Двухсторонний острый отит история болезни

Èçó÷åíèå ñèìïòîìîâ, ñ êîòîðûìè ïîñòóïèë ðåáåíîê: ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç óøåé, ãèïåðòåðìèåé. Îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà – äâóñòîðîííåãî îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Îçíàêîìëåíèå ñ äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ïëàíîì ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Í. È. Ïèðîãîâà

Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò

Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò

Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè

Çàâ. êàô.: Áîãîìèëüñêèé Ì.Ð.

Ïðåïîäàâàòåëü: Àñìàíîâ À. È.

Ô.È.Î ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷

Âîçðàñò 1 ãîä 2 ìåñÿöà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 15.09.14

Äàòà êóðàöèè 18.09.14

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà

Ãðóïïû ¹ 444

Ñåðåíêî Ã.Â.

Ìîñêâà 2014

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È.Î. ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷

2. Äàòà ðîæäåíèÿ 04.07.2013

3. Âîçðàñò – 1 ãîä 2 ìåñÿöà

4. Ïîë ðåáåíêà – ìóæñêîé

5. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÎÑÑÈß, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Äîëãîïðóäíûé, ïð-ò Ïàöàåâà, ä.17, êâ.96

6. Ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ: Ìàòü – Ñêðûëåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà

7. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè îòñóòñòâóþò.

8. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: íà Íóðîôåí (ñûïü)

9. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 15.09.14

10. Äàòà êóðàöèè 18.09.14

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò

Æàëîáû

Ñî ñëîâ ìàòåðè òåðåáèë óøè (áîëè â óøàõ), ãèïåðòåðìèÿ (òåìïåðàòóðà äî 39 ãðàäóñîâ), ãíîéíîå âûäåëåíèå èç ëåâîãî è ïðàâîãî óøåé.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbi)

Áîëåí ñ 1.09.14, íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòîðàïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. 8.09 îñìîòðåí ËÎÐ âðà÷åì ïîëèêëèíèêè, äèàãíîñòèðîâàíû ñåðíûå ïðîáêè. 15.09 ËÎÐ âðà÷ àìáóëàòîðíî âûïîëíèë ïðîìûâàíèå íàðóæíûõ ñëóõîâûõ ïðîõîäîâ, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37,2 è ìàòü ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÌÄÃÊÁ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ËÎÐ-îòäåëåíèå ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.

Àíàìíåç æèçíè(anamnesisvitae)

Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû â ñðîê íà 39 íåäåëå, ôèçèîëîãè÷åñêèå.

Ïðè ðîæäåíèè: ðîñò 52 ñì, âåñ 3600 ãð.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: âñå ïî âîçðàñòó

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ – õîðîøèå

Íå ïîñåùàåò ÄÄÓ

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñûïü ïðè ïðèåìå «Íóðîôåí»

Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(statuspraesens)

Æàëîáû: Ñî ñëîâ ìàìû íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ïðàâîãî è ëåâîãî óøåé.

Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé òÿæåñòè

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: ïî âîçðàñòó. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òóðãîð òêàíåé íå ñíèæåí

Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, â îáëàñòè ëáà, ùåê, ïîäáîðîäêà èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ 1-2 ìèëëèìåòðà â äèàìåòðå, ÿðêî ðîçîâîãî öâåòà, âûñòóïàþùèå íàä óðîâíåì êîæè, íå ñëèâàþùèåñÿ, ïîêðûòû êîðêàìè. Äåðèâàòû êîæè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû è áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: áåç îñîáåííîñòåé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå, â ïîëíîì îáúåìå.

Îðãàíû äûõàíèÿ: Îäûøêè, êàøëÿ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÄÄ 32

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ps 110

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òîøíîòû, ðâîòû íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóëà çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå íå áûëî, îôîðìëåííûé.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèÿ àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íóðîôåí(ñûïü)

15.09.14

Ëîð-ñòàòóñ

Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ÿðêî-ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ. Â îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.

Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD – ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.

Äèàãíîç-Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

Ðåêîìåíäîâàíî: Äâóñòîðîííèé ïðàöåíòåç.

Ïîêàçàíèÿ ê äâóñòîðîííåìó ïàðàöåíòåçó

1. Äàííûå àíàìíåçà: ñî ñëîâ ìàòåðè ó ðåáåíêà 3 äíÿ îòìå÷àëñÿ ëåãêèé íàñìîðê. Íåäåëþ íàçàä ðåáåíîê ñòàë òåðåðáèòü óøè. 14.09 îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 ãðàäóñîâ. 15.09.14 îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ áûëà ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ.

