскопическая картина: гиперемия и инфильтрация стенок наружного слухового прохода, особенно в костном отделе. Патологическое отделяемое в виде беловато-серых пленок. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Проведенное больной противовоспалительное лечение не дало эффекта (местно колимицин, мицерии, стрептомицин, кортикостероидиые препараты и др.). Увеличились шум, заложенность, зуд в ухе. Усилились выделения. На барабанной перепонке появились мелкие красного цвета грануляции. Слух ухудшился. У больной был заподозрен отомикоз.

При бактериологическом исследовании патологического отделяемого правого уха обнаружен и выделен плесневый грибок Penicillinm notatum.

Диагноз: правосторонний отомикоз. Было проведено противогрибковое лечение. В результате — клиническое выздоровление с полным восстановлением слуха до уровня, который был достигнут при операции.

Все изложенное свидетельствует, что грибковые осложнения после различных операции на ухе встречаются намного чаще, чем принято думать. Следует обязательно производить микологические исследования при длительных выделениях из уха в послеоперационном периоде. Своевременное распознавание грибковой природы заболевания дает возможность применить эффективную противогрибковую терапию и добиться излечения.

– Также рекомендуем “Лабораторная диагностика отомикоза. Микроскопия при грибке уха”

Оглавление темы “Диагностика и причины отомикоза (грибкового поражения уха)”:

1. Примеры послеоперационных отомикозов
2. Эпидемиология послеоперационного грибкового поражения уха. Грануляции при отомикозе
3. Лабораторная диагностика отомикоза. Микроскопия при грибке уха
4. Пример лабораторной диагностики кандидомикоза уха. Микологические исследование при грибке уха
5. Эффективность микологической диагностики отомикоза. Диагностика кандидомикоза уха
6. Наиболее частые возбудители грибка уха. Присутствие грибков в ухе в норме у здоровых
7. Условия жизни грибков в наружном слуховом проходе
8. Внешние причины грибкового поражения уха. Отомикоз после микротравм
9. Гнойное воспаление, масляные растворы, особенности труда как причина отомикозов
10. Гормональные причины отомикозов (грибкового поражения уха)

Одним из осложнений острого гнойного среднего отита является его переход в хроническую форму. Это случается при условии высокой вирулентности микроорганизмов и ослабления защитных сил макроорганизма.

Хронический гнойный средний отит (otitis mediapurulenta chronica) является длительным, вялотекущим воспалительным инфекционным заболеванием полости среднего уха. Характеризуется чередующимися периодами ремиссий и обострений.

Начало заболевания связано с острым отитом, который часто возникает в детском возрасте. В период ремиссий хронического гнойного среднего отита процесс в среднем ухе словно отграничивается.

Это заболевание имеет социальное значение, так как может привести к тугоухости. Около 18 % больных, страдающих тугоухостью, потеряли слух в результате хронического среднего отита. Хронический гнойный средний отит может давать очень тяжелые осложнения: нарушение вестибулярной функции, парез лицевою нерва, внутричерепные осложнения.

В настоящее время заболеваемость хроническим гнойным средним отитом составляет 1 случай на 1 000 населения.

Этиология

Непосредственной причиной заболевания является патогенная микрофлора: стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, палочка протея, фузоспирохетоз, вирусы. Наряду с аэробными возбудителями из барабанной полости больных хроническим гнойным средним отитом выделены разные анаэробы. В этиологии хронического гнойного среднего отита определенную роль играют патогенные грибы, среди которых преобладают плесневые. Вероятно поражение грибами послеоперационной полости уха.

Патогенез

Переход острого гнойного заболевания уха в хроническую форму является следствием ослабления защитных сил организма в результате других хронических заболеваний, например, у детей — катарально-экссудативного и тимико-лимфатического диатеза. С другой стороны, переход заболевания в хроническую форму обусловлен вирулентностью патогенной микрофлоры. Эти факторы могут обусловить затяжное, рецидивное течение острого среднего отита и дальнейший его переход в хроническую форму.

Важным патогенетическим фактором является состояние носа, околоносовых пазух и глотки, что определяет состояние слуховой трубы. Определенную роль могут играть тип строения сосцевидного отростка и другие особенности строения среднего уха — наличие карманов слизистой оболочки, образование рубцов в результате перенесенного ранее острого отита. Так, при склеротическом типе строения сосцевидного отростка чаще всего встречаются внутричерепные осложнения, при пневматическом типе — субпериостальные абсцессы.

