Фармакологическая карта больного с пневмонией
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
– повышение температуры
тела, озноб;
–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
– оценить
тяжесть состояния;
– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение
температуры тела;
– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
Скачать историю болезни [15,8 Кб] Информация о работе
РГМУ
кафедра клинической фармакологии
(зав. кафедрой проф.)
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. больного
Возраст
Рост
Вес
Профессия
бухгалтер
Лечебное учреждение
ГКБ № 6
Отделение
терапевтическое
Палата
604
Дата поступления
22.11.02
Диагноз
Двухсторонняя нижнедолевая пневмония
Ф.И.О. субординатора
Факультет
лечебный
Группа
Преподаватель
Оценка
1. Краткий клинический анамнез.
Заболела остро 26.10.02., с повышения температуры тела до
38,5 Со
Лечилась амбулаторно от ОРЗ, принимала сначала парацетамол,
затем аспирин.
Температура оставалась субфебрильной.
Через неделю от начала заболевания появились малопродуктивный
кашель со скудным количеством мокроты и с прожилками крови, отдышка, слабость.
4.11.02 консультирована фтизиатром, был поставлен диагноз
правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденный рентгенологически. Был
назначен гентамицин.
Состояние больной продолжало ухудшаться, оставалась
субфебрильная температура по вечерам, нарастали явления дыхательной недостаточности.
19.11.02. повторно консультирована фтизиатром. Был поставлен
диагноз двухстороння нижнедолевая пневмония.
22.11.02. больная госпитализирована в 6 ГКБ.
2.
Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость.
Аллергических
реакций и лекарственную непереносимость ранее не отмечала.
3. Лечение до
поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные
эффекты).
В течение
недели принимала парацетамол и аспирин по 1 таблетке при повышении температуры.
Затем 10
дней гентамицин в/м 0,4гр. 2 раза в день, без значительного эффекта, так как
оставалась субфебрильная температура. Аллергических реакций не отмечала.
4. Дневник
курации.
28.11.02.
Жалобы на слабость и незначительный сухой кашель. Температура 36,8 Со.
Состояние
удовлетворительное.
В легких
дыхание жесткое, в нижних отделах с двух сторон единичные влажные мелкопузырчатые
хрипы.
Тоны сердца
приглушены, ритмичные АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд. в
минуту.
Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.
5. Результаты дополнительных методов исследований (должны
отражать динамику показателей в процессе лечения).
Клинический анализ крови
Эритр.
Гемм.
ЦП
Тромб.
Лейк.
Эоз.
Баз.
Пал.
Сег.
Лимф.
Мон.
СОЭ.
Норма
3.7-4.7
120-140
0.86-1.05
180-320
4.0-8.8
0-5
0-1
1-6
47-72
19-37
3-11
2-20
22.11.02
4.2
124
0.9
7.2
3
1
48
37
11
7
Дата
Биохимический анализ крови.
Общ белок.
Альб.
Глюк.
АсАТ
АлАТ
Холест.
Биллир.
Креат.
Калий.
Натрий.
Хлор.
Мочев.
ФЩ.
Норма.
70-90
56 -66
4-5.5
5.2
8.5-20.5
50-115
3.5-5.3
130-156
3.3-6.6
25.11.02
4.4
15
71
5.5
10.4
62.0
4.1
150.4
3.7
191.6
Дата.
Бактериологические исследования и чувствительность к
антибиотикам.
Флора.
Дата.
Кровь.
Моча.
Мокрота.
Прочее.
Другие исследования:
Электрокардиограмма:
25.11.02. признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенограмма органов грудной клетки:
Дата:
19.11.02.
Справа в S8
участок деформированного легочного рисунка с инфильтративной тенью по н/д борозде.
Усиление
легочного рисунка. Корни структурны, синусы свободны, сердце и аорта обычные.
Эхокардиография:
27.11.02.
Без патологии.
Исследование
системы гемостаза и реологии крови:
Дата:
Результаты ультразвукового исследования:
Дата: 27.11.02.
Без патологии.
