Формулировка диагноза пневмония у детей
“Если здоровье плохо — думай о чем-нибудь другом” Эдуард Бенсон
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония — инфекционное воспаление легочной паренхимы.
Этиология
Jain S, et al. N Engl J Med. 2015;373:415–27.
ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ
• Респираторные вирусы: коронавирус SARS-CoV-2, риновирус, метапневмовирус человека, респираторный синцитиальный вирус, грипп А и В, парагрипп, аденовирус.
• Бактерии: Streptocoсcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila, Enterobacteriacae.
Streptocoсcus pneumoniae
Электронная фотография Streptocoсcus pneumoniae. Janice Haney Carr.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ
• Окраска по Граму и посев мокроты, посев крови.
• Тяжелая внебольничная пневмония.
• Эмпирическое лечение MRSA или P. aeruginosa.
• Предшествующая инфекция (особенно респираторная) MRSA или P. aeruginosa.
• Госпитализация и лечение парентеральными антибиотиками в последние 90 сут.
Аденовирусы в назофарингеальных клетках
Желтая иммунофлуоресценция указывает на антигены аденовирусов. Hibbert K, et al. N Engl J Med. 2018;378:182–90.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Кашель с мокротой.
• Лихорадка.
• Притупление перкуторного звука.
• Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
• Шкалы: диагностика пневмонии (GRACE consortium), тяжести (CRB-65, SMART-COP).
Отчеты по Mycoplasma pneumoniae Великобритании
Public Health England.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Общий анализ крови.
• Пульсоксиметрия.
• Рентгенография: прямая, боковая. При разрешении симптомов за 5–7 сут контроль не требуется (1% рака за 90 сут).
• Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.
• УЗИ, плевральная пункция.
Рентгенография грудной клетки
Диссеминированный легочной бластомикоз. 6 сут до госпитализации (А), 5 сут после (Б). Mansour M, et al. New Engl J Med. 2015;373:1554–64.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
• Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
• Эмпиема плевры.
• Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).
• Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
• Перикардит, миокардит.
• Нефрит.
Ультразвуковое исследование легких
Стрелка — плеврит, звездочка — уплотнение. Schenck E, Rajwani K. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:223–8.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
• Условия: внебольничная, госпитальная (>48 ч после госпитализации).
• Локализация: сегмент, доля, легкое.
• Тяжесть: тяжелая, нетяжелая.
• Этиология: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis jiroveci…
• Особые формы: интерстициальная (± с аутоиммунными признаками [ESC]), эозинофильная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Внебольничная пневмония (Str. pneumoniae), в нижней доле справа, нетяжелая. [J13]
□ Внебольничная пневмония верхней доли слева, тяжелая. [J18.1]
□ Внебольничная пневмония двухсторонняя, вызванная коронавирусом (COVID-19), тяжелая. [U07.2]
Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске
ИркутскСтат, 2019.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ERS/ESCMID)
• Подозрение на тяжелую пневмонию (оглушенность, тахипноэ >30, тахикардия >100, гипотензия <90/60 мм рт. ст.).
• Нет эффекта на антибиотики.
• Пожилые с повышенным риском осложнений (коморбидность: диабет, сердечная недостаточность, умеренная/тяжелая ХОБЛ, болезни печени, почек, злокачественные новообразования).
• Подозрение на легочную эмболию.
• Подозрение на злокачественное новообразование.
Время начала антибиотиков и смертность от внебольничной пневмонии
Daniel P, et al. Thorax. 2016;71:568–70.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA/ATS)
Большие критерии
• Септический шок с необходимостью вазопрессоров (>4 ч).
• Потребность в механической ИВЛ.
Малые критерии
• Частота дыхания ≥30 в мин.
• PaO2/FiO2 ≤250.
• Поражение >2 долей по R.
• Оглушенность/дезориентация.
• Уремия с азотом мочевины >20 мг/дл.
• Лейкопения <4•109/л.
• Тромбоцитопения <100•1012/л.
• Гипотермия <36°C.
• Гипотензия, требующая агрессивной инфузии.
Перевод в ПИТ: 1 большой или 3 малых критерия.
Кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией
Снижение смертности на 3%, потребности в ИВЛ на 5%, длительности лечения на 1 сут. Siemieniuk R, et al. Ann Intern Med. 2015;163:519–28.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
• Антибиотики.
• Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке (ATS/IDSA).
• Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (IDSA/ATS, 2019)
Амбулаторно, без коморбидности, риска MRSA или P.aeruginosa
• Азитромицин 500 мг и далее 250 мг однократно.
• Кларитромицин 500 мг дважды или 1000 мг продленного однократно.