Патологическая анатомия

Важнейшую роль в воспалительном процессе играет подэпителиальный слой слизистой оболочки полости среднего уха. Слизистая оболочка гранулирует и превращается в соединительную ткань. В запущенных случаях кариозным процессом повреждаются слуховые косточки и костные стенки барабанной полости. Утолщение слизистой оболочки ухудшает дренаж клеток сосцевидного отростка. Большинство его клеток заполнено слизисто-гнойными выделениями.

Клиническая картина

Обязательными признаками хронического гнойного среднего отита являются: наличие продолжительного гноетечения из уха (6 нед и более), это заболевание длится годами; наличие стойкой перфорации барабанной перепонки с омозолевшими краями, ухудшение слуха, часто и шум в ухе.

Классификация

Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Мезотимпанит — относительно доброкачественная форма отита, при которой повреждается средний (mesotympanum) и нижний (hypotympanum) отделы барабанной полости. Повреждается только слизистая оболочка полости среднего уха.

Больной мезотимнанитом жалуется на гноетечение из уха и ухудшение слуха. Боль в ухе появляется только при обострении. В период ремиссии общее состояние удовлетворительное.

Диагностику проводят на основании данных отоскопии. При отоскопии в наружном слуховом проходе обнаруживают слизисто-гнойные выделения без неприятного запаха. Запах может появиться в том случае, если плохо проведен туалет уха, в результате к гною присоединяются примеси в виде разложившейся чешуи. Сохраненная часть барабанной перепонки может быть обычного цвета с несколько инъецированными сосудами.

Перфорация барабанной перепонки является центральной или ободковой, т. е. вокруг всей се площади сохраняется ободок барабанной перепонки, перфорация нигде не доходит до барабанного кольца, до кости (рис. 76). В барабанной полости обнаруживается гной, утолщенная слизистая оболочка, возможны грануляции. Большая грануляция определяется как полип уха. Она обычно бывает на ножке, которая исходит из стенки барабанной полости.

Рис. 76. Центральная перфорация барабанной перепонки при мезотимпаните

При исследовании слуха у больного мезотимпанитом определяют тугоухость по типу нарушения звукопроводящей функции: повышены пороги восприятия звуков при условии воздушного проведения, при этом более повышены на низкие тона, пороги восприятия по костной проводимости в пределах нормы, всегда имеется костно-воздушный интервал разной степени выраженности.

Эпитимпанит — злокачественная форма хронического среднего отита, при котором повреждаются все три отдела барабанной полости и непременно верхний отдел (epitympanum). Другое название этой формы — мезоэпитимпанит, тотальный хронический отит. Для эпитимпанита характерно повреждение не только слизистой оболочки, но и кости.

Больные эпитимпанитом, кроме жалоб, характерных для больных мезотимпанитом, жалуются на головную боль и головокружение. Кариес стенок барабанной полости служит причиной перехода процесса на твердую мозговую оболочку, происходит раздражение окончаний тройничного нерва, что и вызывает головную боль. Токсины проникают во внутреннее ухо, вызывают раздражение вестибулярных рецепторов, и в результате возникает головокружение.

Общее состояние в период ремиссии удовлетворительное. Диагноз ставится на основании отоскопической картины.

Перфорация барабанной перепонки краевая, поскольку она граничит с краем кости (рис. 77). Возможен тотальный дефект барабанной перепонки. Характерна перфорация в расслабленной части барабанной перепонки (pars flaccida). Разрушению могут подвергаться слуховые косточки, разрастаются грануляции. В барабанной полости появляется гной в значительном или незначительном количестве. Характерен неприятный запах гноя, что объясняется выделением пуринов (индол, скатол) при кариесе. Если через перфорацию в ее верхних квадрантах ввести зонд Воячека, то можно определить ход в надбарабаниое пространство (аттик). Двигая зонд вперед и назад, можно определить шершавость крыши барабанной полости, что свидетельствует о наличии кариеса.

Рис. 77. Эпитимпанит. Краевая перфорация в верхнем отделе барабанной перепонки. Грануляционная ткань в барабанной полости

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Опубликовал Константин Моканов

Острый наружный отит — воспалительное заболевание наружного слухового прохода.

Острый наружный отит могут вызывать инфекционные, аллергические и дерматологические заболевания, но самой частой его причиной является острая бактериальная инфекция.

