Факторы предрасполагающие к развитию пролежней

Профилактика и уход за пациентом при пролежнях.

Уход за руками и ногами.

Уход за ногтями нужно проводить очень бережно, в противном случае эта процедура может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа и последующему инфицированию (панариций). Не нужно стричь ногти пациенту до самого основания, иначе можно поранить кожу. Необходимо быть особенно осторожным при стрижке ногтей пациентов, страдающих диабетом, и другими недугами, сопровождающимися чувствительности кожи.

Опрелости — это воспаление кожи в естественных складках вследствии мацерации и трения кожных поверхностей. Мацерация — размягчение и разрыхление тканей во влажной тёплой среде.

Области образования опрелостей: под молочными железами, в подмышечных впадинах, паховых складках, между пальцами ног.

Развитие опрелостей: раздражение кожи — яркая гиперемия кожи — небольшие эрозии, мокнутия, изъязвления кожи (мокнутие — отделение серозного экссудата через дефекты эпидермиса при воспалительных процессах в коже). Профилактика опрелостей: своевременный гигиенический уход за кожей, лечение потливости. После мытья кожи с мылом необходимо ее тщательное высушивание и обработка присыпкой, содержащей тальк (только на сухую кожу).

Пролежень – некроз (омертвление) кожи, подкожного жирового слоя, мышц, сухожилий, нервов, вплоть до кости в результате длительного сдавления.

Меры по профилактике пролежней регламентирует приказ МЗ РФ от 17.04.2002г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни». Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длительно находиться в горизонтальном положении, или сидеть без движения.

Места образования пролежней: в положении лежа на спине – затылок, шейный позвонок, область лопаток, крестец, локти, пятки. В положении «на боку» пролежни могут образовываться в области виска, скуловой дуги, за ухом (сосцевидный отросток), плеча, локтей (сбоку), тазобедренного, коленных и голеностопных суставов. В положении «сидя» пролежни появляются в области копчика и седалищных бугров, в некоторых случаях — на пальцах ног, если «давит» тяжелое одеяло.

На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, позволяющими использовать эффективные методы и профилактики, и лечения пролежней.

1. Давление. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Давление еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно. Прямое давление вызывает расстройство кровоснабжения и иннервации, ишемию тканей, впоследствии некроз. У пожилых пациентов деструкция (разрушение) тканей происходит спустя 2ч. непрерывного давления.

2. «Срезывающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Это происходит, если:

1. Человек съезжает в постели с подушек вниз или подтягивается к изголовью кровати; 2. При неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником; 3. Если медсестра «вытягивает» простыню из-под пациента. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.

3. Третий фактор — трение как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки).

Причины, предрасполагающие к развитию пролежней: слишком большая или слишком низкая масса тела; сухость кожи образующиеся вследствие этого трещины; недержание мочи и/или кала и чрезмерная влажность; заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей; анемия; ограничение подвижности пациента вследствие; апатии и депрессии; повреждения двигательных центров головного и спинного мозга; боли, недостаточное поступление белка с пищей, влажное нижнее белье; неправильная техника перемещения пациента; жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент; длительное сидение в постели (на стуле); неправильное положение тела.

В настоящее время оценку риска развития пролежней проводят по одной из шкал: Nоrton и Waterlow. Шкала J. Waterlow применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы. 1-9 баллов – риска нет; 10-14 — зона риска; 15-19 — высокая степень риска; 20 балов — очень высокая степень риска.

Шкала оценки Нортон — система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание. 0-12 — зона высокого риска; 12-14 — зона умеренного риска; от 14 и выше отсутствие риска. Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow.

Степени развития пролежней:

1 степень. Эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.

2 степень. Частичное снижение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

3 степень. Полная потеря толщины кожи, развившаяся вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.

4 степень. Полная потеря толщины кожи, с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилий, связок, капсул суставов и т.д.). В этой стадии, как и в 3-й, появляются свищи и полости в тканях.

Большинство пролежней составляют пролежни 1-й и 2-й степеней, которые при проведении консервативной терапии заживают, не оставляя грубого рубца. Остальные стадии (3,4) нуждаются в оперативном лечении.

Признаком начинающихся пролежней является гиперемия. Она предупреждает о необходимости обратить внимание на поврежденные участки кожи, где уже началось нарушение кровообращения.

Рис. 1. Наиболее уязвимые места для возникновения пролежней (отмечены точками).

Профилактика пролежней:

1. Меняйте положение пациента каждые два часа.

