Фазы раневого процесса при ожогах

Методы лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок)
и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они
имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно
или последовательно.

Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде.
Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает
неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации
открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических
средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого
пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые
способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5%
нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную
активностью (глицерин, полиэтиленоксиды).

Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки:

• инфракрасные излучатели разного типа;

• вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой ран;

• локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой;

• аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5);

• флюидизирующие кровати – „Клинитрон” и др.;

• световые установки.

Чаще всего при осуществлении открытого метода имеет место сочетание нескольких способов высушивания ран.

При дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны,
что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.

«Открытый» вариант ведения ран хорошо зарекомендовал себя при лечении
ожогов лица и шеи, половых органов и промежности. Вместе с тем, в полной
мере проблему лечения ожогов этой локализации открытый метод не решает и
не исключает использования повязок.

Лекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие или
оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс
(таблица 5).

Таблица 5 Основные классы антимикробных веществ, которые применяются при местном лечении ожоговых ран

* Антибиотики применяются в составе многокомпонентных мазей.

При назначении медикаментов местно необходимо учитывать стадии и фазы раневого процесса при ожогах.

Стадии течения раневого ожогового процесса:

1.  Стадия экссудации – 1- 5 суток от момента травмы.

2.  Стадия альтерации и демаркации – 5 – 10 сутки.

3.  Стадия очистки раны от гнойно-некротических тканей – 10-17 сутки.

4.  Стадия регенерации или репарации – после 17 суток.

Фазы течения раневого ожогового процесса:

1) гнойно-некротическая фаза (высокий уровень бактериальной
загрязненности, повышенное осмотическое давление в тканях, значительные
отеки, инфильтрация);

2) фаза грануляции (очистка раны от гнойно-некротических масс, отсутствие гиперосмолярности, отеков, инфильтрации);

3) фаза эпителизации (восстановление эпителия и реорганизация рубца).

В стадию экссудации раневого процесса основные требования к местному
лечению – профилактика и угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного
протеолиза), активация отторжения некротических тканей, адсорбция
токсического содержимого раны (продуктов микробного и тканевого
распада).

В II и Ш стадиях раневого процесса препараты должны предотвращать
вторичную контаминацию с одновременным угнетением роста в ране первичной
микрофлоры, обеспечивать протекторное действие (относительно
механических повреждений, пересыхания и др.) в отношении регенерирующих
тканей, обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение
регионального (локального) кровотока, обеспечивать направленную
стимуляцию репаративных процессов в ране, рост грануляционной ткани.

В IV стадию раневого процесса применяются препараты, которые
способствуют регенерации тканей, не имеют адгезивных свойств и
выраженного дегидратационного действия, создают условия для приживления
пересаженных кожных лоскутов.

Препараты антимикробного действия необходимо использовать во все стадии
раневого процесса, вместе с тем лечебные формы их разные: растворы; мази
(на жировой основе – фурациллиновая, линименты (синтомицина),
многокомпонентные комбинированные мази (левосин, диоксиколь и др.);
кремы («Дермазин», сульфадиазин цинка и др.); пленкообразующие аэрозоли
(«Лифузоль», «Наксол»); пенные препараты в аэрозольном упаковке
(«Диоксизоль», «Диоксипласт», «Сульйодовизоль», «Гипозоль» и др.);
пленки с антисептиками («Асеплен», «Фолидерм» и др.). Наиболее
распространенные при лечении ожогов имеют гидрофильные основы.

Многие современные мази созданы на основе полиэтиленоксидов, которые имеют следующие полезные свойства:

• выраженную абсорбирующую активность, что многократно превышает по силе
  действия (до 20 раз) и по длительности (в 10 раз) активность 10%
  раствора хлорида натрия:

• низкую токсичность;

• хорошую проницаемость в ткани;

• отсутствие раздражающего действия;

• достаточную пластичность, легкость нанесения на поверхности;

• хорошую растворимость для большинства антибактериальных препаратов, что сопровождается повышением их дисперсности;

• способность усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибиотиков.

Лечение ран и ожогов чаще всего проводят под повязками. Повязки могут
быть однослойными или многослойными. В случае многослойных они могут
быть выполнены из одного материала или из разных.

В идеале повязки должны обладать разнонаправленным действием и обеспечивать:

• отток раневого экссудата и микроорганизмов из поверхности раны;

• угнетение патогенной микрофлоры;

• противоотёчное действие;

• противовоспалительный эффект;

• обезболивающее действие;

• создание условий для оптимального протекания процессов заживления.

В зависимости от основного целевого назначения выделяют следующие виды повязок:

• антисептики («Альтекс-Ф», «Альтекс-Х», «Колетекс с хлоргексидином», «Активтекс» и др.);

• противовоспалительные (содержащие антиоксиданты – токоферол, флавоноид, диэтоний и др.);

• гемостатические («Колетекс-гемм», «Ферробиатравм»);

• сорбирующие (кремниевые, угольные, на основе сорбента „Днепр” и др.);

• энзиматические для очистки ран (с иммобилизированными ферментами –
  «Феруг-2», «Коллитин», с трипсином, коллагеназой, террилитином и др.);

• неприлипающие (парафинируемые, металлизированные);

• ранозаживляющие («Колетекс с прополисом» и др.).

