Факторы риска затяжного течения пневмонии

20.02.2021
0
Главная › Пневмония › Факторы риска затяжного течения пневмонии
Факторы риска затяжного течения пневмонии thumbnail

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Затяжная пневмония – это воспалительный процесс в легких, начинавшийся остро, но разрешившийся в течение срока более 4 недель. В отличие от хронической пневмонии, затяжная пневмония обязательно заканчивается выздоровлением.

Патогенез затяжной пневмонии. Ведущая роль принадлежит нарушениям в системе местной бронхопульмональной защиты и реактивности организма: снижению функции Т- и В-лимфоцитов, уменьшению синтеза IgA в бронхопульмональной системе, подавлению системы комплемента, угнетению фагоцитоза, нарушению функций альвеолярных макрофагов, что снижает противоинфекционную защиту макроорганизма и способствует затяжному течению. Определенную роль играет нарушение глюкокортикоидной функции надпочечников.

Диагностические критерии затяжной пневмонии:

  1. пневмония, продолжающаяся более 4 недель;
  2. рентгенологически очаговая и перибронхиальная инфильтрация сегментарной локализации, не исчезающая в течение 4 недель;
  3. локальный сегментарный бронхит, определяющийся при бронхоскопии;
  4. сохранение лабораторных признаков воспалительного процесса: лейкоцитоза, повышенной СОЭ, увеличенного уровня в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида;
  5. иммунологические нарушения – повышение содержания в крови IgA и снижение – IgM, C4, С3- и С9-компонентов и общей гемолитической активности комплемента, увеличение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, снижение – Т-лимфоцитов-хелперов и киллеров;
  6. в отличие от хронической пневмонии – обязательное выздоровление (клиническое, рентгенологическое и лабораторное), сроки индивидуальны (до 3 мес по Хегглину, по другим данным – до года и дольше).

Лечение затяжной пневмонии

Затяжная пневмония – это пневмония, при которой разрешение остро начавшегося воспалительного процесса в легком происходит не в обычные сроки, а совершается медленно, в течение 4 недель и более, но, как правило, заканчивается выздоровлением. Острая пневмония приблизительно в 30% случаев принимает затяжное течение.

Приступая к лечению больного острой пневмонией, надо помнить, что развитию затяжной пневмонии способствуют следующие факторы:

  • несвоевременное и неправильное лечение острой пневмонии;
  • преждевременное окончание лечения и выписка больного острой пневмонией;
  • недостаточный объем реабилитационных мероприятий;
  • курение и злоупотребление алкоголем;
  • выраженный хронический обструктивный бронхит;
  • нарушение носового дыхания и частые рецидивы носоглоточной инфекции;
  • сопутствующие заболевания, ослабляющие реактивность организма (сахарный диабет и др.);
  • суперинфицирование;
  • пожилой возраст больного.

Лечебная программа при затяжной пневмонии в целом аналогична программе, изложенной в “Лечение острой пневмонии”. Однако следует учесть некоторые особенности терапии при затяжной пневмонии:

  • необходимо своевременно выявить приведенные выше факторы, способствующие развитию затяжного течения пневмонии, и устранить их (это прежде всего тщательная санация полости рта, носоглотки. устранение других очагов инфекции, прекращение курения, приема алкоголя);
  • необходимо тщательно проанализировать методику и результаты предыдущей антибактериальной терапии и решить вопрос о необходимости ее продолжения в случае сохранения выраженной инфильтрации легочной ткани и симптомов интоксикации, но при этом антибактериальная терапия назначается с учетом результатов обязательного бактериологического исследования мокроты;
  • обратить особое внимание на восстановление дренажной функции бронхов и организовать рациональное применение отхаркивающих средств, позиционного дренажа, бронходилататоров, массажа трудной клетки; в ряде случаев может возникнуть необходимость выполнения фибробронхоскопии и фибробронхоскопической санации при наличии симптомов стойкого хронического гнойного бронхита;
  • широко использовать физиотерапевтическое лечение, ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж, иглорефлексотерапию;
  • следует тщательно исследовать систему иммунитета, оценить факторы неспецифической защиты и с учетом полученных результатов произвести иммунокоррекцию.