2. Для контроля систематичности этой процедуры рекомендуется на листе бумаги нарисовать часовой циферблат, где выделить каждый второй час. Прикрепите этот рисунок на стенку напротив пациента, и при каждом переворачивании отмечайте на рисунке очередной час смены положения больного;

3. Найдите наиболее удобное положение для пациента — такое, чтобы вес тела был равномерно распределен (воспользуйтесь обычными подушками), на каждую часть тела оказывалось минимальное давление;

4. Не подвергайте уязвимые участки тела пациента трению;

5. Обмываете уязвимые участки тела, соблюдая правила личной гигиены; пользуйтесь жидким мылом при мытье: тщательно просушивайте участки тела после мытья, смазывайте их кремом (если кожа сухая); побуждайте пациента вставать с кровати или кресла и немного прогуливаться (если он может ходить);

6. Сократите периоды сидения на стуле, если пролежни развиваются в области таза; побуждайте тяжелобольного по возможности принимать полулежачее положение;

7. Меняйте положение больного каждые 2 часа, используя дополнительные подушки для опоры (на левый бок, на спину, на правый бок, на живот – если позволяет состояние пациента); если пациент прикован болезнью к креслу или инвалидной коляске, посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут, наклоняться вперед, приподниматься, опираясь на ручки кресла, слегка наклоняться в сторону, приподнимая противоположную половину ягодицы;

8. При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния пациента осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, затылка, большого вертела бедренной кости, в области подмышечных впадин, промежности и молочных желез; проверяйте состояние постели, стряхивайте крошки, распрямляйте складки на постели;

9. Исключите контакт кожи пациента с жесткой частью кровати;

10. Не пользуйтесь резиновыми кругами и подкладками — они приводят к большему сдавливанию вокруг области давления и способствуют распространению пролежней;

11. Проверяйте при каждой смене положения состояние кожи в областях давления.

12.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пролежни (decubitus – декубитальная язва) – хронические язвы мягких тканей, возникающие у больных с нарушением чувствительности (обычно находящихся в неподвижном состоянии) вследствие сдавления, трения или смещения кожи либо в результате сочетания этих факторов.

Код по МКБ-10

L89. Пролежни

Эпидемиология

Частота возникновения пролежней у госпитализированных больных составляет от 2,7 до 29%, достигая 40-60% у пациентов, перенёсших позвоночно-спинномозговую травму. В медико-профилактических учреждениях по уходу в Англии пролежни образуются у 15-20% пациентов. Организация качественного ухода, которым занимаются специально обученные сиделки, позволяет снизить частоту этого осложнения до 8%.

Лечение больных с пролежнями – серьёзная медицинская и социальная проблема. При развитии пролежневых язв увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента в США составляет от 5000 до 40 000 долларов. В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов стерлингов, они ежегодно возрастают на 11%.

Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжёлые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Возникновение пролежней часто сопровождается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис). Развитие пролежней сопровождается неизменно высокой летальностью. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным составляет от 21 до 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Почему возникают пролежни?

Наиболее часто пролежни встречают у длительно обездвиженных больных, находящихся в вынужденном положении после перенесённой травмы, с онкологической и неврологической патологией, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжёлыми терапевтическими заболеваниями, а также у пациентов, длительно находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Основными факторами, приводящими к развитию пролежней, служат силы давления, смещения и трения, повышенная влажность. К факторам риска относят ограниченную двигательную активность больного, недостаточное питание или ожирение, недержание мочи и кала, дефекты ухода, сопутствующие заболевания, такие, как сахарный диабет, параличи и онкологические заболевания. Значимый фактор риска – принадлежность к мужскому полу и возраст больного. У больных старше 70 лет риск возникновения пролежней резко возрастает. Из социальных факторов следует отметить нехватку обслуживающего персонала.

Язвы, образующиеся в результате пролежней, – это участки некроза тканей, которые возникают у ослабленных лиц в результате компрессии собственным телом мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным выступам. Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей. Экспериментально и клинически установлено, что давление в 70ммрт.ст„ оказываемое на ткани постоянно в течение двух и более часов, приводит к необратимым изменениям в тканях. Вместе с тем при периодическом действии давления даже большей силы поражение тканей бывает минимальным.

Совокупное действие сил давления и смещения вызывает нарушения кровотока с развитием необратимой ишемии тканей и последующим некрозом. Наиболее чувствительны к ишемии мышечные ткани. В мышцах, расположенных над костными выступами, прежде всего, развиваются патологические изменения, и только затем они распространяются по направлению к коже. Присоединение инфекции усугубляет тяжесть ишемического поражения тканей и способствует быстрому прогрессированию зоны некроза. Образовавшаяся кожная язва в большинстве случаев есть своего рода вершина айсберга, тогда как 70% всего некроза расположено под кожей.

