Физикальное обследование пациента при пневмонии
Пневмонией называют воспаление легких. Это острое инфекционное заболевание, которое может иметь разную природу: бактериальную, вирусную, грибковую, аспирационную. Наиболее часто болезнь вызывает бактерия пневмококк.
Главный симптом пневмонии – удушье на фоне высокой температуры тела. При вдохе человек чувствует боль в груди, кашляет с обильным выделением гнойной мокроты, истекает потом, его знобит. У пожилых людей, лежачих больных, при поражении незначительной части легких клиническая картина может быть стертая.
Чтобы поставить диагноз, нужно обратиться к врачу терапевту (педиатру) или пульмонологу. Диагностика пневмонии включает в себя рентген грудной клетки, исследование мокроты, анализ крови. В догоспитальный период проводится сбор жалоб и аускультация – выслушивание легких фонендоскопом для определения шумов и хрипов.
По каким симптомам можно распознать пневмонию?
Самым первым основанием подозревать воспаление легких является характерная для болезни клиническая картина. Распознавать пневмонию позволяют следующие симптомы:
- озноб и повышенное потоотделение;
- жар, температура тела 38-40 градусов;
- удушающий кашель;
- затрудненное дыхание, особенно вдох;
- боль в груди;
- отделение при кашле мокроты желтого, зеленого, розового, красно-бурого цвета;
- побледнение губ, ногтей, пальцев – симптом кислородного голодания;
- одышка;
- ломота в теле;
- усталость, потеря аппетита.
Внимание! Воспаление легких можно вылечить, если своевременно обратиться в больницу. Обнаружив симптомы пневмонии, следует вызвать врача на дом или позвонить в скорую помощь. Заболевание быстро прогрессирует. По статистике, более 50% случаев смерти от пневмонии приходится на тех, кто занимался самолечением или не смог своевременно распознать болезнь. Нередко диагноз «пневмония» устанавливает уже судмедэксперт.
Картина болезни у взрослых, пожилых и детей
Проявления пневмонии могут быть нетипичными. Иногда заболевание протекает практически бессимптомно, без высокой температуры и изнурительного кашля. Однако неизменно присутствуют 3 признака:
- немотированная слабость, сонливость;
- легкий жар – температура 37-37,5;
- сильное потоотделение во время сна.
Скрытый воспалительный процесс характерен для людей с ослабленным иммунитетом, лежачих больных, новорожденных детей и пожилых лиц старше 65 лет. Пожилой человек также может жаловаться на спутанность сознания. В среднем, дети до 5 лет и старики болеют пневмонией в 2-3 раза чаще, чем взрослый человек в расцвете сил. Диагностировать болезнь у них сложнее.
Диагностика
Наиболее часто воспалению легких предшествует заболевание верхних дыхательных путей – ОРЗ, простуда, грипп, трахеит и другие. Одна болезнь плавно перетекает в другую, и даже врачу не всегда удается «словить» этот момент. Поэтому важно повторно прийти на консультацию, если лечение простудного заболевания не помогает, и улучшений нет. Для диагностики пневмонии первично проводят следующие мероприятия.
1. Сбор анамнеза. Пациент опрашивается на предмет жалоб, продолжительности болезни, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемом лечении. Врач задает ряд вопросов. «Начинаете ли вы часто дышать или задыхаетесь, когда отдыхаете? Когда впервые появился кашель, и как он изменился со временем? Откашливаете ли вы желтую, розовую или зеленую мокроту? При вдохе или выдохе ощущаете или нет боль в области груди?».
2. Выслушивание легких. Следующим шагом проводится аускультация. Врач просит оголить верхнюю часть тела и правильно, глубоко дышать. С помощью фонендоскопа он будет слушать, как раскрываются легкие, и какой при этом получается звук. При подозрении на пневмонию выслушивание проводится особенно тщательно, обязательно спереди и сзади. Врач может постукивать по спине, засекать секундомером время вдоха и выдоха. На воспаление легких указывает поверхностное бронхиальное дыхание и отставание пораженной стороны. Кроме того, отчетливо слышны мелкопузырчатые хрипы, шумы, скрежет. Простукивание позволяет примерно определять зону поражения – непосредственно над ней отзвук короткий, глухой.
