Формула расчета инфузионной терапии при ожогах

Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии

Через несколько часов после тяжелого ожога возникает системное нарушение проницаемости капилляров, выраженность которого зависит от площади ожоговой поверхности. Обычно проницаемость капилляров нормализуется через 18-24 часа успешной реанимации. Задержка с началом реанимационного пособия ведет к неблагоприятным исходам, поэтому время задержки следует максимально сократить. Самый лучший доступ в кровяное русло обеспечивают периферические венозные катетеры, которые устанавливают в отдалении от поврежденных кожных покровов, но для быстрого венозного доступа допустима катетеризация вен в области ожоговой поверхности. Катетеризацию центральных вен или секцию периферических вен выполняют при затрудненном чрескожном доступе. У детей до шести лет возможен интрамедуллярный доступ в проксимальном отделе большеберцовой кости до тех пор, пока не будет обеспечен внутривенный доступ. Раствор Рингера, лактат без декстрозы, является раствором выбора, но детям до двух лет необходимо добавлять в этот раствор 5% декстрозы. Начальную скорость вливания можно быстро рассчитать путем умножения общей площади ожоговой поверхности на вес в килограммах и деления результата умножения на 4. Так, скорость инфузии у пациента весом 80 кг с ожогом 40% поверхности тела должна составлять (80 кг х 40% /4) 800 мл/час первые 8 часов.

Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации.

Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо.

Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.

инфузии при ожогах

Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции.

Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации.

В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости.

Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии.

Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи.

У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации.

– Также рекомендуем “Определение площади ожога. Некрэктомия”

Оглавление темы “Ожоги”:

Эпидемиология ожогов. Критерии для госпитализации в ожоговый центр
Патофизиология ожогов. Механизмы развития
Степени ожогов. Глубина
Воспаление при ожогах. Нарушение функций органов
Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии
Определение площади ожога. Некрэктомия
Лечение химических ожогов. Тактика
Лечение электрических ожогов. Тактика
Лечение ожоговых раны. Тактика

Источник

Основные
положения:

Объем трансфузионных
средств не должен превышать 10% от массы
тела пострадавшего.
В течение первых
8 часов после травмы вводят 1/2 часть от
рассчитанного суточного объема
инфузионной терапии.
На 2-е и 3-и сутки
объем инфузии составляет не более 5% от
массы тела пострадавшего. 2-и сутки –
рассчитанная доза уменьшается на 1/3 от
рассчитанного объема, 3-и сутки – на
1/2.

Формула для
расчета суточного объема инфузионных
сред для пострадавших с ожоговым шоком
(формула Брока):

1 мл х массу тела
(кг) х площадь поражения (І ст. ожога не
учитывается) в % + + 2000 мл 5% раствора
глюкозы

Соотношение
инфузионных сред

Коллоидные
Солевые Бессолевые

растворы растворы растворы

1 Сутки 1,5 : 1 : 1

2 Сутки 1 : 1,5 : 1

3 Сутки 1 : 1 : 1

Комплекс лечебных
мероприятий при ожоговом шоке

Сердечно-легочная
реанимация
Катетеризация
центральных вен и мочевого пузыря
Оксигенотерапия
Инфузионная
терапия
Препараты,
которые улучшают микроциркуляцию
(еуфиллин|,
пентоксифиллин, гепарин, фракси-парин,
клексан)
Обезболивание
(ненаркотические аналгетики, наркотические
аналгетики, новокаиновая блокада,
нейролептики)
Антигистаминные
препараты (димедрол, пипольфен, супрастин)
Сердечные
средства (коргликон, кордиамин)
Кортикостероиды
(гидрокортизон, преднизолон)
Ингибиторы
протеаз (трасилол, гордокс, контрікал)
Витаминотерапия
После
восстановленияОЦК
– мочегонные (лазикс, манитол)
Профилактическая
антибиотикотерапия

Комплекс лечебных мероприятий при стадиях токсемии и септикотоксемии

Детоксикацийна
терапия:

инфузионная
терапия;
форсированный
диурез;
плазмосорбция;
гемосорбция;
лимфосорбция

Профилактика
и лечение нарушений энергетического
и белкового обмена:

высококалорийная
белковая диета;
инфузии
альбумина, плазмы, плазмы ожоговых
реконвалесцентов, растворов аминокислот
(аминозол, изовак, мориамин-2, полиамин-С
и другие), энергообеспечивающих растворов
(глюкоза, фруктоза, сорбит, интралипид,
жировые эмульсии);
анаболические
гормоны (метандростенолон, фоноболил,
ретаболил);
витаминотерапия;
при
признаках ожогового истощения –
кортикостероидные гормоны (преднизолон,
гидрокортизон).

Профилактика
гнойных осложнений:

целенаправленнаяантибиотикотерапия;
иммунотерапия
(антистафилококковая вакцина,
стафилококковый анатоксин, гипериммунная
антистафилококковая плазма,
антистафилококковый гамаглобулин);
тканевые
стимуляторы (пентоксифиллин,
метилурацил, тиотриазолин).

Vі. Задания для проверки конечного уровня знаний:

Ситуационные
задачи

1.
Около часа назадпроизошел
ожог. Воспламенилась облитая бензином
одежда. Пострадавший возбужден, рвется
встать, смех изменяется плачем, не в
меру разговорчивый, пытаетсярассказать
о случае,уверяетсобравшихся, что все будет нормально с
ним, что чувствует себя неплохо. Пульс
105ударовв
минуту. АД 145/95 ммрт.
ст. Как вы будете определятьплощадь
ожога? В какой стадииожоговой
болезнинаходится
больной?

Ответ: площадь
ожога можно определить по правилу
девяток или ладони; больных находится
в стадии ожогового шока.

2. Ожог около
45% поверхности тела. Пострадавший
заторможен, в контакт вступает с трудом,
слабо стонет, лицо бледное, черты лица
заострены. Пульс частый, АД 85/40мм
рт. ст. Повязки промоклисерозными
выделениями. Пострадавший только
что доставлен вожоговое
отделение, через 6 часовпосле
ожога. Какая стадияожоговой
болезни развиласьу
больного?

Ответ: у
пострадавшего имеет место развитой
ожоговый шок.

3. Потерпевший Д.,
46 лет, получил ожогпламенем кистей
рук, левого предплечья, передней
поверхности туловища, правого бедра.
Для определенияплощади
ожоговой поверхности врач использовал
стандартный силуэт фигуры человека,
разбитый на квадраты, которые
онзаштриховал цветными карандашами
в соответствии с локализацией истепени
ожога.

Какой метод
определения площади
ожоговой поверхностииспользовал
врач?

Ответ: врач
применил метод определения площади
поражения при ожогах по Вилявину.

4. Потерпевший С.,
34 лет, находится на
лечении вожоговом
отделениипосле
поражения пламенем. На передней
поверхности туловища ожоги I-II-III ст., накистях и
предплечьях обеих рук – II-III ст. Ему уже
выполнена первичная хирургическая
обработкаожоговой
поверхности. Ожоги туловища хирург
решил лечить открытым, а кисти и предплечье
закрытыми методами. На 3 суткиу
больного повысилась температура
тела. Он жалуется на головную боль,
тошноту, потерю аппетита.При
осмотре: черты
лица заострены, кожныепокровы
серые, губы синюшные. В данных анализа
крови – снижение гемоглобина, нарастаетлейкоцитоз иСОЭ, наблюдаетсясдвиг лейкоцитарной
формулывлево.
Прогрессируетгипопротеинемия,
увеличилосьсодержание
остаточного азота, наблюдаетсягипергликемия иацидоз. В мочепоявился белок
и форменные элементы крови.

Какая стадия
ожоговой болезниу больного?

Ответ: у
пострадавшего развилась стадия токсемии.

5. Женщина кипятила
белье. В воду добавила стиральный порошок
и отбеливатель. При снятии кастрюли сплиты пострадавшая перевернула ее на
себя и получила ожог. Передняя поверхность
туловища, предплечья и кисти гиперемированы,
поверхность ожога белесоватая с плохой
болевой чувствительностью. Определите
степень и площадь ожога, как вы сформируете
диагноз?

Ответ: у пострадавшей
термический ожог передней поверхности
туловища, предплечий и кистей I, II, IIIа
ст. (27%), ожоговая болезнь, ожоговый шок.

6. В приемное
отделение доставленный пострадавший
с ожогами правой верхней конечности,
передней поверхности туловища, лица.
Ожоги ІІ, ІІІ А, ІІІбстепени. Общая площадь поражения 23%.
Общее состояние тяжелое, больной
заторможен, сознание сохранено. Внешние
покровы (кроме ожоговой поверхности)
бледные, сухие, холодные. Беспокоят
озноб, жажда, тошнота. Дыхание 24 в 1 мин.,
тахикардия – 120 уд. в 1 мин., гипотензия.
Гемоглобин – 160 г/л. отмечается гематурия,
альбуминурия. Ваш диагноз?

Ответ: у
пострадавшего термический ожог, который
осложнился ожоговым шоком II степени
тяжести.

7. Пострадавший
Н., 30 лет, получил ожог паром и кипятком
во время взрыва котла. Через 30 минут был
доставлен в хирургический стационар.
У больного ожог лица, верхних конечностей,
и передней поверхности грудной клетки.
В этих местах кожа красного цвета,
покрытая пузырямиразного размера. Больной беспокоен,
стонет, хочет поднятьсяскровати. Наблюдается тахипное, тахикардия
(пульс 100 уд/мин.), АД 150/90 мм.рт.ст. Какая
будет тактика лечения этого пострадавшего.

Ответ: у
пострадавшего термический ожог I, II,
IIIа ст. (21%), ожоговый шок; показано
проведение противошоковой терапии
(катетеризация центральной вены,
катетеризация мочевого пузыря, восполнение
ОЦК, диуретики, анальгетики, антигистаминные,
ингибиторы протеаз, витамины)

8. Пострадавший,
25 лет, во время заправки аккумулятора
облил правую нижнюю конечность серной
кислотой. Кожа передней поверхности
правого бедра и голени покраснела. Что
у пострадавшего? Какую необходимо
оказать первую помощь?

Ответ: в
пострадавшего химический ожог правого
бедра и голени. Пораженную часть
конечности необходимо тщательно промыть
проточной водой, наложить асептическую
повязку, транспортировать пострадавшего
в хирургическое отделение.

9. При проведении
первичного туалета ожоговой поверхности
врач обнаружил на передней поверхности
предплечья большие, напряженные пузыри,
которые имеют серозно-геморрагическоесодержимое. Некоторые
нихраскрылись самостоятельно, на
их дне определяется багрово-синюшная
поверхность. Какая степень ожогового
поражения возможна у данного пациента?
Что делать спузырями?
Как закончить туалет ожоговой поверхности?

Ответ: в
пострадавшего возможная ІІІа – ІІІб
степень ожогового поражения. Пузыри
необходимо раскрыть возле основания
и освободить от содержимого.
На ожоговую поверхность наложить
асептическую повязку, например, с
раствором “Бетадин”.

10. В стационар
доставленный пострадавший с ожогами
пламенем. Обе верхних конечности
гиперемированы, покрыты пузырями.
Передняя поверхность туловища имеет
“мраморный вид”, ожоговая поверхность
безболезненна. На правом бедре по всей
поверхности определяется черного цвета
эпидермис, из-под которого просвечиваются
вены, которые затромбированы. Как Вы
сформулируете диагноз? Определив степень
и площадь поражения, как Вы запишете
формулу ожога?

Ответ: у
пострадавшего термический ожог обеих
верхних конечностей, передней поверхности
туловища, правого бедра (ІІ ст./18%, ІІІб
ст./18%, IV ст./9%); ожоговый шок.

11. В приемное
отделение больницы с места пожара
доставлен пострадавший. Сознание
угнетено. Лицо и кисти закопчены, нос и
губы обожжены. Дыхание поверхностное,
периодически отмечается кашель,
отхаркивание мокроты с черно-серыми
включениями. Ваш диагноз и действия?

Ответ: у больного
термические ожоги лица и кистей,
ингаляционная травма (ожог дыхательных
путей и токсическая дымовая ингаляция).
Пострадавший должен быть госпитализирован
в отделение реанимации и интенсивной
терапии.

12. В палату
интенсивной терапии и реанимации
доставлен пострадавший в состоянии
ожогового шока. Общая площадь поражения
составляет 50% от поверхности тела. Масса
тела – 80 кг. Какие объемы коллоидных и
кристаллоидных растворов для внутривенной
инфузионной противошоковой терапии Вы
назначите пострадавшему в первые сутки.
С какой скоростью будите вводить
растворы?

Ответ: в первые
сутки пострадавшему необходимо выполнить
инфузию 6 л растворов. В течение первых
8 часов необходимо перелить 3 л, в следующие
8 часов – 1,5 л, в последние 8 часов первых
суток – 1,5 л.

13. В поликлинику
обратился больной с жалобами на ожоговое
поражение на тыле стопы, которое
длительное время не заживает. При опросе
установлено, что два месяца назад он
вылил на ногу горячий жир. Лечился
народными средствами самостоятельно.
Визуально на тыле правой стопы определяется
покрытая грануляционной тканью
поверхность с остатками плотного
некротического струпа черного цвета и
с умеренными гнойными выделениями.
Какая степень ожога? Ваша лечебная
тактика?

Ответ: у больного
термический ожог тыла правой стопы ІІІб
ст.. Показанна некрэктомия, ликвидация
гнойно-воспалительного процесса в
участке поражения, применение в дальнейшем
аутодермопластики.

Тест (ІV р.)

І ст.	ІІ ст.	ІІІ А ст.	ІІІ Б ст.	ІV ст.
Боль	+	+	+	+	+
Гиперемия	+	+	+
Отек	+	+	+	+	+
Пузыри с прозрачной жидкостью	+	+
Пузыри с жидкостью геморрагического характера	+	+	+
Тромбоз подкожных сосудов	+
Струп серого цвета	+
Струп темно-серого цвета	+
Отсутствие чувствии-тельности ожоговой поверхности	+	+

Соседние файлы в папке ТЕМА_19