2. Äàííûå êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Çàóøíûå îáëàñòè âèçóàëüíî íå èçìåíåíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. AS ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD – ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD – ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.

3. Äèàãíîç – Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

Äâóñòîðîííèé ïàðàöåíòåç

Ïîñëå îáðàáîòêè êîæè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà è àïïëèêàöèîííîé àíàñòåçèè 10% sol. Lidocaini, ñòåðèëüíîé ïàðàöåíòåçíîé èãëîé ïðîâåäåí ïàðàöåíòåç ëåâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â òèïè÷íîì ìåñòå. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- ïðîèçâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà. Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì ïðîèçâåäåí ïàðàöåíòåç ïðàâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- Ïðîèçâåäåí òóàëåò ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà.

16.09.14

Ëîð-ñòàòóñ

Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, óìåðåííî îòå÷íàÿ. Â îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

Çàêëþ÷åíèå

Íà îñíîâàíèè

1. Äàííûõ àíàìíåçà: 15.09.14ì îòîðèíîëàðèíãîëîãîì àìáóëàòîðíî âûïîëíåíî ïðîìûâàíèå, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò ñïðàâà, ëå÷åíèå ñî ñëîâ ìàìû íå ïîëó÷àë. 15.09.14ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37.2, îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.

2. Íà îñíîâàíèè äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà

AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî.

AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

17.09.14

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, íà òóëîâèùå, ëèöå, ëàäîíÿõ è ñòîïàõ ìåëêîïÿòíèñòàÿ, íå ñëèâíàÿ, âûñòóïàþùàÿ íàä óðîâíåì êîæè, ñûïü.( îò 16.09 êîíñóëüòèðîâàí ïåäèàòðîì).Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.

ËÎÐ-ñòàòóñ

Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ. Â îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

18.09.14

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, ýëåìåíòû ñûïè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.

ËÎÐ-ñòàòóñ

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí ñêóäíûì ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. Mt AS – ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà. îòèò ãíîéíûé ðåáåíîê ãèïåðòåðìèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Ñàõàð êðîâè

3. Ïîñåâ ãíîéíîã îòäåëÿåìîãî èç ïðàâîãî è ëåâîãî óõà íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

5. Àóäèîìåòðèÿ

6. Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì îáùèé

2. Äèåòà ñòîë ¹15 ÿñåëüíûé ïðîòåðòûé

3. Ëåíäàöèí 500ìã 2ð â äåíü âíóòðèìûøå÷íî

4. Ôåíèñòèë 8 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü âíóòðü

5. Ñóïðàñòèí 0,1ã 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî

6. Ýíòåðîñãåëü 1 ÷àéíàÿ ëîæêà 3 ðàçà â äåíü âíóòðü

7. Áèôèäóìáàêòåðèí 5 äîç 3 ðàçà â äåíü âíóòðü

8. Â íîñ Íàçèâèí 0,01% 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü

9. Â íîñ Ëåâîìèöèòèíîâûå êàïëè 0,25% 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü

10. Â îáà óõà Îòîôà 4 êêàïëè 3 ðàçà â äåíü

11. ÓÂ× íà îáà óõà

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 16.09.14

¹	Ïîêàçàòåëü	Çíà÷åíèå	Íîðìà
1	Öâåò	Ñîëîìåííî-æåëòûé
2	Ïðîçðà÷íîñòü	ïðîçðà÷íûé
3	Ðåàêöèÿ	5,5	5,0-7,0
4	Áåëîê	0-0,10 åä
5	Ãëþêîçà	0-2,8ììîëü/ë
6	Áèëèðóáèí	0-0ìêìîëü
7	Óäåëüíûé âåñ	1,020	1,015-1,026
8	Ëåéêîöèòû	0-25
9	Ýðèòðîöèòû	–
10	Êåòîíû	–
11	Íèòðèòû	–	–
12	Óðîáèëèíîãåí

Áèîõèìèÿ êðîâè

Ãëþêîçà

4,52 ìÌîëü/ë

3,30-5,50

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Ïîêàçàòåëü	Çíà÷åíèå	Íîðìà
1	Ëåéêîöèòû	7,90	5,00-15,50
2	Ýðèòðîöèòû	4,19	3,70-5,50
3	Ãåìîãëîáèí	106,0	110,0-140
4	Ãåìàòîêðèò	33,4	34,0-42,0
5	Òðîìáîöèòû	225	150-450
6	Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà	80,0	80,0-99,0
7	Ñð.ñîäåðæ.Hb â ýðèòðîöèòå	25,4	27,0-31,0
8	Ñð.êîíö Hb â ýðèòðîöèòå	31,9	26,0-36,5
9	Øèðèíà ðàñïð. Ýðèòð. ïî îáúåìó	14,5	11,5-14,5
10	Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòà	6,8	7,2-11,1
11	Øèðèíà ðàñïð. Òðîìáîö. ïî îáúåìó	11,6	0,1-99,9
12	Ãðàíóëîöèòû	4,1	2,0-6,5
13	Ãðàíóëîöèòû %	50,2	48,0-80,0
14	Ëèìôîöèòû%	40,5	0,9-5,2
15	Ëèìôîöèòû	3,1	50,0-65,0
16	Ìîíîöèòû	0,70	0,16-1,00
18	Ìîíîöèòû %	9,3	2,00-10,00

Îáùåå çàêëþ÷åíèå ïî èñòîðèè áîëåçíè

Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой: проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: Экссудативный двусторонний средний отит

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

Дата курации:

Барнаул 2006 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О., возраст, 30 лет

Профессия, место работы – бухгалтер, Отдел образования администрации … района

Домашний адрес – ул. …

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабую боль и ухудшение слуха в обоих ушах, ощущение заложенности в них.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1.03.2006 г., когда утром почувствовала слабую ноющую боль в левом ухе. К вечеру боль усилилась, и появилось чувство заложенности в ухе. На следующий день утром появились те же симптомы на правом ухе – слабая ноющая боль, усилившаяся к вечеру и сопровождающаяся ощущением заложенности в ухе. В течение 2 дней пыталась уменьшить боль самостоятельно при помощи анальгина. После приёма анальгина отмечала кратковременное улучшение состояния.

4.03.2006 г. заметила снижение слуха на оба уха и обратилась за медицинской помощью в поликлинику ЦРБ, откуда была направлена в поликлинику ОКБ для установления диагноза. Из поликлиники была направлена на госпитализацию в ЛОР-тделение ОКБ г…. с диагнозом средний отит.

Со слов больной она перенесла ОРВИ за неделю до заболевания. При этом отмечала повышение температуры до 38,5оС. Лечилась самостоятельно анальгином и аспирином.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 13.09.1974 г. в г …. Была вторым ребёнком в семье. В детский сад ходила с 3 лет. В возрасте 7 лет пошла в школу. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Училась на хорошо. После окончания 8 классов поступила в техникум по специальности бухгалтер. В 1990 г. окончила техникум и устроилась на работу в Администрацию в качестве бухгалтера, где и работает до настоящего времени.

После окончания техникума вышла замуж. Имеет 2 детей: мальчика – 13 лет и девочку – 8 лет. Дети здоровы, хронических заболеваний не имеют. Менструация началась в 13 лет, установилась сразу, регулярная. Аборты и выкидыши отрицает.

Материально-бытовые условия семьи в детстве, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту курации удовлетворительные.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергию на лекарства, бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отрицает.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди перенесённых заболеваний отмечает детские заболевания, ОРЗ. В детском саду часто болело левое ухо. Лечили каплями в ухо и компрессами.

Хронические заболевания, травмы и операции отрицает.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 15 лет примерно по 5 сигарет в день. Употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем отрицает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Мать и отец здоровы. Со слов больной родители хроническими заболеваниями не страдают. 10 лет назад мать проходила лечение в ЛОР-отделении ОКБ г…. по поводуотита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В момент обследования положение больной в постели активное. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение по гиперстеническому типу, повышенного питания. Со слов больной масса тела – 78 кг, рост – 163 см. Кожа нормальной окраски, тургор кожи в норме. Рубцов, внутрикожных и подкожных образований нет.

Оволосение по женскому типу. Ломкости и деформации ногтей нет. Видимые слизистые нормальной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформации позвоночника нет.

Деформаций суставов, контрактур, анкилозов нет. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.

Симптомов тиреотоксикоза нет. При осмотре щитовидной железы видимого увеличения нет. Изменения вторичных половых признаков не выявлено.

Перкуторно ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту.

При перкуссии сердца границы абсолютной и относительной тупости не смещены. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Артериальный пульс – 72 уд. в минуту. Симметричен на правой и левой руках, ритмичный, нормального наполнения, величины и напряжения. Артериальное давление – 120/85 мм рт. ст.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско органы брюшной полости без изменений.

Нижний край печени ровный, безболезненный, расположен по рёберной дуге. При перкуссии границы печени в норме. Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируется. При перкуссии – тупой звук над всей поверхностью живота. Осмотр области селезёнки без особенностей, селезёнка не пальпируется.

Нарушений со стороны тазовых органов не отмечается – задержки и недержания мочи и кала нет. Стул регулярный, оформленный, без зловонного запаха. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ

Правое ухо:

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурированна. Пальпация сосцевидного отростка в трёх точках слабо болезненна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, имеет ширину 5 мм, на стенках видно небольшое количество ушной серы. Кожа наружного слухового прохода слегка гиперимирована. Барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Патологическое отделяемое отсутствует.

Левое ухо:

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, имеет ширину 5 мм, на стенках видно небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Патологическое отделяемое отсутствует.

Нос и околоносовые пазухи:

Наружный осмотр и пальпация: при осмотре наружного носа и мест проекции околоносовых пазух патологии не выявлено. Пальпация передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, а также точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются.

Передняя риноскопия: преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Слизистая оболочка розового цвета, поверхность гладкая, влажная. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены. Общий носовой ход свободный.

Носовое дыхание свободно с обеих сторон. Обонятельная функция носа в норме.

Задняя риноскопия: слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Преддверие и зубы без патологии. На языке небольшой белый налёт. Со стороны дна полости рта и твёрдого нёба патологии не выявлено.

Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки гладкая розовая, влажная. Нёбно-язычная и нёбно-глоточные дужки контурируются. Нёбные миндалины гладкие, розовые, влажные, без налётов. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, ровная.

Гортань:

Наружный осмотр и пальпация: шея правильной формы, симметричная, без патологии. Пальпация хрящей гортани безболезненна. Гортань пассивно подвижна вправо и влево. Подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные и паратрахеальные регионарные лимфатические узлы при пальпации безболезненны.

Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная. Язычная миндалина, валлекулы, грушевидные карманы, надгортанник, черпало-надгортанные складки и складки преддверия без видимых изменений. Голосовые складки серые. Голосовая щель широкая при дыхании. Голосовые складки подвижны, при фонации смыкаются полностью.

Голос не изменён, звучный. Дыхание не затруднено.

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ. ПРОХОДИМОСТЬ СЛУХОВЫХ ТРУБ

Заключение: снижение слуха на оба уха по звукопроводящему типу.

Проходимость слуховых труб III ст.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ

AD	Тесты	AS
–	Субъективные ощущения	–
–	Спонтанный нистагм	–
–	Прессорный нистагм	–
Влево живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст.	Калорическая проба (20оС 100 мл за 10”)	Вправо живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст.
Вращение влево. Горизонтальный нистагм вправо живой мелкоразмашистый II ст. 15 сек.	Поствращательный нистагм (10 вращений за 20”)	Вращение вправо
I ст.	Защитные движения (реакция Воячека) I ст. – 0-5о II ст. – 5-30о III ст. – более 30о	I ст.
I ст.	Вегетативные реакции	I ст.

Заключение: оба вестибулярных анализатора возбудимы равномерно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные дополнительных методов исследования отсутствуют.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Экссудативный двусторонний средний отит.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз экссудативный средний отит поставлен на основании:

жалоб больной: ноющая боль, снижение слуха и ощущение заложенности в обоих ушах;

анамнеза заболевания: заболеванию предшествовала ОРВИ с повышением температуры до 38,5оС;

данных пальпации: пальпация сосцевидного отростка в трёх точках слабо болезненна;

данных отоскопии: барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Кожа наружного слухового прохода слегка гиперимирована. Патологическое отделяемое отсутствует;

данных слухового паспорта: снижение слуха на оба уха по звукопроводящему типу;

проходимость слуховых труб III ст.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Местно: катетеризация слуховых труб с введением Sol. Hydrocortisoni – 2,5%, Sol. Adrenalini hydrochloride – 0,1%, Sol. Tripsini. N. 10. 1 раз в день.

Продувание слуховых труб по Полицеру. N. 10.

Вибромассаж барабанных перепонок. N. 10.

Эндауральный электрофорез с Sol. Lidazi. N. 10.

ЛИТЕРАТУРА

Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.

Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.

Источник

Двухсторонний острый отит история болезни

Когда вы болели в последний раз?