• Доксициклин 100 мг дважды.
• Амоксициллин 1 г 3 раза.
Амбулаторно, есть сопутствующие болезни
• Бета-лактам: амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза, 875/125 мг дважды, цефуроксим 500 мг дважды + макролид.
• Респираторный фторхинолон: левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг, гемифлоксацин 320 мг однократно.
Стационар, нетяжелая
• Ампициллин-сульбактам 1.5–3 г через 6 ч, цефотаксим 1–2 г через 8 ч, цефтриаксон 1–2 г + азитромицин 500 мг однократно или кларитромицин 500 мг дважды.
• Левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг однократно.
Стационар, тяжелая
• Бета-лактам + маколид.
• Бета-лактам + респираторный фторхинолон.
• MRSA: ванкомицин 15 мг/кг, линезолид 600 мг через 12 ч.
• P. aeruginosa: пиперациллин-тазобактам 4.5 г, имипенем 500 мг через 6 ч; меропенем 1 г, цефепим 2 г, цефтазидим 2 г, азтреонам 2 г через 8 ч.
Частота общей и аритмогенной смерти при лечении антибиотиками
Rao G, et al. Ann Fam Med. 2014;12:121–7.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
• Минимум 5 сут.
• MRSA или P.aeruginosa 7 сут.
• Без лихорадки (≤37.8°C) в течение 48 ч.
Частота пневмонии после начала вакцинации
Griffin M, et al. NEJM. 2013;369:155–63.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ (PPSV23, PCV13)
• Иммунокомпетентные пожилые >65 лет.
• <65 лет с хроническими заболеваниями.
• Спленэктомия.
Источник
III. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Клиническая классификация гриппа
и других острых респираторных
заболеваний (487,465)
1.1. Этиология.
1.1.1. Грипп типа А.
1.1.2. Грипп типа В.
1.1.3. Грипп типа С.
1.1.4. Парагриппозная.
1.1.5. Аденовирусная.
1.1.6. Респираторно-синтициальная.
1.1.7. Риновирусная.
1.1.8. Коронавирусная.
1.1.9. Микоплазменная.
1.1.10. Бактериальная.
1.1.11. Смешанная.
1.1.12. Вирусно-вирусная.
1.1.13. Вирусно-микоплазменная.
1.1.14. Вирусно-бактериальная.
1.1.15. Микоплазмо-бактериальная.
1.2. Форма клинического течения.
1.2.1. Бессимптомная (0).
1.2.2. Легкая (I).
1.2.3. Среднетяжелая (II).
1.2.4. Тяжелая (Ш).
1.2.5. Крайне-тяжелая (IV) — гипертоксическая.
1.3. Преобладание синдрома.
1.3.1. Катарального.
1.3.2. Интоксикации.
1.4. Осложнения.
1.4.1. Пневмония.
1.4.2. Бронхит.
1.4.3. Гайморит.
1.4.4. Отит.
1.4.5. Синдром крупа.
1.4.6. Поражение сердечно-сосудистой системы.
1.4.7. Поражение нервной системы.
Примеры формулировки диагноза
1. Грипп типа А, среднетяжелое течение.
2. Парагрипп, легкая форма.
2. Классификация острых пневмоний (480–487)
По этиологии
По патогенезу
По клинико-морфоло-гическим признакам
По течению
1. Бактериальные (с указанием возбудителя).
2. Вирусные (с указанием возбудителя.)
3.Микоплазменная (с указанием возбудителя)
4. Аллергические
5. Обусловленные физическими и химическими факторами
6. Смешанные
7. Неуточненной этиологии
1. Первичная
2. Вторичная
1. Крупозная
2. Очаговая
1. Остротекущая
2. Затяжная
Примеры формулировки диагноза
1. Крупозная пневмония, пневмококковая, правосторонняя,
нижнедолевая.
2. Очаговая пневмония, стафилококковая, двухсторонняя,
затяжная.
3. Грипп А2,
тяжелое течение. Очаговая
пневмония,
вирусно-стрептококковая, правосторонняя.
4. Острая пневмония в 8, 9
сегменте справа, вирусно-бактериальная
(аденовирус + пневмококк).
3. Классификация хронической пневмонии (496)
(Минск, 1964 г.)
1. По этиологии —
вирусные, бактериальные, микоплазменные, от
воздействия химических и физических факторов, смешанные.
2. По течению — стадия ремиссии, стадия
обострения.
3. По рентгеноморфологическои локализации.
4. По функциональным
нарушениям — рестриктивные изменения,
обструктивные изменения.
5. По осложениям —
дыхательная недостаточность (ДН), развитие
легочного сердца, недостаточность кровообращения (Н).