В. П. Сильвестров (1986) предлагает следующую программу исследования системного и местного иммунитета при затяжной пневмонии:

  1. Т-система
    1. Суммарное содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК).
    2. Оценка регуляторного звена Т-системы:
      • супрессорная активность: Т-клетки, теофиллин чувствительные РОК, конканавалин Α-индуцированные супрессоры, короткоживущие супрессоры;
      • хелперная активность: Тμ-клетки, пролиферативный ответ на фитогемагглютинин, интерлейкин-2.
    3. Оценка эффективного звена Т-системы:
      • естественная цитотоксичность;
      • антителозависимая цитотоксичность.
  2. В-система
    1. Суммарное содержание В-лимфоцитов (ЕАС-РОК).
    2. Функциональная активность В-лифоцитов (пролиферативный ответ на митоген лаконоса и липополисахарида).
    3. Содержание иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM, IgE.
  3. Местные факторы защиты (изучаются в бронхиальном секрете)
    1. Система местного иммунитета:
      • определение суммарного содержания Т- и В-лимфоцитов;
      • определение естественной и антителозависимой цитотоксичности;
      • определение секреторных иммуноглобулинов;
      • определение ферментов метаболизма ксенобиотиков (цитохрома-450, глутатион-8-трансферазы и эпоксидгидратазы) лимфоцитов.
    2. Альвеолярные макрофаги
      • определение функциональной способности альвеолярных макрофагов;
      • определение ферментов метаболизма ксенобиотиков и лизосомальных ферментов альвеолярных макрофагов.

Разумеется, полное иммунологическое обследование по представленной программе возможно далеко не в каждом лечебном учреждении, но больных с затяжной пневмонией надо обследовать в иммунологическом плане как можно полнее, потому что практически все они имеют вторичный иммунодефицит и его необходимо корригировать с учетом результатов иммунологического исследования.

При лечении больных затяжной пневмонией следует:

  • шире использовать такие методы иммунокорригирующего воздействия, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови;
  • использовать методы стимуляции надпочечников (ДКВ на область надпочечников, лечение этимизолом, глицирамом);
  • в плане комплексной терапии обязательно предусмотреть санаторно-курортное лечение, при отсутствии такой возможности следует в полном объеме использовать программу реабилитации в отделениях реабилитации поликлиник, больниц или санаториях-профилакториях по месту жительства;
  • срок диспансерного наблюдения для больных затяжной пневмонией увеличивать до 1 года, иногда и дольше (т.е. до полного выздоровления).
  • Пневмония – Лечебный режим и питание
  • Антибактериальные препараты для лечения пневмонии
  • Патогенетическое лечение пневмонии
  • Симптоматическое лечение пневмонии
  • Борьба с осложнениями острой пневмонии
  • Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика при пневмонии
  • Санаторно-курортное лечение и реабилитация при пневмонии

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Какие анализы необходимы?

Источник

Пневмония – воспалительное заболевание лёгких, которое возникает под воздействием различных возбудителей. Тяжелая пневмония развивается, когда воспаление лёгких вызывают бактериально-бактериальные, бактериально-вирусные и бактериально-микозные ассоциации микроорганизмов. Лечение тяжёлой пневмонии у взрослых требует особых подходов. Пациентов с тяжёлым воспалением лёгких госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы.

Читайте также:  Бронхофония при пневмонии у детей

В палаты централизовано подаётся кислород. Врачи-реаниматологи постоянно наблюдают за функционированием дыхательной и сердечно-сосудистой системы с помощью кардиомониторов, определяют уровень кислорода в крови. Всем пациентам проводят кислородотерапию. Пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных и переносных аппаратов.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории.