3. Диагностическое исследование. Чтобы подтвердить диагноз и установить причину воспаления легких, врач назначит ряд анализов. Выявление пневмонии может включать в себя разный набор тестов.
Основные методы
Наиболее доступным и достоверным способом диагностировать пневмонию является проведение рентгенографии грудной клетки или флюорографии, если пациент старше 15 лет. Снимок позволяет увидеть очаги воспаления, которые называют «затемнениями». На деле они представляют собой белые пятна, потому как изображение – это негатив. Диагностика проводится в комплексе с лабораторно-инструментальными исследованиями, что позволяет отличать воспаление легких от схожих по симптоматике болезней. Стандартный набор анализов, необходимый для постановки диагноза включает в себя:
- рентген грудной клетки (флюорография);
- лабораторный анализ мокроты;
- общий анализ крови.
На пневмонию указывают очаговые затемнения на снимке. При этом также наблюдается деформация и усиление сосудисто-легочного рисунка. Пятна могут иметь разный диаметр: до 3 мм считаются мелкоочаговыми, 4-7 мм – среднеочаговыми, 8-12 – крупноочаговыми. Если воспалением легких болеет ребенок, то вовлекаются нижние отделы, а размер затемнений составляет 1-2 мм.
Кровь при пневмонии имеет следующие отклонения от нормы: повышается количество лейкоцитов, СОЭ, нейтрофилов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мокрота имеет воспалительный характер – в ней появляются лейкоциты. В выделениях обнаруживаются спирали Куршмана, эпителиальные клетки, элементы крови, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги. Посев мокроты на питательные среды позволяет выявить возбудителя и правильно выбрать антибиотик для лечения.
Внимание! При воспалении легких рентген делают как минимум дважды: при поступлении в больницу и при выписке.
Дополнительные методы
При подозрении на осложнения пневмонии (абсцесс, отек легких, плеврит, обструкция и другие) назначаются дополнительные анализы и исследования. Кроме того, они необходимы, если нужно провести дифференциальный анализ. Пневмония имеет схожие клинические проявления с рядом других заболеваний дыхательной системы. Важно исключить туберкулез и раковые опухоли.
1. КТ, МРТ (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Оба исследования дают объемное изображение легких и других органов. Это позволяет обнаруживать различные осложнения, новообразования, инородные предметы. При КТ используются рентген лучи, которые более эффективны для диф-диагностики туберкулеза. При МРТ сканирование электромагнитное, и лучше показывает состояние мягких тканей, сосудов, суставов. Его могут назначить для дифференциации пневмонии и опухоли.
2. Бронхоскопия. Эндоскопический метод исследования, позволяющий узнавать о наличии опухолей, воспалений, инородных тел в бронхолегочной системе.
3. Микроскопия мазков мокроты. При подозрении на атипичного возбудителя или туберкулез, мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Чтобы дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, окраску проводят по Грамму.
4. Биохимический анализ крови, УЗИ сердца. Назначаются для исключения осложнений со стороны других органов.
В заключение, диагноз «воспаление легких» должен основываться на результатах рентгенологического и лабораторно-инструментального исследования.
Имеет значение установление этиологии заболевания. Пневмония бывает пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая, вирусная, аспирационная (наиболее часто при проглатывании инородных тел детьми, попадании рвотных масс в дыхательные пути).
Диагностика также позволяет выявлять степень и характер поражения легких: очаговая, крупозная, долевая, сегментарная пневмония. Лечение назначается соответственно типу воспаления. Зачастую требуется госпитализация пациента. Антибиотики при таком диагнозе вводятся внутривенно либо внутримышечно. Домашний режим лечения возможен, если диагностирована начальная стадия воспаления, и человек берет всю ответственность за здоровье на себя.
Источник
Физикальное обследование
Наличие или отсутствие физикальных симптомов помогает в диагностике пневмонии, но в большинстве случаев не позволяет определить ее этиологию.
Например, при сплошном обследовании 200 случаев пневмоний, подтвержденной рентгенологически, хрипы в пораженной области отмечались у 26%, а существенные физикальные симптомы — только у 41% больных.
Некоторые физикальные симптомы, способные оказать помощь в диагностике, перечислены в табл. 136.
Таблица 136. Физикальные симптомы и их значение для диагностики пневмонии, плохо поддающейся лечению
| Физикальный симптом | Значение и возможная этиология |
| Витальные показатели Относительная брадикардия | Болезнь легионеров, пситтакоз, брюшной тиф |
| Кожные покровы Зудящие везикулярные высыпания Красно-коричневые пятна, появляющиеся на лице и распространяющиеся на туловище и конечности | Ветряная оспа Корь |
| Эритематозная или пятнисто-папулезная сыпь, переходящая в петехиальную, везикулярную или пурпурную сыпь | Атипичная корь у больных, получивших инактивированную коревую вакцину, а затем инфицированных в результате введения коревой вакцины с живыми микроорганизмами или контакта с диким вирусом |
| Розовые пятна, появляющиеся на запястьях и лодыжках, распространяющиеся по всему телу От пятнисто-розовой до красно-голубой эритемы Темно-красные пятна диаметром 2—4 мм на передней поверхности живота и груди Узловатая эритема | Пятнистая лихорадка Скалистых гор Менингококк Пситтакоз (пятна Horder), брюшной тиф (пятна розового цвета) Микоплазмоз, туберкулез, кокцидиоидамикоз, гистоплазмоз, бластамикоз |
| Полиморфная эритема, включая синдром Стивенса—Джонсона | Микоплазмоз, кокцидиоидомекоз |
| Гангренозная эктима | Pseudomonas |
| Папулезные, язвенные, бородавчатые поражения, подкожный абсцесс | Бластомикоз, криптококкоз, иокардиоз, споротрихоз |
| Образование струпа после укуса клеща | Туляремия, чума |
| Голова и шея Буллезное воспаление барабанной перепонки Хориоидальные бугорки Ворсистые белые экссудаты в сетчатке глаза | Микоплазмоз (при бактериальной и вирусной инфекции нехарактерен) Туберкулез Диссеминированный кандидоз |
| Изъязвления в носу, пансинусит, воспаление периорбитальной подкожной клетчатки (у больных со сниженным иммунитетом) | Аспергиллез (инвазивный), мукормикоз |
| Herpes labiales или другие виды пузырчатого лишая | Пневмококковая пневмония (наблюдается в 10% случаев), пневмония, обусловленная вирусом Herpes simplex у лиц с нарушенным иммунитетом |
| Язвы в полости рта и глотки Пятна Коплика Периодонтит, гингивит Экссудативный фарингит | Гистоплазмоз (диссеминированный) Корь Анаэробы, актиномикоз в-Гемолитический стрептококк (50% пневмоний), аденовирус, вирус Эпштейна—Барр |
| Грудная клетка Отечность и болезненность межреберных мышц | Плевродиния (воспаление мышц грудкой клетки, вызванное вирусом Коксаки В, напоминающее пневмонию) |
| Свищи грудной стенки | Актиномикоз, редко при нокардиозе, бластомикозе и туберкулезе |
| Уплотнение легочной ткани | Бактериальная пневмония чаще, чем неосложненная вирусная, микоплазменная и хламидиальная |
| Брюшная полость Гепатомегалия и (или) спленомегалия (для большинства пневмоний нехарактерны) | Амебиаз, пситтакоз, бруцеллез, диссеминированный гистоплазмоз, милиарный туберкулез, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр |
| Конечности Тромбофлебит Инфекция, внесенная через систему для внутривенных инфузий, венный катетер, артериовенозный шунт | Пситтакоз, бруцеллез Staphylococcus aureus, S. epidermidis |
| Половые органы Отечность предстательной железы, придатков яичка, семейных пузырьков | Бластомикоз (15 % случаев), туберкулез |
| Неврологические симптомы Очаговые неврологические симптомы | Нокардия, анаэробы, стафилококк |
Диагностические исследования
Обычно в распоряжении врача на момент осмотра больного или когда становится известно, что пневмония плохо поддается лечению, имеются результаты ряда исследований (микроскопия секрета дыхательных путей с окраской по Граму, обработкой на кислотоустойчивость или гидрохлоридом калия, рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и иногда — анализ плевральной жидкости).
Результаты бактериологического исследования, кожных проб, серологических тестов и биопсии можно получить лишь спустя несколько дней или недель.
Лабораторные методы
Исследование секрета дыхательных путей. Во всех случаях плохо разрешающейся пневмонии по возможности необходимо производить исследование секрета нижних отделов дыхательных путей. Специфичность и чувствительность метода исследования мокроты с окраской по Граму остаются спорными.
В проведенном недавно исследовании было обнаружено, что наличие более чем 10 грамположительных ланцетовидных диплококков в поле зрения и при использовании масляной иммерсии, как подтверждают бактериологическое исследование и опыты с заражением мышей, является специфичным для стрептококковой пневмонии в 90% случаев, однако не позволяет диагностировать 36% от общего числа случаев пневмококковой пневмонии.
Подобные исследования, проведенные в случаях пневмонии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, показали, что исследование мазков с окраской по Граму является чувствительным и специфичным в 75% случаев, а при росте большого количества микроорганизмов — в 80—90% случаев.
В настоящее время считается, что обнаружение большого числа типичных ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков, гроздевидных скоплений грамположительных кокков, грамотрицательных кокковых бацилл и грамотрицательных палочек является предварительным, но не окончательно установленным признаком пневмоний, вызванных соответственно Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Hemophilus influenzae и многочисленными грамотрицательными патогенными микроорганизмами.
Обычно при пневмонии немикробной природы в мазках мокроты, окрашенных по Граму, обнаруживаются мононуклеарные и сегментированные клетки, отсутствие микроорганизмов или смешанная грамотрицательная и грамположительная флора. В редких случаях при окраске по Граму обнаруживаются Nocardia, Astinomyces, Aspergillus.
При обработке мазков кислотой можно обнаружить такие кислотоустойчивые микроорганизмы, как Mycobacterium, Nocardia, Legionella micdadei. При обработке мазка аурамином О и родамином В флюоресценция Nocardia не наблюдается. Прямая иммунофлюоресценция позволяет обнаружить Legione la.
Результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при отхаркивании, следует рассматривать как предварительное подтверждение наличия или отсутствия инфекции, но при плохой реакции на терапию, которая может быть связана с примесью микроорганизмов, колонизирующих глотку, ими следует пренебречь.
Колонии Streptococcus pneumoniae нли Hemophilus influenzae во время зимних месяцев могут наблюдаться у половины относительно здоровых субъектов, а в результате сродства грамотрицательных бактерий к слизистой глотки частота их колонизации возрастает параллельно тяжести основного заболевания, поэтому частота колонизации грамотрицательными бактериями в некоторых отделениях интенсивной терапии достигает 75%.
Получение выраженного роста или чистой культуры организмов свидетельствует о специфической этиологии, однако действительная ценность подобных результатов не установлена. Следует помнить, что лишь у 50% больных, у которых получен положительный рост пневмококков или Hemophilus influenzae в культуре крови, отмечается положительный рост этих микроорганизмов в мокроте.
Необходимо также произвести исследование в анаэробных условиях на Actinomyces, прицельное исследование на Nogardia (учитывая ее сходство с Mycobacterium), посев на Legionella с использованием угольно-дрожжевого агара или агара Mueller — Hinton, исследование культуры на грибы, особенно Hystoplasma (рост наблюдается через 8—14 дней), а также соблюдать меры предосторожности при работе с такими микроорганизмами, как Сосcidioides, Brucella, Francisella tularensis и Yersinia pestis (представляют опасность для персонала лаборатории).
Если при отхаркивании получить мокроту не удается или интерпретация результатов исследования затруднена из-за колонизации глотки, рассматривают возможность выполнения трансларингеальной аспирации, фибробронхоскопии с использованием защитной щеточки или аспирации с помощью введенной прямым чрескожным методом иглы секрета дыхательных путей с целью исследования микрофлоры.
Несмотря на доказанную диагностическую ценность трансларингеальной аспирации, большинство больных, находящихся в сознании, боятся этой процедуры. Она может привести к осложнениям и дать ложноположительные результаты у 20% больных, особенно при наличии бронхита.
Не являясь рутинным методом, у отдельных больных, особенно при отсутствии сознания, она может оказать помощь в диагностике. Ценность фибробронхоскопии при диагностике туберкулеза в случаях, когда путем отхаркивания получить мокроту не представляется возможным, является доказанной.
Однако получение проб для бактериологического исследования посредством бронхоскопа не исключает возможность касания полости рта и глотки, а ценность использования защитной щеточки является спорной. Если в данном учреждении достоверность методики с использованием защитной щеточки доказана, ее можно применить при плохо разрешающейся пневмонии, когда возникает необходимость в исследовании мокроты.
Трансторакальная аспирация с помощью иглы при диагностике острой и хронической пневмонии пока еще систематически не используется, однако если опасность пневмоторакса и кровотечения минимальна и рядом имеется квалифицированный ассистент, оценка материала, полученного при пункции иглой непосредственного места расположения инфильтрата в легком, в ряде случаев позволяет избежать выполнения открытой биопсии легкого.
Другие методы исследования
К сожалению, общий анализ крови и мочи, почечные и печеночные функциональные пробы позволяют получить ценную диагностическую информацию в исключительно редких случаях. В целом число лейкоцитов, превышающее 15х10 9/л, в большей степени характерно для бактериальной, чем для вирусной или микоплазменной, инфекции.
При ненормальных результатах анализа мочи и функциональных легочных проб, а также обнаружении гипофосфатемии и особенно гипонатриемии в первую очередь необходимо рассматривать возможность болезни легионеров. Холодовые агглютинины, которые присутствуют 1/2—2/3 больных с микоплазменной пневмонией, можно обнаружить непосредственно у постели больного, наблюдая агглютинацию эритроцитов на стекле пробирки после помещения ее в лед и исчезновение агглютинации при согревании пробирки в руке.
Для прикроватного теста положительными считаются титры, превышающие 1:64. Количественный иммуноэлектрофорез позволяет быстро определить пневмококковый антиген в сыворотке крови и моче приблизительно у 50%, а в мокроте — у 90% больных с долевой пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae. С помощью этой методики можно обнаружить также Hemophilus influenzae и Streptococcus.
Будучи доступным и достоверным методом, количественный иммуноэлектрофорез с целью определения бактериальных антигенов может оказать помощь в диагностике бактериальных пневмоний, особенно у больных, получавших антибиотики.
К другим серологическим тестам, которые в конечном счете могут оказать помощь в диагностике, относятся исследования на Legionella, Mycoplasma, вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, вирус пситтакоза, возбудителя Ку-лихорадки, Criptococcus, Coccidioides, Histoplasma, возбудителя туляремии и Brucella.
Тейлор Р.Б.
Опубликовал Константин Моканов
Источник