Формулировка диагноза вич ассоциированная пневмония
“И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента” Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПИД
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) со снижением T-лимфоцитов CD4 <200 в мкл и/или развитием индикаторных болезней (CDC).
Вирусы иммунодефицита человека
Вирусы ВИЧ (зелёные) отпочковываются от зараженного лимфоцита (Goldsmith С, 2008).
ВИДЫ ВИРУСА
• HIV-1: высокая вирулентность и инфекционность, глобальная распространенность.
• HIV-2: низкая вирулентность и инфекционность, встречается в западной Африке.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
• Незащищенный вагинальный или анальный секс: 70–80%.
• От матери ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания: 5–10%.
• Оборудование для инъекций, татуировок, прокалывание, хирургии: 5–10%.
• Переливание продуктов крови: 3–5%.
Распространенность ВИЧ-инфекции
Report on the global AIDS epidemic, UNAIDS.
ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ОСТРОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (Hecht F, et al, 2002)
• Лихорадка: 80%.
• Недомогание: 68%.
• Артралгии: 54%.
• Потеря аппетита: 54%.
• Сыпь: 51%.
• Миалгии: 49%.
• Фарингит: 44%.
• Язвы в полости рта: 37%.
• Потеря веса >2.5 кг: 32%.
Динамика числа смертей в Иркутске от ВИЧ-инфекции
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ (Office of AIDS Research Advisory Council)
1. Признаки и симптомы острой ВИЧ-инфекции с недавним (2–6 нед) высоким риском экспозиции ВИЧ:
• Проявления могут включать, но не ограничиваются одним или более следующих признаков: лихорадка, лифаденопатия, кожная сыпь, миалгия/артралгия, головная боль, диарея, язвы полости рта, лейкопения, тромбоцитопения, повышение трансаминаз.
• Высокий риск экспозиции, включая сексуальные контакты с зараженным ВИЧ или имеющем высокий риск ВИЧ, совместное ипользование личных вещей с инъекционными наркоманами, контакт слизистых или поврежденной кожи с потенциально инфицированной кровью.
2. Дифференциальный диагноз: синдром инфекционного мононуклеоза, ассоциированный с вирусом Эпштейн-Бара и не ассоциированный (например, цитомегаловирус), грипп, вирусный гепатит, стрептококковая инфекция, сифилис.
КРИТЕРИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВЗРОСЛЫХ (ВОЗ)
• Положительный серологический тест на ВИЧ (экспресс-тест или ИФА), который подтвержден повторным серологическим тестом (экспресс-тест или ИФА), основанным на других антигенах или операционных характеристиках теста, И/ИЛИ
• положительный вирологический тест на ВИЧ или его компоненты (ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК или сверхчувствительный ВИЧ р24 антиген), подтвержденный вторым вирологическим тестом.
Инфекция ВИЧ/СПИД и пути передачи в Великобритании
ТЕСТЫ НА ВИЧ
• Скрининговые: ИФА, экспресс-тесты — на 2, 6 нед и 3 мес после предполагаемого заражения.
• Подтверждающие: иммуноблоттинг.
• Контроль лечения: количественное определение РНК методом ПЦР.
СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (ВОЗ)
Острая ВИЧ-инфекция
Бессимптомное течение. Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром).
Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2
Себорейный дерматит, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвы слизистой рта (≥2 раз за последние 6 мес), опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома), рецидивирующие инфекции дыхательных путей (≥2 случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 мес), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь.
Клиническая стадия 3
Волосатая лейкоплакия полости рта, необъяснимая хроническая диарея более месяца, рецидивирующий кандидозный стоматит (≥2 раз за 6 мес), тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия), острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит.
Клиническая стадия 4
Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита), необъяснимая потеря веса (>10% за 6 мес), синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года), цитомегаловирусный ретинит (± колит), герпес (хронический или персистирующий ≥1 мес), энцефалопатия, кардиомиопатия, нефропатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования, токсоплaзмоз, диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), криптоспоридиоз, криптококковый менингит, диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (25–75%)
• Миокардит (ВИЧ, токсоплазмоз, Коксаки В, вирус Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, аденовирус) — 50% аутопсий.
• Дилатационная кардиомиопатия — 2%.
• Перикардиальный выпот (бактерии, микобактерии, вирусы, злокачественные новообразования) — 11%.
• Инфекционный эндокардит — 6–34% у инъекционных наркоманов (Staphylococcus aureus — 75%, Streptococcus pneumoniae — 15%, Haemophilus influenzae — 10%, Candida albicans, Aspergillus fumigatus).
• Злокачественные новообразования сердца (саркома Капоши, лимфома).
Кожные проявления ВИЧ инфекции
Мужчина 27 лет с лихорадкой, болями в горле, лимфаденопатией, утомляемостью и диффузной эритематозной сыпью.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Острая ВИЧ-инфекция. [B23.1]
□ ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4, пневмоцистная пневмония, опоясывающий лишай, миокардит, выпотной перикардит. Хронический вирусный гепатит С, высокая активность. [B20.6]
□ Контакт по ВИЧ-инфекции. [R75]
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Цель лечения: полное уничтожение вируса.
• Начинать антиретровирусную терапию всем пациентам с симптомной ВИЧ-инфекцией или с числом лимфоцитов CD4 <350 в мкл.
• Вирусологический эффект следует оценивать через месяц после начала антиретровирусной терапии.
• Вирусная нагрузка должна стать <50 копий/мл через 3–4 мес лечения.
• Чем существеннее снизилась вирусная нагрузка, тем дольше лечение будет эффективным.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ (IAS-USA)
• Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с виремией и установленной ВИЧ инфекцией, независимо от числа CD4.
• Начинать антиретровирусную терапию следует как можно раньше после диагностики острой ВИЧ инфекции.
