Факторы риска полирезистентных возбудителей нозокомиальной пневмонии

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,
ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ (ПРОЕКТ)

VI. ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА

Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 1). Как известно, нижние отделы дыхательных путей обладают собственными механизмами противоинфекционной защиты, включая местный иммунитет, мукоцилиарный клиренс, кашель и др. Как и в случаях любой пневмонии, обязательным условием развития НП является преодоление этих защитных механизмов.

Важным для понимания основ патогенеза НП является и знание соответствующих путей проникновения инфекции в нижние отделы дыхательных путей и лёгочную ткань:

• аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;
• аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
• ингаляция микробного аэрозоля;
• гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
• непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.

Очевидно, что патогенетическое значение упомянутых путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно; основным является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного соответствующими микроорганизмами.

Рисунок 1. Схема патогенеза нозокомиальной пневмонии (M.H. Kollef, 2003)

Аспирация

Колонизация и аспирация секрета ротоглотки

Колонизация ротоглотки отдельными микроорганизмами – в их числе пневмококком, анаэробами, реже гемофильной палочкой – является универсальным процессом, наблюдаемым у здоровых людей. Напротив, колонизация ротоглотки грам(-) микроорганизмами и, прежде всего, P.aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P.aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения продолжительности пребывания в стационаре и (или) увеличении степени тяжести заболевания. При этом вероятность развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грам(-) микроорганизмами возрастает практически в 10 раз (по сравнению с пациентами без грам(-) колонизации).

Аспирация орофарингеального секрета может наблюдаться у здоровых лиц, особенно во время сна. Частота аспирации существенно возрастает при:

• нарушении сознания;
• расстройствах глотания;
• снижения рвотного рефлекса;
• замедлении опорожнения желудка;
• угнетении двигательной активности ЖКТ.

Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка

Эзофагеальная жидкость содержит микроорганизмы, но желудок в норме является стерильным, прежде всего, вследствие кислой реакции его содержимого (низкие значения рН). Колонизация желудка может произойти в следующих ситуациях:

• ахлоргидрия/гипохлоргидрия;
• недостаточное питание/голодание;
• энтеральное питание;
• приём лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Рефлюкс и аспирация нестерильного содержимого желудка являются возможным механизмом проникновения возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, однако роль этого механизма в развитии НП существенно ниже, чем аспирация секрета ротоглотки.

Выводы

1. Аспирация микроорганизмов из ротоглотки, а также секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей (степень доказательности II).
2. К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ (степень доказательности II).
3. Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП (степень доказательности III).
4. Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой (степень доказательности II).

VII. ФАКТОРЫ РИСКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Условно можно выделить большое число факторов риска развития НП (табл. 2).

Значение отдельных факторов риска в патогенезе НП не вызывает сомнений. Одним из них традиционно считается пожилой возраст. Имеются свидетельства связи курения и его интенсивности (оцениваемой показателем «пачек/год») с вероятностью развития НП.

Недостаточное питание ассоциируется с большим риском развития НП, возможно, вследствие транслокации бактерий через поврежденный эпителий ЖКТ.

Таблица 2. Факторы риска развития нозокомиальных пневмоний

Общеизвестно, что риск развития НП возрастает после перенесённого оперативного вмешательства. Особенно это актуально для пациентов, перенесших вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, для которых характерны развитие ателектазов, а также послеоперационные боли, нарушающие мукоцилиарный клиренс. При этом относительно простые манипуляции/подходы способны существенно уменьшить риск послеоперационной пневмонии:

• адекватное обезболивание;
• регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);
• стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
• ранняя (по возможности) активизация пациентов;
• приём пищи в полусидящем положении.

Фибробронхоскопия является самостоятельным фактором риска развития НП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Отчасти это может быть связано с тем, что продвигаемый через ротоглотку бронхоскоп вызывает колонизацию нижних отделов дыхательных путей потенциально патогенными бактериями. Продвижение бронхоскопа способствует также смещению бактерий, локализующихся на биоплёнках, выстилающих слизистую бронхов. Помимо этого, нередко большие объёмы жидкости, вводимые через бронхоскоп, затрудняют клиренс бактерий из нижних отделов дыхательных путей. И хотя связь между этой врачебной манипуляцией и колонизацией дыхательных путей не является безусловной, тем не менее, предлагается сдержанный подход к применению фибробронхоскопии у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Применение отдельных классов лекарственных средств сопровождается увеличением риска развития НП. Так, седативные препараты увеличивают риск аспирации, снижают кашлевой рефлекс, тем самым способствуя «застою» бронхиального секрета. Наиболее демонстративны эти эффекты у лиц пожилого возраста и у пациентов с дисфагией. Применение антацидов и H2-блокаторов, назначаемых с целью профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений, приводит к повышению рН содержимого желудка, способствуя тем самым бактериальной колонизации его слизистой оболочки. Применение сукральфата характеризуется меньшим риском развития ВАП.