Примечания.
1. Развитие хронической пневмонии является результатом
неразрешившейся
по тем или иным причинам острой пневмонии.
2. Морфологическим субстратом служит пневмосклероз,
ведущий к более или
менее выраженному рубцовому сморщиванию пораженного участка легочной ткани и
сопровождающийся воспалительными изменениями в
соответствующем отделе
бронхиального дерева.
3. При рентгенологическом
исследовании обнаруживаются изменения
очагового, сегментарного, долевого характера, реже изменения захватывают все
легкое. Наиболее часто
встречается сегментарно-долевая форма,
преимущественно поражаются верхняя доля справа, обе нижние, а из
сегментов
— VI и VII.
Вне стадии обострения
рентгенологическая картина характеризуется
признаками пневмосклероза. Изменения выражаются в усилении
и деформации
легочного рисунка, наличии затемнений неоднородного характера,
уменьшении
объема пораженного участка легкого.
4. Клинически хроническая
пневмония характеризуется повторными
вспышками воспалительного процесса в одной и той же части легкого.
5. В классификации предусмотрена характеристика
течения заболевания:
обострения носят спорадический характер или имеют место частые
(более 2–3
раз в год) затяжные обострения.
6. Непременным условием
является отражение в диагнозе
его
функциональной части, наличия дыхательной и сердечной недостаточности.
Примеры формулировки диагноза
1. Хроническая пневмония
в фазе обострения, пневмококковая,
правосторонняя нижнедолевая (IX–Х сегменты),
осложненная хроническим
обструктивным бронхитом с бронхоспастическим компонентом ДН-1.
2. Хроническая пневмония в фазе обострения,
левосторонняя верхнедолевая
(II сегмент) с эмфиземой I
и III сегментов слева, осложненная
бронхоэктазами.
4. Классификация хронического бронхита (491)
1. По этиологии — вирусные, бактериальные,
от воздействия химических и
физических факторов, пылевые.
2. По морфологическим изменениям — катаральный,
гнойный.
3. По течению — стадия ремиссии, стадия
обострения.
4. По функциональным изменениям —
необструктивный, обструктивный.
5. По осложнениям —
дыхательная недостаточность (ДН), сердечная
недостаточность (СН), хроническое легочное сердце, эмфизема легких.
Примечание: по критериям ВОЗ
можно поставить диагноз хронического
бронхита, если кашель с отделением мокроты продолжается 3 месяца в
году и
более, повторяясь ежегодно не менее двух лет подряд и если
при этом нет
других заболеваний, которые могут вызвать эти симптомы (ЛОР-органы и др.).
Пример формулировки диагноза
1. Обострение хронического
обструктивно-гнойного бронхита, смешанной
этиологии (вирус парагриппа + синегнойная палочка). ДН II ст.
5. Классификация бронхиальной астмы (493)
Предастма.
Бронхиальная астма.
Формы бронхиальной астмы.
1. Иммунологическая.
2. Неиммунологическая.
Патогенетические механизмы бронхиальной астмы.
1. Атопический.
2. Инфекционно-зависимый.
3. Аутоиммунный.
4. Дисгормональный.
5. Нервно-психический.
6. Адренергический дисбаланс.
7. Первично измененная реактивность бронхов.
Тяжесть течения бронхиальной астмы.
1. Легкое течение.
2. Течение средней тяжести.
3. Тяжелое течение.
Фазы течения бронхиальной астмы.
1. Обострение.
2. Затихающее обострение.
3. Ремиссия.
Осложнения.
1. Легочные — эмфизема легких, дыхательная
недостаточность, ателектаз,
пневмоторакс и т. п.
2. Внелегочное — дистрофия
миокарда, легочное сердце, сердечная
недостаточность и т. д.
Примечание: предастма —
этим термином обозначаются состояния,
представляющие угрозу возникновения бронхиальной астмы. К
ним относятся
острый и хронический бронхит, пневмония
с элементами бронхоспазма,
сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей,
вазомоторным отеком,
мигренью и нейродермитом при наличии зозинофилии в
крови и повышения
содержания их в мокроте, обусловленные
иммунологическими механизмами
патогенеза.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
Степень
Клинические симптомы до лечения
Функция легких
Легкая
Непродолжительные симптомы легкого обострения болезни
менее 1–2 раз в
неделю. Ночная астма 1 –2 раза
в месяц. Отсутствие симптомов в
меж–приступном периоде.
ПСВ более 80% от должной. Вариабельность менее
20%. ПСВ после приема
бронхолитиков нормальная.
Средняя
Обострение астмы 1–2 раза в
неделю. Ночная астма более двух раз в
месяц. Обратное развитие симптомов требует назначения симпатолитиков.
ПСВ 60–80% от должной. Вариабельность ПСВ
20–30%. ПСВ после приема
бронхолитиков нормальная.
Тяжелая
Частые обострения. Симптомы стойкие. Ночная астма
выражена. Физическая
активность снижена. Частые госпитализации.
Угрожающее жизни больного
обострение астмы.
ПСВ меньше 60% от должной. Вариабельность ПСВ
более 30%. ПСВ — нижняя
граница нормы, несмотря на оптимальное лечение.
Примечания: ПСВ — пиковая скорость выдоха.
Примеры формулировки диагноза
1. Бронхиальная астма, иммунологическая форма,
инфекционно-за-висимая,
легкая, обострение.
2. Бронхиальная астма, неиммунологическая форма,
обострение.
6. Классификация плевритов (511)
По клиническим проявлениям:
— сухой;
— выпотноной
1. Воспалительные выпоты.
При гнойно-воспалительных процессах
в организме (прилежащих или
отдаленных органах и тканях).
Инфекционные
(бактериальные, вирусные,
риккетсиозные,
микоп-лазматические, грибковые).
Паразитарные (амебиаз, филяриаз, парагонимоз,
эхинококкоз и ДР.).
Ферментогенные (панкреатогенные).
Аллергические и аутоиммунные
выпоты (экзогенный аллергический
альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дрессле-раит.д.).
При диффузных заболеваниях
соединительной ткани (ревматизм,
ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.).
Посттравматические выпоты
(закрытая травма грудной клетки,
электроожоги, лучевая терапия).
2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфообращения).
2.1. Сердечная недостаточность различного генеза.
2.2. Тромбоэмболия легочной артерии.
3. Диспротеинемические
выпоты (снижение коллоидно-осмотического
давления плазмы крови):.
3.1. Нефротический синдром
(гломерулонефрит, липоидный нефроз,
амилоидоз почек).
3.2. Цирроз печени.
3.3. Микседема и др.
4. Опухолевые выпоты.
4.1. Первичная опухоль.
4.2. Метастатические опухоли.
4.3. Лейкозы.
5. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз,
синдром “желтого ногтя”,
уремия и т. д.).
6. Выпоты при нарушении целости плевральных листков.
6.1. Спонтанный пневмоторакс.
6.2. Спонтанный хилоторакс.
6.3. Спонтанный гемоторакс.
7. В зависимости от характера экссудата различают.
7.1. Фибринозный.
7.2. Серозно-фибринозный.
7.3. Серозный.
7.4. Гнойный.
7.5. Гнилостный.
7.6. Геморрагический.
7.7. Холестериновый.
7.8. Эозинофильный.
7.9. Хилезный плеврит.
Фаза течения плеврита:
— острая;
— подострая;
— хроническая.
По локализации различают диффузные и осумкованные:
— верхушечный (апикальный);
— пристеночный (паракостальный);
— костодиафрагмальный;
— диафрагмальный (базальный);
— парамедиастинальный;
— междолевой (интерлобарный).
Примеры формулировки диагноза
1. Экссудативный
плеврит, левосторонний,
туберкулезный,
серозно-фибринозный.
2. Хроническая пневмония в фазе
обострения, нижнедолевая (VI– VII
сегменты), стафилококковая, парапневмонический
правосторонний плеврит,
наддиафрагмальный, осумкованный, гнойный, стафилококковый.
3. Грипп А2, среднетяжелый. Двухсторонний сухой
плеврит.
4. Геморрагический посттравматический плеврит.
Дыхательная недостаточность
(ДН), связанная с хроническими
заболеваниями легких (по Н. В. Путову и П. К. Булатову, 1975 г.)
1. Функциональные нарушения отсутствуют (ДНо).
2. Дыхательная недостаточность I
степени (ДНО — одышка возникает
только при физическом напряжении, превышающим
обыденные, т.е. средние.
Показатели функции внешнего дыхания в покое соответствуют должным.
2. Дыхательная недостаточность II
степени — одышка возникает при
незначительном физическом напряжении, обнаруживаются умеренное
отклонение
легочных объемов от должных величин.
4. Дыхательная недостаточность III степени — одышка
выражена в покое,
легочные объемы значительно отличаются от
должных, однако избыточная
вентиляция не компенсирует недостаточное поступление в кровь кислорода,
что
приводит к артериальной гипоксемии и дыхательному ацидозу.
Пример формулировки диагноза
1. Хронический обструктивный катаральный бронхит,
обострение. Эмфизема
легких. ДН II ст.
Источник