Острый наружный отит может возникнуть в любом возрасте, но пик болезни приходится на детский и подростковый (5-14 лет).

Заболеваемость чаще отмечается в летний период и, по всей видимости, связана с повышенной влажностью окружающей среды, жарой и купанием.

Сера является одним из основных защитных механизмов, предупреждающих развитие острого наружного отита (ОНО)

При ее уменьшении среда в наружном слуховом проходе (НСП) вместо кислой становится щелочной, в ухе накапливается влага и, как следствие, ушной канал становится идеальной почвой для размножения микроорганизмов, что приводит к воспалительному процессу.

Факторы риска

• Плавание или другое воздействие воды. Избыток влаги приводит к раздражению кожи и разрушению кожно-серного барьера защиты.
• Травма. В том числе чрезмерная или агрессивная чистка уха. Не только ведет к уменьшению серы, но и может приводить к травмированию кожи, позволяя микроорганизмам получить доступ к более глубоким ее слоям.
• Обструкция НСП. Серная пробка, инородное тело, реже — устройства, которые закрывают ушной канал: слуховые аппараты, наушники-вкладыши.
• Аллергический контактный дерматит. Воздействие шампуня, косметических средств, аллергическая реакция на металл серег.
• Дерматологические заболевания. Псориаз, атопический дерматит.
• Лучевая терапия. Может приводить к ишемии (местному снижению кровоснабжения) НСП, изменять выработку серы и ее нормальное выведение.

В норме НСП заселен аэробными и анаэробными бактериями. Стафилококки являются наиболее распространенными бактериями (63%), обитающими в ушном канале, чаще всего это Staphylococcus auricularis и Staphylococcus epidermidis.

Наиболее распространенными патогенными организмами, вызывающими воспаление наружного уха, являются Pseudomonas aeruginosa (38%). Реже -Staphylococcus epidermidis (9%) и Staphylococcus aureus (8%). Анаэробные бактерии выявляются в 4-25% случаев. На долю грибковой инфекции приходится 2-10% случаев ОНО.

Диагностика

Распространенными симптомами ОНО являются оталгия (боль в ушах), которая может возникать или усиливаться при прикосновении к ушной раковине; зуд; выделения из уха и снижение слуха (в том числе из-за отека НСП).

Различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания, когда симптомы варьируются от легкого дискомфорта и зуда в ухе, оталгии, до лимфаденопатии и лихорадки.

При отоскопии (осмотре уха) отмечается отек и гиперемия (покраснение) НСП, отделяемое в просвете — желтого, коричневого, белого или серого цвета, барабанная перепонка может быть обозрима только частично, иногда гиперемирована.

При отомикозе отоскопическая картина может различаться в зависимости от вида грибка — темный, черный точечный налет при аспергиллезе (Aspergillus niger); белый, творожистый при кандидозе (Candida albicans).

Диагноз ОНО должен всегда ставиться под сомнение, если у пациента имеется перфорация барабанной перепонки, в этом случае воспаление наружного уха может быть вторично.

Для постановки диагноза и назначения лечения в подавляющем большинстве случаев достаточно оценки симптомов, сбора анамнеза и результатов отоскопии.

Посев из уха выполняется в случаях тяжелого течения заболевания, при частых рецидивах, неэффективности эмпирической терапии. Также микробиологическое исследование показано пациентам с хроническим наружным отитом, после хирургических операций на ухе, при иммунодефицитных состояниях (после трансплантации, пациентам с ВИЧ, пациентам, проходящим химио- или лучевую терапию).

Дифференциальная диагностика

• Контактный дерматит — может быть вызван лекарственными препаратами (в том числе ушными каплями), косметикой или шампунями. Зуд в данном случае является доминирующим симптомом.
• Хронический гнойный средний отит — симптомы включают выделения из уха, возможно, оталгию, снижение слуха, звон в ушах или головокружение.
• Карцинома — рак НСП. Встречается редко, но на ранних стадиях часто неотличим от ОНО. Окончательный диагноз ставится с помощью биопсии пораженного участка.
• Псориаз — отмечается покраснение и шелушение кожи НСП, процесс часто распространяется на ушную раковину.