PH метрия
желудочного сока:
Дата:
Оценка функции почек:
Клубочковая фильтрация:
Радиоренография
Функция внешнего дыхания
Проба Тиффно
Гемодинамика:
МО (л/мин)
УО (л/мин)
ОПС (мил. мин./сек)
КДО (мл)
КСО ЛЖ (мл)
Фракция выброса в %
57 (Norma до 60)
АД сист. лёжа
АД диаст. лёжа
АД сист. сидя
АД диаст. сидя
КДР 5.0 (Norma до 5.5)
КСР 3.5(Norma до 4.0)
6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат
синонимы
состав
Разовая доза
Кратн.
введения
Суточная
доза (г. или
мг)
Особенности
приема
Дата
назначения
Дата
отмены
Длит-ть
курса
Согласны с
назначением
или нет
мл, таб,
капли
и
прочие
г.,
или
мг.
ампициллин
1.0
4 раза
4.0
в/м
22.11
1.12
10 дней
да
Концентрация лекарства в крови Дата
7. Режим, диета:
Палатный режим, стол № 15
8. Немедикаментозная терапия
ЛФК
9. Обоснование выбора препаратов на основе их фармакодинамики
и фармакокинетики, расчёт доз.
Возбудитель пневмонии у данной больной неизвестен. Наиболее
частые возбудители – пневмококки, гемофильная палочка и стрептококки.
Препаратом выбора являются антибиотики группы пенициллина. Наиболее широким
спектром действия обладают аминопенициллины и в частности ампициллин.
Фармакологический эффект – бактерицидный. Биодоступность ампициллина составляет
40%, около 80% препарата в крови остается в свободной форме, лучше проникает во
многие ткани и жидкости. Кратность назначения раз.
10. Оценка эффективности применяемых ЛС, возможные причины
неэффективности.
Больная в течении 10 дней лечилась гентамицином по 0.4 гр. 2
раза в день в/м. Эффект от применения этого антибиотика был незначительный –
сохранялась субфебрильная температура по вечерам.
Возможная причина неэффективности данной антибактериальной
терапии неправильная дозировка и кратность введения (время сохранения
терапевтической концентрации около 8 часов). Гентамицин следовало вводить по
0.8гр 3 раза в день. Так же гентамицин неэффективен в отношении наиболее
вероятных возбудителей.
После назначения ампициллина температура снизилась в течении
2 дней, что говорит об эффективности проводимой антибактериальной терапии.
11. Предложения по повышению эффективности фармакотерапии с
учётом фармакодинамики и фармакокинетики ЛС.
Возможным возбудителем пневмонии у данной больной может быть
легионелла (больная работает в офисе с кондиционированным воздухом). Препаратом
выбора при легионеллиозной пневмонии является эритромицин.
Эритромицин эффективен так же в отношении пневмококков,
стрептококков и т.д.
Возможно применение макролидов II поколения, время сохранения
терапевтической концентрации в крови которых составляет 8 – 12 часов. Кратность
применения 2 – 3 раза. Препараты применяются per os.
Макролиды связываются с белками плазмы крови на 60 – 70%.
Однако у этих антибиотиков низкое сродство К белкам крови, поэтом они очень
быстро и легко отщепляются от них, поступая в различные ткани.
Макролиды хорошо проникают в легочную ткань, бронхи,
бронхиальный секрет и мокроту.
Поскольку у больной имеет место кашель с незначительным
количеством трудно отделяемой мокроты, целесообразно назначение бромгексина.
Бромгексин повышает содержание сурфактанта, а так же иммуноглобулина G,
лизоцима, секреторного иммуноглобулина А. Этот препарат главным образом
уменьшает адгезивные свойства мокроты, т.е. ее прилипание к поверхности бронха,
а так же обладает слабым противовоспалительным эффектом.
12. Взаимодействие ЛС – прогноз и механизмы.
Муколитики хорошо комбинируются с антибиотиками, не оказывая
друг на друга никакого воздействия.
13. Побочные эффекты – прогноз, причины развития, методы
выявления и предупреждения.
Препараты группы пенициллина – малотоксичные антибиотики,
наиболее часто встречаются аллергические реакции на них. Однако при создании
высоких концентраций в плазме крови возрастает их проникновение в ликвор и
мозг, что приводит к возникновению нейротоксических эффектов: галлюцинаций,
бреда, нарушений регуляции артериального давления, судорогам. Все эти явления –
результат антагонизма с гаммааминомасляной кислотой (медиатором торможения
ЦНС).