Тяжёлая пневмония

Критерии тяжести течения пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния пациента необходима для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, оптимальном месте проведения комплексной терапии. Различают 3 степени тяжести течения пневмонии. Лёгкое течение характеризуется невыраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до невысоких цифр, отсутствием дыхательной недостаточности, нарушения гемодинамики и сопутствующей патологии. На рентгенограммах определяется легочная инфильтрация в пределах одного сегмента, в общем анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 9,0-10,0 ×109/л.

Для средней степени тяжести течения воспаления лёгких характерны следующие признаки:

  • повышение температуры тела до 38°С;
  • умеренно выраженные симптомы интоксикации;
  • наличие легочного инфильтрата в пределах 1-2 сегментов;
  • частота дыхательных движений до 22 в минуту;
  • увеличение частоты сердечных сокращений до 100 ударов в минуту;
  • отсутствие осложнений.

Пневмония тяжелого течения проявляется выраженными симптомами интоксикации, тяжёлым общим состоянием пациента. Температура тела повышается до 38,0°С, имеют место признаки дыхательной недостаточности II- III степени. Отмечаются нарушения гемодинамики: артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 100 уд/мин. У пациентов развивается септический шок, возникает потребность в применении вазопрессоров.

В клиническом анализе крови определяется снижение количества лейкоцитов менее 4,0 ×109 /л или лейкоцитоз 20,0 ×109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%. На рентгенограммах видна многодолевая двусторонняя пневмоническая инфильтрация. Патологический процесс быстро прогрессирует – зона инфильтрации за 48 часов наблюдения увеличивается на 50%.

Развиваются следующие осложнения пневмонии: абсцессы, экссудативный плеврит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, сепсис, недостаточность других органов и систем. У пациентов нарушается сознание, происходит обострение сопутствующих заболеваний.

Причины тяжёлой пневмонии

Большинство тяжёлых пневмоний вызывает пневмококк и гемофильная палочка. Тяжёлое воспаление лёгких развивается при инфицировании дыхательных путей легионеллами, золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, клебсиеллой. В зимнее время преобладают тяжёлые вирусные пневмонии. Довольно часто тяжело протекает воспаление лёгких, вызванное микоплазмами и хламидиями. Особое значение в происхождении тяжёлых пневмоний отводится устойчивым к антибиотикам штаммам бактерий.

Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются:

  • возраст пациентов менее 7 лет и более 60 лет;
  • предшествующая антибиотикотерапия,
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • пребывание в домах ухода.

Более устойчивой к действию антибиотиков является синегнойная палочка.

Лечение тяжёлой пневмонии

Неадекватный выбор антибиотиков является независимым фактором риска неблагоприятного исхода тяжелых пневмоний. Врачи Юсуповской больницы для лечения тяжёлого воспаления лёгких применяют антибактериальные препараты, соответствующие следующим требованиям:

  • широкий спектр противомикробной активности;
  • способность вызывать гибель микроорганизмов;
  • устойчивость к β-лактамазам;
  • невысокий уровень невосприимчивости микроорганизмов;
  • простота дозирования и применения;
  • хорошее проникновение в легочную ткань;
  • поддержание бактерицидных концентраций в течение всего интервала между введениями;
  • хорошая переносимость;
  • отсутствие токсичности.

Для лечения тяжёлой пневмонии применяют следующие антибиотики первого ряда: цефепим, клион или линкомицин, ванкомицин или рифампицин. В качестве альтернативных препаратов используют тикарциллин клавуланат или пиперациллин тазобактам. Препаратами резерва являются имипенем, фторхинолоны, меропенем.

Лечение острой дыхательной недостаточности, являющейся осложнением тяжёлой пневмонии, проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. При декомпенсированной форме дыхательной недостаточности кислород увлажняют и подают через носовые катетеры. В случае выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе лёгких пациентам выполняют лечебную бронхоскопию.

Клиническими показаниями к переводу пациентов с тяжёлой пневмонией на искусственную вентиляцию лёгких являются:

  • возбуждение или потеря сознания;
  • изменение величины зрачков;
  • нарастающий цианоз;
  • выраженная одышка (более 35 дыханий в минуту);
  • активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры со сниженной вентиляцией.

