Федеральные клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей

2019 Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing NICE guideline [NG139]

Врачебные рекомендации по оказанию медицинской помощи подросткам и детям с пневмонией, симптомы которой развились через 48 часов после госпитализации.

Рекомендуется назначить антибиотики с учетом:

тяжести симптомов или признаков,
количества дней, проведенных в стационаре до появления симптомов пневмонии,
риска развития осложнений (например, при сопутствующей патологии – тяжелое поражение легких или иммуносупрессия),
данных о антибиотикорезистентности,
сведений о недавнем приеме антибиотиков,
результатов микробиологического исследования, включая наличие бактерий с множественной лекарственной устойчивостью,
наличия контакта с учреждением здравоохранения или социальной помощи до текущей госпитализации,
риска побочных эффектов применения антибиотиков широкого спектра действия, направленных, например на Clostridium difficile.

Начать лечение антибиотиками следует как можно скорее (в течение 4 часов) после установления диагноза пневмонии и в течение 1 часа, если есть подозрение на сепсис и выявлены критерии высокого риска сепсиса (см. NICE guideline on sepsis).

После готовности результатов микробиологического исследования необходимо рассмотреть адекватность назначения антибиотиков и, если это необходимо, заменить на антибиотик узкого спектра действия на основании полученных результатов. Рекомендуется консультация с микробиологом, если симптомы болезни не улучшаются, а быстро ухудшаются или выявлена антибиотикорезистентность.

Антибиотикотерапия для детей и подростков

Антибиотик1	Доза и продолжительность курса2
Дети до 1 мес
Антибиотик выбора (с учетом мнения специалиста и особенностей микрофлоры)
Дети 1 мес. и старше
Пероральный антибиотик первого ряда при легких и умеренных симптомах и признаках, без высокого риска резистентности3 (руководствоваться микробиологическими результатами, если они имеются)
Ко-амоксиклав	1 мес. -11 мес. , 0.5 мл/кг из 125/31 суспензии 3р/сут. – 5 дней затем оценка состояния пациента4 12 мес. – 5 лет, 10 мл из 125/31 суспензии 5 3 р/сут. или 0.5 мл/кг из 125/31 суспензии 3 р/сут. – 5 дней, затем оценка состояния пациента4 6 лет – 11 лет, 10 мл из 250/62 суспензии 3 р/сут. или 0.3 мл/кг из 250/62 суспензии 3 р/сут. – 5 дней, затем оценка состояния пациента4 12-17 лет, 500/125 мг 3 р/сут. – 5 дней, затем оценка состояния пациента4
Альтернативный пероральный антибиотик 3, если имеется аллергия на пенициллин или невозможно применить ко-амоксиклав
Кларитромицин	1 мес. – 11 лет: до 8 кг, 7.5 мг/кг 2 р/сут. – 5 дней затем оценка состояния пациента4 8 – 11 кг, 62.5 мг 2 р/сут. – 5 дней затем оценка состояния пациента4 12 – 19 кг, 125 мг 2 р/сут. – 5 дней затем оценка состояния пациента4 20 – 29 кг, 187.5 мг 2 р/сут. – 5 дней затем оценка состояния пациента4 30 – 40 кг, 250 мг 2 р/сут. – 5 дней затем оценка состояния пациента4 12 – 17 лет, 500 мг 2 р/сут – 5 дней затем оценка состояния пациента4
При тяжелом течении госпитальной пневмонии, наличие симптомов сепсиса, а также при высоком риске антибиотикорезистентности рекомендовано внутривенное введение антибиотиков первого ряда.3 Выбор антибиотиков основывается на рекомендациях специалистов по микробиологии и данных о локальной резистентности. Через 48 час. рекомендуется повторно оценить состояние пациента и, если возможно, перевести на пероральные антибиотики, длительность в общей сложности 5 дней, затем повторная оценка и коррекция терапии.4
Пиперациллин с тазобактамом	1 мес.- 11 лет: 90 мг/кг 3 или 4 р/сут. (макс 4.5 г на 1 дозу 4 р/сут) 12 – 17 лет: 4.5 г 3 р/сут. (увеличить до 4.5 г 4 р/сут. при тяжелой инфекции)
Цефтазидим	1 мес – 17 лет: 25 мг/кг 3 р/сут. (50 мг/кг 3 р/сут. при тяжелой инфекции; макс 6 г в день)
Цефтриаксон	1 мес. – 11 лет (до 50 кг): 50 мг/кг – 80 мг/кг 1 р/сут. (при тяжелой инфекции более высокие дозы; максимально 4 г в сутки ) 9 – 11 лет (50 кг и более): 2 г 1 р/сут. 12 – 17 лет: 2 г 1 р/сут.
При подозрении или подтверждении MRSA добавляем антибиотики
Тейкопланин1	1мес: начальная доза 16 мг/кг- первая доза, затем 8 мг/кг – 1р/сут, вводится в/в через 24 часа после первой дозы 2 мес. – 11 лет: начальная доза 10 мг/кг каждые 12 час в/в до 3 доз, затем 6 мг/кг – 10 мг/кг 1 р/сут. в/в 12 – 17 лет: начальная доза 6 мг/кг каждые 12 час в/в до 3 доз, затем 6 мг/кг 1 р/сут. в/в
Ванкомицин1	1 мес. – 11 лет: 10- 15 мг/кг 4 р/сут. в/в с учетом концентрации препарата в сыворотке 12 – 17 лет: 15 – 20 мг/кг 2 или 3 р/сут. в/в скорректировать по концентрации препарата в сыворотке (в тяжелых случаях доза 25 -30 мг/кг ). Максимально 2 г на 1 прием.
Линезолид1,8 (только по рекомендации специалиста, если нельзя назначить ванкомицин)	3 мес. – 11 лет: 10 мг/кг 3 р/сут перорально или в/в (максимально 600 мг на 1 прием) 12 – 17 лет: 600 мг 2 р/сут. перорально или в/в
BNF for children Относится к препаратам с немедленным высвобождением действующего вещества. Высокий риск резистентности у пациента при развитии симптомов пневмонии через 5 и более дней после госпитализации или/и в случае когда пациент имеет сопутствующую патологию. Оценка антибиотикотерапии через 5 дней, для решения вопроса отмены, в случае клинической целесообразности. Или 5 мл из 250/62 суспензии . Не лицензирован для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет (использование off-label). Специалист, назначающий препарат, должен следовать соответствующим клиническим рекомендациям, принимая на себя полную ответственность за принятое решение. Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Дополнительная информация по ссылке Good practice in prescribing and managing medicines and devices .