14. Побочные эффекты, выявленные у больного, методы их
коррекции.
Побочные эффекты у данной больной не выявлены.
Дневник
курации.
Скачать историю болезни [15,8 Кб] Информация о работе
Источник
Клинико-фармакологическая карта
Фомичева Нина Петровна
возраст – 64 года
рост – 158 см.
вес – 72кг.
ММУЗ МГКБ №1
палата №612
дата поступления – 02.09.07г.
дата выписки –
диагноз:
основной – внебольничная правосторонняя пневмония в нижней доле, тяжелое течение
сопутствующий – ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ф.к. ПИКС. Артериальная гипертония 2 ст., ВР
выполнил – Захаров Павел Владимирович
группа №601, номер зачетки 02089
преподаватель – к.м.н., ассистент Марина Олеговна Пугаева
Оренбург, 2008
I. Краткий клинический анамнез
Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больной с 28.09.07, когда впервые появился кашель, недомогание, головокружение, слабость, температура тела поднималась до 38-38,5 С. Заболевание связывает с простудой. В течение 4-х дней лечилась самостоятельно домашними средствами. Эффекта не наступало. В ночь с 01.09.07 на 02.09.07 состояние резко ухудшилось, температура тела повысилась до 39,9 С. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в пульмонологическое отделение ММУЗ МГКБ №1.
Госпитализирована.
Анамнез жизни. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. В 1978 году перенесла операцию
грыжесечения. Кровь не переливали.
II. Аллергологический анамнез
Аллергологический анамнез не отягощен.
III. Лечение до поступления в стационар
До поступления в стационар принимала аспирин, парацетамол по 1 таблетке 3 раза в день, пила горячий чай, прогревалась в течение 4-х дней. Эффекта не наступало.
IV. Дневники курации
03.09.07
Состояние средней степени тяжести. Положение активное.
В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 18 уд. в мин.
Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=110/90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
04.09.07
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.
В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 22 уд. в мин.
Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=120/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный, не вздут.
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
07.09.07
Состояние средней степени тяжести. Положение активное.
В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 19 уд. в мин.
Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=130/90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
V. Результаты дополнительных исследований
Общий анализ крови от 02.09.07
эритроциты – 4,12*10 /л
гемоглобин – 138 г/л
цв.показатель – 1,0, Ht – 39%
лейкоциты – 13,9*10 /л
СОЭ – 40 мм/ч
п/я – 13
с/я – 75
лимфоциты – 9
моноциты – 3
Заключение: лейкоцитоз, ускорено СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, имеют место признаки воспаления.
Общий анализ крови от 04.09.07
эритроциты – 4,12*10 /л
гемоглобин – 145 г/л
лейкоциты – 8,9*10 /л
СОЭ – 40 мм/ч
п/я – 4
с/я – 62
лимфоциты – 29
моноциты – 4
эозинофилы – 1
Заключение: ускорение СОЭ, лимфоцитоз, воспаление сохраняется
Уровень сахара крови от 03.09.07
глюкоза – 4,8 ммоль/л
Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы
Уровень сахара крови от 05.09.07
глюкоза – 5,2 ммоль/л
Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы
Биохимический анализ крови от 03.09.07
АлАТ – 84
АсАТ – 82
Заключение: повышено содержание обоих ферментов
Биохимический анализ крови от 06.09.07
билирубин общий – 12,6 мкмоль/л
АлАТ – 17
АсАТ – 72
мочевина – 4,68
креатинин – 100 мкмоль/л
белок – 45 г/л
альбумины – 28 г/л
Заключение: повышено содержание АсАТ, гипопротеинэмия, гипоальбуминэмия
Исследование мокроты от 07.09.07
лейкоциты – 2-3 в п/з
эп. Клетки – 9-10 в п/з
КУМ – не найдены
Заключение: без особенностей
Общий анализ мочи от 03.09.07
прозрачность – есть
реакция – кислая
уд. вес – 1020
белок – отр.