Искусственная вентиляция лёгких

Имеются многочисленные доказательства 6-21-кратного возрастания риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью механической вентиляции. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях пациента нарушает многие защитные механизмы, а именно:

• затрудняет или полностью исключает отделение в норме образующегося бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля;
• нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;
• эндотрахеальная трубка представляет собой своеобразную ловушку для секрета, локализующегося выше раздуваемой манжеты, т.е. проксимальнее трахеи. Это может привести к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в нижние отделы дыхательных путей.

Следует учитывать и возможность контаминации увлажнителя в контуре аппарата ИВЛ, в результате чего пациент ингалирует микробный аэрозоль.

На поверхности интубационной трубки часто образуются биоплёнки. Источниками бактерий являются поверхность кожи самого пациента, руки врача и медицинской сестры, медицинское оборудование и пр. Биоплёнки усиливают аккумуляцию бактерий и вырабатывают факторы, снижающие эффективность антибактериальной терапии. Это происходит вследствие того, что в биоплёнках более низкое напряжение кислорода и меньшее содержание железа, что предполагает анаэробный рост бактерий и меньшую скорость деления клеток. Вследствие этого, например, активность β-лактамов снижается, поскольку эти антибиотики наиболее активны в отношении делящихся клеток, а активность аминогликозидов уменьшается, поскольку эти антибиотики активны в отношении аэробных бактерий.

Особое внимание следует уделять типу эндотрахеальной трубки, её состоянию и месту введения. Введение эндотрахеальных трубок и желудочных зондов через рот является более предпочтительным по сравнению с введением через нос вследствие снижения риска развития нозокомиального синусита и, возможно, НП.

К снижению вероятности аспирации бактерий из ротоглотки приводит ограничение использования седативных и подавляющих кашлевой рефлекс препаратов, а также поддержание давления в манжете эндотрахеальной трубки выше 20 см водного столба.

Развитие ВАП также может быть связано с колонизацией контура аппарата ИВЛ. Вследствие этого, следует соблюдать осторожность при проведении аппаратной ИВЛ с целью избежания попадания конденсата в нижние отделы дыхательных путей.

Аспирация, положение пациента и энтеральное питание

Положение пациента на спине также может способствовать аспирации, что можно в значительной степени снизить путём перемещения пациента в полулежащее положение. В рандомизированном исследовании было показано трёхкратное снижение частоты НП в ОРИТ у пациентов, получавших лечение в полулежачем положении (под углом 45°) по сравнению с положением на спине (под углом 0°).

Следует отметить прямую взаимосвязь частоты развития инфекций у пациентов в положении на спине с началом энтерального питания. Вероятнее всего, это связано с увеличением риска аспирации содержимого желудка.

Интересными представляются данные о том, что при раннем энтеральном питании (например, с первого дня после интубации и начала ИВЛ) у пациентов, находящихся в критическом состоянии, при сравнении с поздним (например, на 5 день интубации), риск развития ВАП в ОРИТ был значимо выше. Метаанализ 7 исследований показал значимое снижение риска развития НП в ОРИТ при постпилорическом кормлении (относительный риск 0,76) по сравнению с желудочным.

Нозокомиальная пневмония (она же внутрибольничная) – это инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная во время пребывания в стационаре, обычно через двое суток (или позднее) после поступления в больницу. Часто она обнаруживается у пациентов реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Заболевание занимает 3-е место по распространенности среди внутрибольничных заражений после раневых и инфекций мочевыводящих путей, причем имеет высокий процент летальных исходов. Это связано с тем, что бактерии, обитающие в стационаре, адаптировались к стандартным антибиотикам и устойчивы к ним.

Причины внутрибольничной пневмонии

Причин нозокомиальной пневмонии довольно много. Как только пациент попадает в стационар, на его слизистые и кожу попадают разнообразные бактерии, обитающие в лечебном учреждении, несмотря на регулярную дезинфекцию. И дальше уже, в зависимости от состояния иммунитета и других сопутствующих факторов, человек либо заболевает, либо нет.

Предрасполагающие факторы:

• хронический очаг инфекции в организме;
• сердечная недостаточность (из-за нее в малом круге кровообращения возникает застой крови);
• вдыхание в бессознательном состоянии содержимого желудка;
• хронические заболевания носоглотки и дыхательных путей;
• послеоперационный период;
• диагностические и лечебные инвазивные вмешательства (бронхоскопия, бронхография);
• интубация трахеи;
• долгий постельный режим (после операций, травм);
• вредные условия работы и экологическое неблагополучие;
• курение и чрезмерное употребление алкоголя;
• аномалии в дыхательной системе;
• иммунодефицит;
• истощение;
• пожилой возраст;
• неполноценное питание;
• абдоминальный сепсис;
• длительное или недавнее лечение антибиотиками (3 месяца до госпитализации), в особенности теми, что имеют широкий спектр действия.

Классификация нозокомиальный пневмонии

В зависимости от момента начала нозокомиальной пневмонии, она подразделяется на раннюю и позднюю. Лечение двух этих видов заболевания имеет существенные различия, поскольку течение их тоже неодинаково. Если заболевание развивается в первые 5 суток пребывания в стационаре, то речь идет о ранней нозокомиальной пневмонии. При такой форме воспаление обычно вызывается простыми возбудителями, чувствительными к большинству агрессивных антибиотиков, и свидетельствует чаще всего о сниженном иммунитете.

Основные бактерии, вызывающие раннюю внутрибольничную пневмонию:

• стафилококки;
• стрептококки;
• гемофильная палочка;
• энтеробактерии.

Лечится такое заболевание традиционными антибактериальными препаратами, используемыми и при внегоспитальной пневмонии. Оно является относительно неопасным, и протекает менее тяжело, чем позднее внутрибольничное воспаление легких.

Поздняя нозокомиальная пневмония возникает после пятого дня госпитализации и вызывается устойчивой к большинству антибиотиков флорой:

• золотистым стафилококком;
• синегнойной палочкой;
• ацинетобактером.

Во многих случаях возбудителей может быть сразу несколько. Лечение такой формы заболевания более сложное и длительное, и прогноз менее благоприятный.

Классификация внутрибольничной пневмонии по происхождению следующая:

• Вентилятор-ассоциированная. Возникает у больных, долгое время находящихся на искусственной вентиляции легких.
• Послеоперационная. Возможна у обездвиженных после операции пациентов из-за нарушения функции бронхов и гиповентиляции.
• Аспирационная пневмония. Встречается у больных с нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов.

Часто эти формы совмещаются, что усложняет течение заболевания, его диагностику и выбор адекватной терапии, тем самым снижая возможность благополучного исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Симптоматика нозокомиальной пневмонии может варьироваться, поскольку каждый вид возбудителя вызывает различные изменения в легочной ткани. Основные симптомы схожи. Со стороны легких это:

• кашель с выделением или отсутствием мокроты;
• одышка;
• боли в грудной области;
• мелкокалиберные хрипы (у пациентов в отделении реанимации могут сменяться крупнокалиберными);
• поверхностное и учащенное дыхание;
• на рентгенограмме видны инфильтративные тени.

Симптомы общей интоксикации:

• высокая температура тела (более 38,5°С);
• усталость;
• потливость;
• отсутствие аппетита;
• головные боли с возможным нарушением сознания.

В анализе крови при этом видно сильное увеличение количества лейкоцитов.

Если пневмония вызвана несколькими видами бактерий, признаки могут быть весьма разносторонними. К затрудненному дыханию добавляется повышение артериального давления. За этим может последовать гипоксия головного мозга, что очень опасно и грозит летальным исходом.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

В зависимости от того, в каком отделении лежит больной, возбудители нозокомиальной пневмонии могут быть различными.

• В отделении реанимации это чаще всего стрептококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
• В урологии – протей, кишечная палочка, энтерококк.
• В пульмонологии – энтерококк, клебсиелла, синегнойная палочка.
• В хирургическом отделении – протей, кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
• В гематологическом – клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки.
• В дерматовенерологии – кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.

Особо опасной является синегнойная палочка, которая устойчива к большинству антибиотиков. Она вызывает пневмонию с большим количеством гнойной мокроты, интоксикация организма при этом очень быстрая, что грозит летальным исходом.

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Поскольку симптомы нозокомиальной пневмонии сходны с признаками других легочных заболеваний (туберкулеза, рака, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.), для постановки диагноза требуется провести дополнительные обследования:

• общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава;
• общий анализ мочи;
• микроскопический и микробиологический анализ мокроты;
• рентгенография грудной клетки в 2 проекциях;
• компьютерная томография.

Несмотря на большое количество исследований, диагностика внутрибольничной пневмонии довольно несовершенна. На определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам уходит до 2 недель, а это очень большой срок для воспаления, что чревато необратимыми последствиями.

Инфильтраты, которые заметны на рентгенограмме, появляются с высокой скоростью, это значит, что их может еще не быть в момент обследования, а через несколько часов они уже возникнут. Образцы мокроты могут смешиваться с микрофлорой ротоглотки, что также негативно повлияет на определение реальной картины заболевания.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Нозокомиальная пневмония обязательно лечится антибиотиками, выбор которых зависит от возбудителя, и дополнительными средствами для облегчения состояния больного.

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия делится на эмпирическую (исходя из рекомендованных) и этиотропную (при определенном достоверно виде возбудителя). Ввиду того что на выявление бактерии, вызвавшей воспаление, требуется не менее 5 дней, а медлить с лечением нельзя, начинают терапию внутрибольничной пневмонии с антибиотиков широкого спектра действия (согласно Национальным рекомендациям). При этом учитывают отделение, в котором находится больной, и наиболее возможную флору.

Важно взять материал на микробиологическое исследование до начала применения антибиотика, иначе результаты могут быть искажены.

В первые дни лечения (оно должно быть начато не позднее 24 часов с момента выявления заболевания) наилучшим вариантом будет внутривенное введение антибиотика. Позднее, когда будет известен возбудитель пневмонии, и при положительной динамике возможны внутримышечные инъекции с дальнейшим переходом к пероральному приему антибиотика.

Курс лечения продолжается от 14 до 21 дня. Терапия не отменяется раньше этого срока, даже при явных улучшениях. Состояние больного постоянно контролируется с помощью рентгенологических и лабораторных исследований.

Антибиотики, применяемые в начале лечения

В первые 2 дня лечения заболевания обязательно используются антибиотики, способные воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины, аминогликозиды). После получения информации о типе возбудителя применяют:

• Клиндамицин;
• фторхинолоны.

Начиная с 7 дня, также в зависимости от вида бактерий, возможна терапия:

• аминогликозидами;
• цефалоспоринами;
• фторхинолонами.

Исходя из типа возбудителя пневмонии, выбор обычно останавливают на следующих антибактериальных препаратах:

• Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии – цефалоспорины 3–4 поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины;
• Золотистый стафилококк – «Цефазолин», «Амоксициллин + клавулановая кислота», «Оксациллин»;
• Синегнойная палочка – сочетание аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколений.

Вспомогательные меры

Помимо антибиотиков, в лечении внутрибольничной пневмонии большое значение имеет еще целый комплекс мер. Это в первую очередь:

• санация дыхательных путей (лечебная бронхоскопия, ингаляции, трахеальная аспирация);
• увеличение двигательного режима больного (частая смена положения, присаживания в постели, вибрационный и перкуссионный массаж);
• по возможности – дыхательные упражнения и лечебная физкультура).

Для улучшения выведения мокроты применяются муколитики и отхаркивающие средства. При высокой температуре – жаропонижающие. При наличии тяжелых септических проявлений больным внутривенно вводят иммуноглобулины.

Чтобы избежать тромбозов глубоких вен, пациентам назначают антитромботические препараты:

• «Гепарин»;
• «Клексан»;
• «Фраксипарин».

Рекомендовано ношение компрессионного белья (или бинтование ног эластичным бинтом).

Для предотвращения стрессовых язв желудка применяют:

• ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Лансопразол»);
• Н2-блокаторы («Ранитидин»);
• гастропротекторы («Сукралфат»).

При тяжелых формах заболевания (с отсутствием самостоятельного дыхания или при его патологических типах, с коматозным состоянием) используют искусственную вентиляцию легких.

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Чтобы минимизировать риск заболевания нозокомиальной пневмонией, важно соблюдать следующие правила:

• Необходимо строго следовать всем санитарно-гигиеническим нормам.
• Медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки перед любыми манипуляциями с инструментами, материалом и с самим пациентом.
• Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ.
• Стимулировать глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период, а также двигательную активность пациента.
• Предотвращать попадание содержимого желудка в дыхательные пути (у пациентов на ИВЛ нужно на 45° приподнимать область головы).
• Тщательно проводить больному туалет ротоглотки.

Регулярно менять средства дезинфекции, применяемые для санитарной обработки в отделении.

Видео по теме: Нозокомиальная пневмония в ОИТ