Осложнения ОНО

• Периаурикулярный целлюлит проявляется гиперемией, отеком, локальной гипертермией кожи вокруг ушной раковины. Боль, как правило, слабая, системные проявления обычно отсутствуют, что помогает отличить целлюлит от злокачественного наружного отита.
• Злокачественный наружный отит (некротический) является тяжелым, потенциально смертельным осложнением бактериального ОНО. Наиболее часто встречается у пожилых пациентов с диабетом или людей с ослабленным иммунитетом. Инфекция в этом случае распространяется на основание черепа и окружающие мягкие ткани. Присутствует сильная оталгия, выделения из уха. В НСП — грануляции, отек, эритема, некроз (отмирание) НСП.

Лечение острого наружного отита

Для уменьшения болевого синдрома, в том числе до осмотра врачом, рекомендовано использовать системные обезболивающие препараты, например, ибупрофен или парацетамол.

При целостности барабанной перепонки допускается использование капель, в состав которых входят обезболивающие средства (например, лидокаин). Однако преимущество все равно остается за системным обезболиванием, а вопрос применения капель с анестетиками до сих пор остается спорным.

• При легком течении ОНО показаны местные средства, содержащие уксусную кислоту и/или глюкокортикоид. Лечение направлено на изменение среды в НСП на более кислую, а также уменьшение воспаления.
• При среднетяжелом течении назначаются местные средства, в составе которых присутствует антибиотик или антибиотик в комбинации с глюкокортикоидом. Антибиотик должен иметь активность в отношении наиболее частых возбудителей ОНО — препаратами выбора являются ципрофлоксацин, неомицин, полимиксин B. При подозрении на перфорацию барабанной перепонки следует избегать использования капель, содержащих аминогликозиды.
• При тяжелом течении, помимо местной терапии, рассматривается вариант дополнительной системной антибактериальной терапии — чаще пероральные формы хинолонов (ципрофлоксацин или офлоксацин).

Препараты для местного применения остаются терапией выбора при ОНО, так как позволяют создать высокую концентрацию лекарства в очаге воспаления.

Рандомизированных исследований, сравнивающих местную и пероральную антибиотикотерапию, нет. Но по имеющимся данным, добавление перорального антибиотика к местной антибактериальной терапии при неосложненном ОНО не оказывает выраженного влияния на течение заболевания и сроки выздоровления.

Основой терапии отомикоза является туалет НСП и местная противогрибковая терапия — препаратами выбора являются клотримазол и миконазол. Системные противогрибковые препараты предназначены для пациентов с подозрением на инвазивный грибковый процесс.

Общие рекомендации

• Во время лечения ОНО ухо следует беречь от воды — во время купания в НСП следует устанавливать ватный тампон, пропитанный вазелином или глицерином.
• Необходимо воздержаться от водных видов спорта на 7-10 дней.
• Следует максимально ограничить ношение слуховых аппаратов, наушников до полного стихания боли и отсутствия выделений из уха.

Как происходит лечение острого наружного отита в клинике Рассвет?

При ОНО мы отдаем предпочтение местной эмпирической терапии. Важным этапом лечения является туалет НСП, выполняемый оториноларингологом. В клинике мы выполняем его под микроскопом, что делает процедуру менее травматичной и более эффективной. Во время процедуры удаляется патологическое отделяемое, грануляции из ушного канала, что в свою очередь повышает эффективность местного лечения.

Препараты для местного лечения наши оториноларингологи подбирают с учетом отоскопии и анамнеза. Учитывается не только эффективность антибиотика в отношении наиболее частых возбудителей, но и их побочные эффекты, возможная лекарственная устойчивость.

Системные антибиотики мы назначаем только по показаниям. Во-первых, по сравнению с местной терапией системные антибиотики могут увеличивать вероятность лекарственной устойчивости. Во-вторых, применение только пероральных средств без местной антибактериальной терапии может приводить к рецидиву заболевания, что, вероятно, связано с более низкими концентрациями антимикробных препаратов в очаге воспаления.

Острый наружный отит проходит в течение 7-14 дней. При более длительном течении или неоднократной смене тактики в период лечения, частых рецидивах мы всегда исключаем другие заболевания — в том числе иммунодефицитные состояния и онкологию.

Профилактика

Профилактика ОНО проводится при часто повторяющихся эпизодах заболевания, сопутствующих дерматологических заболеваниях, а также при регулярном контакте с водой — у спортсменов.

При занятиях водными видами спорта, частом посещении бассейна, рекомендуется использовать шапочки для плавания или специальные беруши, а также высушивать ухо после купания. Наружное ухо можно аккуратно протереть полотенцем. Для удаления остатков воды — энергично потрясти головой в разные стороны.

Автор: