Для чего нужна плазма при ожоге
Основным в комплексе противошоковых мероприятий является следующее. Прежде всего принимают меры к уменьшению боли. Достигается это введением наркотиков (промедол, пантопон, детям старшего возраста – морфин). При этом, как установлено опытом, следует избегать любой дополнительной травмы, в частности излишних переносок больного, перевязок и любых манипуляций над ожоговыми ранами.
Мощное противошоковое действие оказывают новокаиновые блокады по методу А. В. Вишневского. При этом методе слабые растворы новокаина вводят в ткани, расположенные возле крупных нервных узлов или у основания конечности. Благоприятное действие оказывает новокаин, вводимый и внутривенно в 0,25% растворе.
Stucke, Leuterer, В. С. Огиенко и Л. С. Риммер наблюдали благоприятные результаты в борьбе с шоком при использовании нейроплегиков. В то же время в ожоговом отделении Института хирургии к нейроплегикам как средству лечения ожогового шока относятся сдержанно. Достаточным личным опытом в применении нейроплегиков мы не располагаем, поэтому от рекомендации их в лечении шока воздерживаемся, тем более что в эксперименте на животных Н. И. Кочетыгов получил отрицательные результаты.
При нарушении сердечной деятельности необходимо повторное введение сердечно-сосудистых средств (кофеин, кордиамин, камфора и т. п.).
При тяжелых ожогах у детей особенно показан кислород, ингаляция которого производится через присоединенный к баллону и колбу с водой катетер, введенный и закрепленный у нижних носовых ходов. Кислородная терапия полезна и в других периодах ожоговой болезни.
Весьма важно предупредить охлаждение пострадавшего. Температура помещения, в котором находится обожженный, должна быть 22-24°. В случаях, когда больной жалуется на озноб и холод, его согревают грелками. Однако перегрев не менее вреден, чем охлаждение.
Главным звеном в борьбе с ожоговым шоком служит инфузионная терапия – вливание крови, плазмы, плазмозаменителей, растворов электролитов. Показания к инфузионной терапии, как правило, ограничиваются глубокими ожогами. Из числа поверхностных поражений лишь наиболее обширные могут потребовать вливание жидкости. Естественно, что ограниченные глубокие ожоги (у детей ориентировочно менее 5% поверхности тела) инфузионной терапии в большинстве случаев не требуют. Длительность инфузионной терапии ограничивается 1- 2 сутками, т. е. периодом шока.
Переливание крови, плазмы, растворов аминокислот в более поздних периодах диктуется специальными показаниями (анемия, гипопротеинемия, истощение и т. д.). Жидкость вводят капельно, в отдельных случаях необходимо перейти на струйное введение. Основным методом вливания жидкостей является внутривенный с использованием венесекции и венозного катетера (в случае спадения периферических вен). Подкожные вены для этой цели могут быть обнажены на любом участке верхних и нижних конечностей, даже если эти области поражены ожогом. При необходимости используется наружная яремная вена и вены головы. При ожоговом шоке в случаях выраженного спадения периферических вен возможно вливание жидкостей и в губчатые кости (пяточная кость, головки плюсневых костей и т. д.).
Дополнительным путем введения жидкости служит обильное питье. Разумеется, что повторная рвота, свойственная наиболее тяжелому шоку, исключает этот путь. Пострадавшему дают пить соляно-щелочные растворы (физиологический раствор поваренной соли с добавлением соды), раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы, теплый чай и т. д. Этим способом может быть возмещено до 1/4 – 1/3 общей потребности в жидкости.
Основной целью инфузионной терапии является восполнение объема циркулирующей крови, замена утраченной плазмы и разрушенных эритроцитов. При этом наиболее ответственным и трудным является вопрос, сколько перелить жидкости пострадавшему. Существует множество различных формул для решения этой задачи. Наиболее приемлемой является формула Evans. По этой формуле потребность в жидкости более или менее пропорциональна площади ожога и весу тела пострадавшего.
При выходе из шока начинается усиленное всасывание отечной жидкости из тканей, наступает естественное разжижение крови, исключающее необходимость дальнейшего плазмозамещения. Поэтому необходимое в первые сутки шока обильное вливание может стать опасным на 3-4-й день болезни.
Положительное значение формулы Evans определяется возможностью ориентировочного подсчета количества требуемой жидкости. Кроме того, она дает представление о ее составе. Однако следует иметь в виду, что формула Evans грубо приблизительна уже в своих исходных показателях – вес тела (таких больных, как правило, не взвешивают) и площади ожога (определяется не точно). К тому же, и это главное, формула не учитывает площади глубокого ожога, которая в период шока обычно и не может быть определена с достаточной точностью. Поэтому план инфузионной терапии должен быть индивидуальным, исходя из состояния больного, учитывая результаты исследования гематокрита, состава крови, остаточного азота, процентного содержания в плазме хлора, натрия и калия.
Вследствие сложности производства в срочном порядке некоторых из указанных исследований основным критерием эффективности инфузионной терапии является определение клиническим наблюдением ослабления или нарастания симптомов ожогового шока и изменений диуреза. Последний следует стремиться определять точно, для чего пострадавшим вводят постоянный катетер и измеряют количество выделенной мочи ежечасно или через каждые два часа.
Обеспечение нормального ежечасного выделения мочи, исходя из данных суточного диуреза, говорит о том, что установленный темп и количество вводимой жидкости достаточны. Превышение этих пределов указывает на необходимость прекращения или перерыва вливания. Если же диурез недостаточен, то это служит прямым указанием продолжать вливание. При этом нужно увеличить количество коллоидов, периодически добавляя к вливаемой жидкости новокаин.