Одна из сложных проблем является вентиляция пациента с асимметричным поражением лёгких. Для уменьшения риска развития баротравмы врачи Юсуповской больницы используют алмитрин. Периодически пациенту придают положения на здоровом боку.

При развитии у пациентов с тяжёлой пневмонией инфекционно-токсического шока врачи отделения реанимации и интенсивной терапии вводят назначают инфузии инотропных препаратов (допамина, добутамина, норадреналина или их комбинации), преднизолона или других кортикостероидов), проводят коррекцию метаболического ацидоза (сдвига кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону).

Для предотвращения массивного распада микроорганизмов, высвобождения эндотоксинов и усугубления шока в начальном периоде лечения ограничивают антибиотики. При наличии сепсиса проводят антибактериальную терапию клавоцином, цефалоспоринами III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, имипенемом или меропенемом.

Наряду с синтетическими коллоидами вводят внутривенно капельно 25% раствор альбумина. Гепарином или низкомолекулярными гепаринами проводят коррекцию микроциркуляторных нарушений. Для подавления действия протеолитических ферментов внутривенно капельно вводят трасилол или контрикал. Повышает сократительную способность миокарда 0,05% раствор строфантина, допамин.

Позвоните по телефону Юсуповской больницы и вас запишут на прием к терапевту. Пациентов с тяжёлой пневмонией госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточно 7 дней в неделю. Врачи-реаниматологи Юсуповской больницы применяют инновационные схемы лечения, используют новые наиболее эффективные препараты и методики лечения.

Источник

При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:

  • Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (≤ 37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
  • Отсутствие нарушений сознания;
  • Частота дыхания ≤ 24/мин
  • Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин
  • Систолическое АД ≥ 90 мм рт ст
  • SpO2 ≥ 90% или PaO2 ≥ 60 мм рт.ст. (артериальная кровь);
  • Отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.
Читайте также:  Признаки пневмонии по общему анализу крови

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии:

  • амоксициллин/клавуланат,
  • кларитромицин,
  • азитромицин,
  • левофлоксацин,
  • моксифлоксацин,
  • офлоксацин,
  • спирамицин,
  • цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил,
  • ципрофлоксацин,
  • эритромицин.

Критерии прекращения антибактериальной терапии:

  • Нормализация температуры;
  • Регресс основных симптомов инфекции;
  • Положительная динамика лабораторных 

      показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига влево);

  • Эрадикация возбудителя из крови;
  • Уменьшение количества бактерий в мокроте;
  • Нормализация уровня прокальцитонина (< 0,5 нг/мл) и С-реактивного белка (< 24 мг/л,) или снижение более 90% от исходной величины.

Перечень дополнительных лекарственных средств
При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
Бронходилататоры – при бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей –  короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол)  и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.

При гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля – ГКС, наиболее оптимально – ИГКС (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). 
При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.) коротким курсом. 
Однако в рутинной практике при ВП применение ГКС не рекомендовано.

Лекарственным средством первого ряда для симптоматического лечения лихорадки является парацетамол. Взрослым парацетамол назначается по 0,5–1,0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г).
С жаропонижающей целью могут использоваться ибупрофен, метамизол, напроксен, мелоксикам, катафаст, диклофенак в возрастных дозировках и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При наличии признаков «белой гипертермии» (с нарушением микроциркуляции) необходимо дополнительно к жаропонижающим средствам использовать спазмолитики (дротаверин, папаверин).

Дезинтоксикационная терапия (питьевой режим – 1л на 1 градус, инфузии солевых растворов, 5% раствора глюкозы);
Лечение дыхательной недостаточности:

  • постуральный дренаж 
  • дыхание при положительном давлении в конце выдоха 
  • оксигенотерапия, ИВЛ

Лечение атипичных пневмоний

  • Наибольшей природной активностью в отно- шении M. pneumoniae и C. pneumoniae/C. psittaci обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин) и фторхинолоны (такие как левофлоксацин, моксифлоксацин), которые и являются препаратами выбора при лечении ВП микоплазменной и  хламидийной  этиологии у  взрослых.  У детей при  инфицировании этими микроорганизмами АМП  первого ряда служат макролиды 
  • Макролиды противопоказаны при печеночной недостаточности. Из побочных эффектов можно отметить легкие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редкие аллергические реакции, преходящее повышение аминотрансфераз. 

  • Системную АБТ при болезни легионеров следует начинать как можно раньше, что позволяет значительно снизить летальность при этом заболевании.  
  • Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной L. pneumophila, являются фтор- хинолоны (левофлоксацин) и макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин)
  • В  качестве альтернативного препарата  может применяться доксициклин  

В последние годы интерес к макролидам значительно возрос, что объясняется не только их исключительной эффективностью при лечении атипичных пневмоний, но и возможностью применения при пневмококковых и стрептококковых пневмониях. 
Было установлено, что макролиды накапливаются в легочной паренхиме, слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, создавая высокие местные концентрации.

Грипп-ассоциированные пневмонии
1 тип – Первичная гриппозная пневмония: вирусная этиология, развивается в первые 2-3 дня (Положительные тесты на вирус гриппа, отсутствие лабораторных данных за бактериальную этиологию). 
Немедленное начало ПВТ в течение 1 суток. Если нет ответа на ПВТ высок риск развития ОРДС.  Срочная госпитализация в стационары, где в ОРИТ есть респираторная поддержка
Озельтамивир (тамифлю) принимается 2 раза в сутки начиная с первого дня заболевания. Курс лечения – 5 сут. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс 7–10 дней. Увеличение дозы и продолжительности терапии особенно оправдано у лиц, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и получающих респираторную поддержку, а также у пациентов с массой тела свыше 110 кг.

2 тип – вирусно-бактеральная пневмония (в т.ч. пневмококковая пневмония, стафилококковая деструкция легких)
Развивается в конце первой – начале второй недели. 
Стартовой схемой лечения внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии в стационаре ( в сочетании с противовирусными препаратами) может быть назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов 3-4 поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин), в более тяжелых случаях – защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем и инванз), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами

При нахождении в ОИТР, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 сут, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины – цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – дорипрекс) в сочетании с респираторными фторхинолонами, или макролидами, или аминогликозидами (нетилмицин, амикацин – для усиления антисинегнойного эффекта). 
В случаях возможного присоединения метициллинрезистентного стафилококка рекомендовано включение в схему терапии гликопептидов (ванкомицин) или оксазолидинонов (линезолид) 

При отсутствии клинического эффекта и нарастании ДН рекомендуется следующая схема:

  • при ДН 1–2-й ст. – комбинация карбепенемов с фторхинолонами III–IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин – авелокс);
  • при прогрессировании пневмонии с ДН 2–3-й ст. – стизон (цефоперазон/сульбактам) по 2 г внутривенно 2 раза в сутки и линезолид (зивокс) 600 мг 2 раза в сутки или ванкомицин;
  • в случае тяжелого течения заболевания без положительной динамики – антибиотики резерва дорипинем (дорипрекс) и меронем в сочетании с линезолидом или ванкомицином.

Учитывая наличие геморрагического компонента вирусной пневмонии, необходимо профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (для беременных предпочтительней фрагмин)

3 тип – бактериальная (грам-отрицательная)  пневмония. После 14 дня.
В лечении – респираторные ФХ, ванкомицин, меропенем, имипенем. 
При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин 

Читайте также:  Почему после пневмонии болит бок

Ошибки стартовой терапии тяжелой (крайне-тяжелой) пневмонии

  • монотерапия цефотаксимом и цефтриаксоном (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila);
  • монотерапия ампициллином (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности, S. aureus и большинства энтеробактерий);
  • антисинегнойные цефалоспорины III поколения  (цефтазидим, цефепим) (уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa).