• Антиретровирусная терапия рекомендуется пациентам с персистирующей невыявленной вирусной нагрузкой без антиретровирусной терапии, но со снижением CD4.
Лечение ВИЧ-инфекции в США
АРВ — антиретровирусная, подавлена вирусная нагрузка при ≤200 копий/мл. Bradley H, et al. MMWR 2011;63:1113–7.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ (ВОЗ)
Лечение показано
• Стадия 1–2, CD4 <200/мкл.
• Стадия 3, CD4 <350/мкл.
Лечение возможно
• Стадия 1–2, CD4 200–350/мкл.
• Стадия 4.
АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: абакавир, ламивудин, тенофовир, эмтрицитабин.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: рилпивирин.
• Ингибиторы интегразы: биктегравир, долутегравир, каботегравир, ралтегравир, элвитегравир.
• Ингибиторы протеазы: дарунавир.
• Бустеры (усилители): кобицистат, ритонавир.
Цисты гриба Pneumocystis jiroveci
Пневмоцисты в бронхоальвеолярном лаваже, биоптате.
СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ (EACS, DHHS)
• тенофовир + эмтрицитабин + долутегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + ралтегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + биктегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + элвитегравир + кобицистат.
• абакавир + ламивудин + долутегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + дарунавир + кобицистат или ритонавир.
• тенофовир + эмтрицитабин + рилпивирин.
• тенофовир + эмтрицитабин + рилпивирин.
• каботегравир + рилпивирин 1 мес per os, затем ежемесячно в/м.
Лучевая диагностика при пневмоцистной пневмонии
Одышка, непродуктивный кашель, на R чаще диффузная легкая инфильтрация без плеврального выпота (в 10–15% норма).
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
• Пневмоциста (Pneumocystis jiroveci при CD4 <200): триметоприм/сульфаметоксазол (20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3–4 приема [~10 ампул по 160/800 мг]) в течение 21 сут, при тяжелом течении + преднизолон (40 мг 2 раза 5 сут, 20 мг 2 раза 5 сут, 20 мг/сут 11 сут). Альтернатива ко-тримоксазолу: клиндамицин (1800–2400 мг/сут в 3–4 приема) + примахин (15 мг/сут внутрь).
• Другие грибы (Aspergillus spp., очень редко Candida spp.): вориконазол, амфотерцин В.
• Бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae): цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат.
• Вирусы: ганцикловир/валганцикловир (Cytomegalovirus), валацикловир/ацикловир (Herpes simplex, Varicella zoster).
Передача ВИЧ-инфекции в серодискордантных супружеских парах
Cohen M, et al. N Engl J Med. 2011;365:493–505.
ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)
• Защищенный секс: латексные презервативы (снижение риска в 20 раз), обрезание крайней плоти пениса (снижение риска на 60%).
• Вагинальное кольцо с дапивирином.
• Использование работниками здравоохранения перчаток, масок, очков …
• Уменьшение вреда для потребителей инъекционных наркотиков: использования стерильного инъекционного оборудования, опиоидная заместительная терапия.
• Антиретровирусная терапия: предэкспозиционная профилактика для ВИЧ-негативного партнера, постэкспозиционная профилактика ВИЧ (антиретровирусная терапия в течение 72 ч после воздействия ВИЧ).
Источник
Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции
Правильная диагностика ВИЧ-инфекции основана на лабораторном подтвержденим. Проводится клиническая диагностика вторичных или сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции: это позволяет определить тяжесть состояния больного, показания к госпитализации и выработать тактику лечения.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
Для уточнения диагноза ВИЧ-инфекции в центрах профилактики и борьбы со СПИДом проводят иммуноблоттинг. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и иммуноблоттинг.
Антитела к ВИЧ определяют по прошествии 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата с помощью ИФА анализ дублируют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в Центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят иммуноблоттинг. Результаты иммуноблоттинга оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные.
При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трём гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gpl20 и gpl60) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо его протеинам, то пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.
Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) – достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют лишь в исключительно трудных для диагностики случаях.
Количественный вариант ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний уровень ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса при СПИДе.
Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни – неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о чрезвычайной агрессивности вируса.
Первичная диагностика ВИЧ-инфекции – ответственная процедура, требующая тщательного анализа данных, ибо постановка неправильного диагноза может иметь тяжёлые последствия для больного (депрессивная реакция, суицидальная попытка, СПИДофобия).
Лабораторное подтверждение диагноза обязательно. Чаще используют методы выявления антител (сначала в ИФА, затем в иммуноблоттинге). При получении сомнительного результата при проведении иммуноблоттинга пациент нуждается в диспансерном наблюдении и повторном обследовании.
Стандарт диагностики ВИЧ-инфекции
Обнаружение антител к вирусу иммунодефицита при помощи ИФА с последующим подтверждением их специфичности иммуноблоттингом – стандартная процедура.
Пример формулировки диагноза
При постановке диагноза указывают нозологическую единицу заболевания – ВИЧ-инфекция по МКБ-10. затем – стадию ВИЧ-инфекции, фазу и вторичные заболевания. Если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретённого иммунодефицита, то после фазы заболевания указывают СПИД.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Например
Z21. ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая).
В20.4. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
ВИЧ-инфекция, стадия IVA, фаза ремиссии. Орофарингеальный кандидоз (в анамнезе).
В20.6. Болезнь, вызванная ВИЧ. с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.
ВИЧ-инфекция, стадия IVB, фаза прогрессирования (СПИД). Пневмоцистная пневмония, кандидоз полости рта и пищевода.
В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.
ВИЧ-инфекция, стадия IVB, фаза ремиссии (СПИД). Манифестная цитомегаловирусная инфекция с поражением сетчатки (в анамнезе).
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Источник
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Источник