Если у пациента, не имеющего высокий риск резистентности к антибиотикам, симптомы пневмонии развились в течение 3-5 дней после госпитализации, следуйте рекомендациям NICE guideline on community-acquired pneumonia.

Источник

Выполнение подходящих клинических рекомендаций для лечения пневмонии является важнейшим вопросом в сфере педиатрии, поскольку пневмония составляет более трех четвертей легочных болезней у детей 1-7 лет.

В статье рассмотрим клинические рекомендации при выявлении, диагностике и лечению пневмонии у детей разных возрастных групп. В заключении приведем список ссылок на объемные документы от авторитетных институтов здравоохранения.

Что провоцирует воспаление легких?

Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.

Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.

Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.

Обратите внимание! Заболевание может возникнуть и после пребывания малыша в помещениях с искусственной вентиляцией, или если в помещении находится кондиционер скапливающиеся в шлангах и уголках кондиционера безвредные, в большинстве, для взрослых микроскопические грибы и легионелла могут стать причиной пневмонии у маленького гражданина.

Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как: Фото 2

Обширность и площадь пораженной легочной ткани.
Возраст. У детей возрастом от полугода до 3 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.
Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.
Иммунитет.

Стандарты лечения в педиатрии

Рассмотрим поочередно внебольничную и внутрибольничную пневмонию.

Внебольничная

Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.

Обратите внимание! Для первичного определения возможности развития бактериальной инфекции достаточно оценить поведение ребенка и его внешний вид, так как показания термометра не позволяют оценить степень интоксикации организма.

Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:

Резкое нарушение обычного поведения,
Снижение уровня активного времяпровождения,
Крики в ответ на мягкие прикосновения,
Сонливость,
Отказ от пищи и воды,
Избегание света,

Фото 3

В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.

Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.

Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.

Внутрибольничная

Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.

Будьте внимательны! Ребенок, находящийся в стационаре после операции имеет приблизительно 23%-ую вероятность приобрести воспаление легочной ткани. Этому способствует и низкий иммунитет ребенка, являющийся следствием стресса и недостатка веса.

Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:

Лихорадка,
Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости,
Усиление кашля или одышки,
Гипертермия,
Увеличение частоты сердечных сокращений,
Дыхательная и сосудистая недостаточность,

Особенности при внутрибольничной пневмонии

Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.

Фото 5 Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).

С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.

Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.

Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.

На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.

Рекомендуем также изучить статью о лечении пневмонии у детей.

Полезное видео

Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:

Список ссылок на протоколы лечения

Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться.

Клинические рекомендации федерации педиатров СНГ по лечению пневмонии у детей
Список федеральных клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ
Методические указания по лечению воспаления легочной ткани у детей до 7 лет
Стандарты лечения пневмонии у детей
Протоколы и статьи о пневмонии
Клинические рекомендации оказания медпомощи детям с пневмококковой инфекцией

Загрузка…