внутримышечное и тем более пероральное введение антибиотиков ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток

Причины отсутствия эффекта от лечения пневмонии

  • Ошибочный этиологический диагноз (туберкулез, атипичная флора, ВИЧ)
  • Опухоль или пневмонит
  • Побочное или неэффективное действие лекарств (контрафактные!)
  • Полиорганная недостаточность (сепсис)
  • Суперинфекция 
  • Иммунодефицит
  • Низкие дозы АБ
  • Несоблюдение режима приема
  • Устойчивость возбудителя к АБ
  • Эмпиема плевры, осумкованный плеврит
  • Метастатические очаги инфекции – эндокардит, менингит, септический артрит

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения причины – диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии.

Возможные факторы риска затяжного течения пневмонии:
а) возраст старше 55 лет; 
б) хронический алкоголизм;
в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); 
г) тяжелое течение пневмонии; 
д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации; 
е) вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); 
ж) курение; 
з) клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);
и) вторичная бактериемия.
Кроме того: 

  • Локальная обструкция дых.путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.)
  • Бронхоэктазия
  • Муковисцидоз 
  • Общий и местный иммунодефицит
  • Формирующийся абсцесс легкого
  • Рецидивирующая аспирация (ГЭРБ, дивертикулы, рак пищевода и др.)
  • Активация латентной туберкулезной инфекции 

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорезистентность.
В связи с этим следует принимать во внимание известные факторы риска резистентности ведущих возбудителей пневмонии. 
Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются: возраст >65 лет, терапия b-лактамами в течение предшествующих 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные  состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания.

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
Если же клинического улучшения не отмечается и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования) 

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

  • Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0–37,5°C). При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
  • Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка). Могут сохраняться в течение 1–2 мес. после перенесенной пневмонии
  • Сухой кашель. Может сохраняться в течение 1–2 мес после перенесенной пневмонии, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ
  • Сохранение хрипов при аускультации. Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3–4 нед и более после перенесенной ВП и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
  • Увеличение СОЭ. Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
  • Сохраняющаяся слабость, потливость. Проявления постинфекционной астении

Осложнения пневмонии
а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный); 
   б) эмпиема плевры; 
   в) деструкция/абсцедирование легочной ткани; 
   г) острый респираторный дистресс-синдром; 
   д) острая дыхательная недостаточность; 
  е) септический шок; 
  ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева; 
  з) перикардит, миокардит; 
  и) нефрит и др. 
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Абсцесс легкого – патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.
Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробными возбудителями – Bacteroides spp., F. nucleatum, PeptoStreptococcus spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S. aureus. 
Антибиотиками выбора являются:

  • амоксициллин/клавуланат
  • ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат (тиментин) внутривенно; 
  • цефоперазон/сульбактама внутривенно. 

К альтернативным препаратам относятся:

  • линкозамиды + аминогликозиды или цефалоспорины III–IV поколения;
  • фторхинолоны + метронидазол;
  • карбапенемы. 

Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3–4 нед и более.

  • Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов;
  •  Инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

Эмпиема плевры

  • Эмпиема плевры (гнойный плеврит – выпот с количеством лейкоцитов >25 000/мл (с преобладанием полиморфно-ядерных форм) и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или pH<7,1.) – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. 
  • Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями).
  • Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначить антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей – в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это прежде всего S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. 
  • В данной ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам 3-4 поколения.
  • Реже (при подостром/хроническом течение эмпиемы) этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. 
  • В связи с этим препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат (тиментин), пиперациллин/тазобактам (тазоцин), цефоперазон/сульбактам, 
  •  к альтернативным антибиотикам относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы. 
  • Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.   

Источник

Предыдущая статья
Как лечить химические ожоги кожи головы
Следующая статья
Сколько держать сметану на лице при ожоге
© Блог Лилии Тойлендорф