Факторы риска развития пролежней

Один из основных этапов профилактики пролежней заключается в выявлении больных группы повышенного риска. Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними. Внутренние обратимые факторы риска – это истощение, ограниченная подвижность, анемия, пониженное питание, недостаточное употребление аскорбиновой кислоты, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровообращения, истончённая кожа, беспокойство, спутанное сознание и кома. К внешним обратимым факторам риска относят плохой гигиенический уход, складки на постельном и нательном белье, поручни кровати, использование средств фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств и глюкокортикоидных гормонов, неправильную технику перемещения пациента в кровати. К внешним факторам риска развития пролежней относят и обширное хирургическое вмешательство длительностью более 2 ч.

Значительную помощь в оценке степени риска развития пролежневых язв оказывают различные шкалы. Наибольшее распространение получила шкала J. Waterlow. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней проводят ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре она составляла не более 9 баллов. Противопролежневые мероприятия начинают немедленно при появлении высокого риска их развития.

Баллы по шкале J. Waterlow суммируют. Степень риска определяют по следующим итоговым значениям:

нет риска – 1-9 баллов;
есть риск – 10-14 баллов;
высокая степень риска – 15-19 баллов;
очень высокая степень риска – более 20 баллов.

Симптомы пролежней

Локализация пролежней может быть чрезвычайно разнообразной. Частота выявления местоположения пролежневых язв зависит от специализации клиники или отделения. В многопрофильных стационарах у подавляющего большинства больных пролежни образуются в области крестца. Достаточно часто поражается область большого вертела, пяток и седалищных бугров. В более редких случаях декубитальная язва возникает в области лопаток, боковых поверхностей грудной клетки, костных выступов позвоночника, разгибательных поверхностях коленных суставов и на затылке. Множественные пролежни возникают в 20-25% случаев.

В начале развития пролежня появляется локальная бледность, цианоз и отёчность кожи. Больные жалуются на чувство онемения и незначительную болезненность. Позже наступает отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных мутным серозно-геморрагическим экссудатом, возникает некроз кожи и глублежащих тканей. Инфицирование усугубляет тяжесть некротического поражения тканей.

Клинически пролежни протекают по типу сухого или влажного некроза (декубитальная гангрена). При развитии пролежня по типу сухого некроза рана выглядит как плотный некротический струп с более или менее отчётливой линией демаркации нежизнеспособных тканей. Ввиду слабого болевого синдрома и невыраженной интоксикации общее состояние больного существенно не страдает. Более тяжёлую клиническую картину наблюдают при развитии пролежня по типу влажного некроза. Зона глубокой необратимой ишемии тканей не имеет чёткой границы, быстро прогрессирует, распространяясь не только на подкожную клетчатку, но и на фасции, мышцы, костные структуры. Окружающие ткани отёчны, гиперемированы или цианотичны, резко болезненны при пальпации. Из-под некрозов обильно поступает зловонное гнойное отделяемое серого цвета. Отмечают симптомы выраженной интоксикации с подъёмом температуры тела до 38-39 °С и выше, сопровождающейся ознобами, тахикардией, одышкой и гипотензией. Больной становится сонливым, апатичным, отказывается от еды, бредит. При анализах крови определяют лейкоцитоз, повышение СОЭ, прогрессирующую гипопротеинемию и анемию.

Классификация

Существует несколько классификаций пролежней, но в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Care Policy and Research (США), в которой наиболее чётко отражена динамика местных изменений в области пролежневой язвы:

I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию;
II степень – частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;
III степень – полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;
IV степень – полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов).

Классификация пролежней по размерам:

свищевая форма – небольшой дефект кожи со значительной глубже расположенной полостью; часто сопровождается остеомиелитом подлежащей кости;
небольшой пролежень – диаметр менее 5 см;
средний пролежень – диаметр от 5 до 10 см;
большой пролежень – диаметр от 10 до 15 см;
гигантский пролежень – диаметр более 15 см.

По механизму возникновения различают пролежни экзогенные, эндогенные и смешанные. Экзогенные пролежни развиваются в результате длительного и интенсивного воздействия внешних механических факторов, приводящих к ишемии и некрозу тканей (например, пролежень в результате сдавления тканей гипсовой повязкой или пролежень крестца у больного, длительно находящегося в неподвижном положении). Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует развитию репаративных процессов и его заживлению. Эндогенные пролежни развиваются из-за нарушения жизнедеятельности организма, сопровождающегося нейротрофическими изменениями тканей в результате заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы (например, у больных со спинальной травмой и инсультом). Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей. Смешанные пролежни развиваются у больных, ослабленных и истощённых тяжёлой болезнью, алиментарной кахексией. Невозможность самостоятельного изменения положения тела в результате длительной компрессии тканей приводит к ишемическому поражению кожи в области костных выступов и образованию пролежней.

Различают также наружные и внутренние пролежни. Наружные пролежни развиваются в области кожных покровов. Внутренние пролежни возникают на различных участках слизистых оболочек, подвергающихся длительной компрессии инородными телами (дренажи, катетеры, протезы и стенты) и эндогенными образованиями (конкремент жёлчного пузыря). Внутренние пролежни могут приводить к прободению стенки органа с развитием внутреннего свища, перитонита, флегмоны и других осложнений.

Осложнения пролежней утяжеляют состояние больных, ухудшают прогноз заболевания, в большинстве своём представляя реальную угрозу для жизни пациента, становясь одной из основных причин гибели больных. К ним относят:

контактный остеомиелит подлежащей кости;
гнойный артрит и тендинит;
эрозивное кровотечение;
малигнизацию;
флегмону;
сепсис.

Остеомиелит возникает почти у 20% больных с пролежнями. Чаще всего поражаются крестец, кости копчика, седалищный бугор, пяточная, затылочная кости. Наиболее тяжёлые костно-суставные деструктивные изменения возникают у больных с пролежнями области большого вертела. Развивается остеомиелит большого вертела, а в более тяжёлых случаях – гнойный коксит, остеомиелит головки бедренной кости и костей таза. Диагноз устанавливают на основании визуальной оценки кости, которая приобретает тусклый вид, имеет серую окраску, лишена надкостницы, пропитана гнойным экссудатом, становится хрупкой при контакте, мало кровоточит. При затруднениях в диагностике используют рентгенографическое исследование, фистулографию, КТ и МРТ. Необходимо отметить, что чёткие рентгенологические данные появляются в поздние сроки развития остеомиелита при обширных поражениях костей и секвестрации.

Флегмона – наиболее тяжёлое осложнение пролежней. Она развивается у 10% больных, имеющих пролежни, и служит основной причиной экстренной госпитализации пациентов. Флегмона в основном осложняет течение пролежней, протекающих по типу влажного некроза. При этом отмечают значительное ухудшение состояния пациентов, прогрессируют симптомы системной воспалительной реакции, болевой синдром, развиваются признаки органной дисфункции. Местные изменения имеют отрицательную динамику. Значительно увеличиваются пери-фокальные воспалительные изменения. Гиперемия, отёк и инфильтрация тканей распространяются на значительную площадь; как на коже вокруг пролежня, так и в удалении от него появляются цианотичные пятна и пузыри. При большом скоплении гноя можно определить флюктуацию, а при анаэробном характере инфекции появляется крепитация тканей. Флегмона обычно развивается в результате задержки хирургической обработки при развитии влажной декубитальной гангрены. Гнойно-некротический процесс начинается в глубоких слоях мягких тканей, быстро прогрессирует и сопровождается тяжёлыми деструктивными изменениями в тканях с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и мионекроза. Более чем в 80% всех случаев флегмоны она возникает у больных с пролежнями крестца. Гнойный процесс может распространиться на ягодичные и поясничные области, промежность, заднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев гнойно-некротический процесс вызывает поливалентная микрофлора. Основную роль играют микробные ассоциации, состоящие из Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., бактерий из рода Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции. У истощённых ослабленных больных пожилого и старческого возраста летальность при возникновении флегмоны на фоне пролежня превышает 70%.

Сепсис возникает на той или иной стадии развития глубоких пролежней (III-IV степени) приблизительно у 70% больных. У 24% он сопровождается бактериемией, носящей поливалентный характер более чем в 50% случаев. В группе больных со стойкой бактериемией, связанной с пролежнями, прогноз для жизни становится крайне неблагоприятным, а летальность составляет не менее 50-75%.

[13], [14], [15], [16]

Какой прогноз имеют пролежни?

Прогноз и исходы лечения пролежней тесно связаны с основным заболеванием, на фоне которого развилась декубитальная язва. У лежачих больных с тяжёлой соматической патологией или психическими заболеваниями появление пролежней становится неблагоприятным для жизни признаком. У реанимационных больных, находящихся на ИВЛ, формирование пролежневых язв адекватно отражает неблагоприятное течение основного заболевания с прогрессированием полиорганной недостаточности и служит плохим прогностическим признаком.

Прогноз закрытия язвы при наружных экзогенных пролежнях обычно благоприятный, так как после прекращения компрессии тканей и назначения соответствующей терапии удаётся сравнительно быстро добиться излечения. Прогноз при эндогенных и смешанных пролежнях обычно серьёзный, так как состояние больного в значительной степени отягощено основным заболеванием. Развитие инвазивной инфекции уменьшает шансы на благоприятный исход. Спонтанное заживление пролежневых язв происходит редко, а в случае их самостоятельного или хирургического закрытия велик риск рецидива язв или формирования новых, так как сохраняются факторы риска развития пролежней.