эпителий – 1-2 в п/з
лейкоциты – 2-4 в п/з
эритроциты – 0-1 в п/з
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи от 07.09.07
прозрачность – есть
цвет – с/ж
уд. вес – 1002
белок – отр.
эпителий – един. в п/з
лейкоциты – един. в п/з
Заключение: незначительная гипостенурия
Рентгенологическое исследование от 02.09.07
Справа в S10 нижней доли определяется воспалительный инфильтрат. Средостение не расширено. Корни структурные. Синусы свободные.
Заключение: правосторонняя сегментарная пневмония (S10 нижней доли).
Данае УЗИ-исследования от 07.09.07
Заключение: УЗИ-признаки хронического панкреатита и хронического пиелонефрита.
VI. Фармакотерапия
| препарат | доза в мг, мл. | раз. доза | кр-сть введен. | сут. доза | ос-сти приема | Дата назн. | дата отм. | дл-сть курса | согла- сие |
| Азитро- мицин( сумамокс) | 500мг | 1т.(500 мг) | По 1т. 1р.в д. | 500мг | Per os | 26.04.08 | _ | 7-10 д. | да |
| Цефотаксим (цефабол) | 1ф.-1000мг. | 1,0 | По 0,1 2р. в д. | 2,0 | в/м | 26.04.08 | _ | 10-14 д. | да |
| ТромбоАСС | 100мг. | 1т.(100 мг) | По 1т. утром | 100мг | Per os | 26.04.08 | _ | 7-10д. | да |
Тромбо АСС
Побочные эффекты:
Аллергические реакции: бронхоспазм, кожная сыпь. У предрасположенных пациентов – провокация приступов бронхиальной астмы.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.
Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, железодефицитная анемия (обусловленная скрытыми кровотечениями из ЖКТ).
Со стороны половой системы: удлинение менструации.
При длительном применении препарата в высоких дозах возможны нарушения функции почек, головокружение, звон в ушах, язвенные поражения ЖКТ, кровотечение.
В целом Тромбо АСС хорошо переносится больными (вследствие низкого содержания ацетилсалициловой кислоты в препарате). Побочные эффекты отмечаются в отдельных случаях.
Сумамокс
Побочные эффекты:
Тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея, мелена, холестатическая желтуха, боль в груди, сердцебиение, слабость, сонливость, головная боль, головокружение, нефрит, вагинит, кандидоз, нейтропения или нейтрофилия, псевдомембранозный колит, фотосенсибилизация, сыпь, ангионевротический отек, эозинофилия; у детей, кроме того, гиперкинезия, возбуждение, нервозность, бессонница, конъюнктивит.
Цефотаксим
Побочные эффекты:
При использовании цефотаксима возможны тошнота, рвота, боль в животе, диарея, псевдомембранозный колит, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и билирубина в плазме крови, нейтропения, транзиторная лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гипопротромбинемия, кровотечения и кровоизлияния, аутоиммунная гемолитическая анемия, повышение концентрации азота мочевины и креатинина в плазме крови, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность, сердечные аритмии (при быстром струйном введении), головная боль, у пациентов с почечной недостаточностью возможна обратимая энцефалопатия. Могут наблюдаться аллергические реакции: сыпь, гиперемия, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, лихорадка, анафилактический шок; дисбактериоз, суперинфекция, вагинальный и оральный кандидоз; в месте введения возможны боль, уплотнение и воспаление тканей, флебит.
XII. Литература
1. Клиническая фармакология под редакцией профессора В.Г.Кукеса, ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2008.
2. Видаль, «Справочник лекарственных средств».
3. Лекции по клинической фармакологии.
Клинико-фармакологическая карта
Фомичева Нина Петровна
возраст – 64 года
рост – 158 см.
вес – 72кг.
ММУЗ МГКБ №1
палата №612
дата поступления – 02.09.07г.
дата выписки –
диагноз:
основной – внебольничная правосторонняя пневмония в нижней доле, тяжелое течение
сопутствующий – ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ф.к. ПИКС. Артериальная гипертония 2 ст., ВР
выполнил – Захаров Павел Владимирович
группа №601, номер зачетки 02089
преподаватель – к.м.н., ассистент Марина Олеговна Пугаева
Оренбург, 2008
Источник