Своеобразной лечебной формой являются раневые покрытия. В последнее
время появилось более чем 300 их разновидностей, которые находятся на
разных стадиях разработки. Вместе с тем, до настоящего времени не
существует универсального препарата, пригодного для использования во все
фазы раневого процесса при ожогах различной глубины. Необходимо
выделить следующие требования к раневым покрытиям:

1) создание оптимальной микросреды для заживления ран;

2) высокая абсорбционная способность в отношении раневого экссудата;

3) возможность предупреждать проникновение микроорганизмов, углекислоты;

4) проницаемость для паров воды, не исключающая высушивание дна раны;

5) эластичность, возможность моделировать поверхности со сложным рельефом;

6) отсутствие пирогенного, антигенного и токсичного действия;

7) отсутствие местного раздражающего и аллергического действия;

8) транспортные свойства.

По своему происхождению эти препараты можно условно распределить на естественные и искусственные.

1. Раневые покрытие естественного происхождения – это в первую очередь разные варианты консервированной кожи или дермы:

• Аллогенная кожа. «Золотым эталоном» раневого покрытия является кожа.
  Краткосрочное хранение кожных лоскутов, которые включают дерму и
  эпидермис, осуществляют при температуре от 0 до +8°С в среде, в состав
  которой входят аминокислоты и глюкоза, в присутствии антиоксидантов и
  криопротекторов. Для более длительного хранения осуществляют их
  лиофильную сушку, помещают в растворы глицерина или подвергают глубокому
  охлаждению. Безусловно, качество кожных лоскутов во многом зависит от
  способа и режимов консервирования. Из донорской кожи человека
  выпускается покрытие «Аlloderm», «Іntеgrа» и «Dermagraft».

• Препараты дермы. Ряд отечественных и заграничных фирм делает препараты
  из безклеточной дермы, консервирование которых чаще всего достигается
  методом лиофильной сушки. Из свиной кожи полученны покрытия,
  разработанные в Украине (Тернополь), препараты «Свидерм» (Россия),
  «Аlloask D» (Япония) и тому подобные.

• Амниотическая мембрана. Лечебное действие обусловлено наличием в ее
  составе ряда компонентов внеклеточного матрикса (коллагена,
  фибронектина, гликозамингликанов) и факторов роста. Она является
  скоропортящимся видом покрытия. На ожоговые поверхности стоит
  накладывать только свежие мембраны с небольшими сроками хранения.

2. Синтетические раневые покрытия:

• губчатые (Комбутек, Аубазипор, Хитоскин и др.),

• гельобразующие покрытия (Инерпан, Галагран, Дебризан и др.),

• пленочные покрытия (Тегадерм, ДДБ, Фолидерм, Асеплен, Биокол, используют и специальные полиэтиленовые пленки),

• покрытие в виде аэрозолей (Лифузоль, Наксол),

• комбинированные покрытия (Биобран, Мелонин – двухслойные, Комупол – трёхслойные).

Лечения ожоговой ран проводят дифференцировано в зависимости от глубины
поражения, стадии раневого процесса, локализации поражения и ряда других
факторов. При этом последовательно используются медикаментозные
препараты с разным механизмом действия.

В первой стадии раневого процесса, а это одновременно и время подготовки
к РХЛ, наиболее важным является угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза – ликвидация ацидоза и избыточного протеолиза,
адсорбция токсинов раны, то есть продуктов микробного и гистогенного
распада.

Значительные успехи в сокращении частоты возникновения раневого
ожогового сепсиса были достигнуты именно благодаря использованию
современных антимикробных препаратов для местного лечения ран.
Использование этих препаратов в сочетании с гидротерапевтическими
процедурами, которые проводятся ежедневно с использованием шампуней и
антисептиков, с тщательной очисткой ран, составляют основу первичной
обработки ожоговой раны. Большое значение имеет использование физической
антисептики.

Антимикробные препараты наносятся слоем толщиной в 3-5 мм. Это
способствует гибели микробной флоры и снижает риск инфицирования. При ожогах
до 20% п.т. хорошей и надежной антисептикой является применение
йодсодержащих антисептиков бетадина, йодобака или повидон-йода. Этими
растворами смачивается четырехслойная салфетка, которой укутываются
раны. Поверх этой салфетки накладывается многослойная сухая асептическая
повязка с антисептиком. Эта многослойная повязка надежно защищает раны
от внешнего инфицирования, кроме того, в ране создается особенная
«влажная камера» насыщенная антисептиком, что предупреждает пересыхание и
углубление ран.

При ожогах свыше 20% п.т. мощности йодсодержащих
антисептиков недостаточно. Для надежной защиты и антисептики такой
площади ожоговой ран используют крем – сульфадиазин серебра. Он
безболезненный при применении на ранах, не фиксируется к ним, легко
удаляется из раневой поверхности. Положительным его качеством является и
способность проникать в глубину ткани. Сульфадиазин серебра имеет
широкий спектр активности и эффективный в отношении целого ряда бактерий
в ожоговой ране. Сульфадиазин серебра влияет на грамм-отрицательную
флору, особенно на грамм-отрицательную кишечную флору, поэтому его
применение показано в ситуациях, когда желателен контроль кишечной
флоры. Для достижения хорошего антимикробного эффекта он наносится на
рану толщиною 5 мм и сверху покрывается марлей, фиксируется бинтами.
Смена повязок проводиться ежедневно в сочетании с гидротерапией и полным
туалетом ран с использованием шампуней и антисептиков ежедневно на
протяжении первых 10 дней после травмы. Промывание ожоговой раны
ежедневно с помощью йодобака и наложение антисептиков с марлевым
покрытием позволяет значительно снизить загрязненность ожоговой раны.