Убедившись, что достигнутый результат устойчив, можно прекратить вливание.
Рассматривая вопрос инфузионной терапии ожогового шока, следует отметить, что к настоящему времени предложено большое количество различных жидкостей. Остановимся на тех из них, которые получили наибольшее распространение в клинической практике. Плазма оказывает прямое плазмозамещающее действие, принося с собой белок и минеральные соли. Мнение авторов о ценности плазмы при ожогах единодушно. Обычно применяется сухая плазма, способ заготовки которой обеспечивает длительное (5-7 лет) хранение. Ex tempore она разводится физиологическим раствором.
Прямое показание имеет цельная кровь, замещающая разрушенные вследствие раннего гемолиза эритроциты. Необходимо учитывать и незаменимые иммунобиологические свойства донорской крови.
Тем не менее вопрос о гемотрансфузиях при ожоговом шоке еще и сейчас представляется дискутабельным. Противники этого метода опасаются увеличения гемоконцентрации и даже повреждения почек. Другие авторы (их большинство), в частности Sarre, заявляют, что сгущение крови, даже если оно наступает, практически не ведет к нарушениям кровообращения. Установленную при этом исследованиями Quinby и Соре, а также Allgower гибель эритроцитов многие авторы считают более вредной, чем сгущение крови, она может компенсироваться только переливанием цельной крови.
Кроме того, кровь в меньшей мере, чем другие вливаемые жидкости, выходит из кровяного русла в ткани. Цельная кровь содержит также соли, сахар и многие другие жизненно необходимые вещества.
Переливание крови детям в период ожогового шока рекомендуют хирурги, имеющие большой опыт в лечении ожогов у детей.
Высокую эффективность этого метода лечения шока, а также других периодов ожоговой болезни отмечали и мы. Оптимальными дозами для детей являются 100-250 мл крови, вводимой преимущественно капельным путем.
Из числа искусственных плазмозаменителей широкое применение в инфузионной терапии ожогового шока нашли полиглюкин и белковые растворы. Полиглюкин – это 3% раствор декстрина, представляющего собой полимер глюкозы. Благодаря особенностям строения молекулы полиглюкин имеет высокое коллоидно-осмотическое давление и удерживается в кровяном русле несколько часов, препятствуя сгущению крови. Противошоковое действие полиглюкина объясняется увеличением количества циркулирующей крови и повышением ее давления. Однако полиглюкин не содержит белка и других азотистых веществ и потому не может быть эффективным в качестве средства для парентерального питания. Это плазмозаменитель мощного гемодинамического действия, и показания к применению его ограничиваются периодом шока.
К числу белковых плазмозаменителей относятся аминокровин, аминопептид (гидролизаты белка). За рубежом в качестве плазмозаменителей наиболее широко используются декстран и перистон.
Из числа растворов электролитов применяется обычно 0,85% раствор поваренной соли, а также раствор Рингера-Локка и 5% раствор глюкозы, который целесообразно дополнить комплексом витаминов (В1, В2, С).
Источник
Характер общего лечения зависит от фазы ожоговой болезни.
Основу общего лечения первого периода ожоговой болезни составляет незамедлительное количественное и качественное возмещение утраченной из сосудистого русла жидкости, т. е. трансфузионная терапия. Благодаря этой терапии происходят восстановление внутрисосудистого объема, улучшение микроциркуляции и поддержание жизненно важных функций организма. В противошоковом лечении нуждаются не только пострадавшие, находящиеся в состоянии ожогового шока, но и те, которым это состояние угрожает, так как основным условием успеха противошокового лечения является его раннее применение, позволяющее купировать основные расстройства в организме на ранней стадии их развития.
В педиатрической практике неотложную трансфузионную терапию с профилактической целью назначают всем детям, площадь ожога у которых превышает 5— 8 % поверхности тела. Сущность противошоковой терапии состоит в постоянном капельном введении в кровяное русло кровезаменителей, солевых и полиионных растворов и растворов, содержащих углеводы и инсулин. При обширных поверхностных ожогах программа замещающего лечения дополняется плазмой, при обширных глубоких ожогах — кровью. Трансфузионная терапия проводится на фоне обезболивания (промедол, дипидолор) и нейровегетативной блокады (дроперидол) и дополняется введением антигистаминных (димедрол, пипольфен), антипротеазных препаратов (контрикал и трасилол), витаминов группы В и С, эуфиллина, снимающего спазм почечных сосудов, кислородной терапией и симптоматическими средствами. В тяжелых и далеко зашедших случаях ожогового шока проводится заместительная терапия стероидными гормонами (кортизон), применяются препараты, обладающие диуретическими свойствами (лазикс, раствор маннита). Лечение антибиотиками в периоде ожогового шока проводится только при наличии сопутствующего заболевания (пневмония, ангина и др.). Все указанные выше препараты и растворы вводятся только внутривенно, так как всасывание из тканей в первом периоде ожоговой болезни резко замедленно. Под кожу вводится только 0,5 мл противостолбнячного анатоксина, если с момента вакцинации прошло более 6 мес, а после ревакцинации — более 1 года. Необходимость профилактики столбняка объясняется тем, что столбнячные палочки, которые могут находиться в окружающем воздухе или на предметах, соприкасающихся с ожоговой раной, способны проникнуть в организм через поврежденную ожогом кожу и вызвать заболевание столбняком. Прием жидкости и пищи через рот строго регулируется врачом. При рвоте вся жидкость вводится только внутривенно.
Дозы и состав переливаемых жидкостей определяются врачом на основании обширности и глубины ожога, возраста и массы тела пострадавшего, времени, прошедшего с момента ожога; скорость введения жидкостей — общим состоянием обожженного, уровнем артериального давления, частотой пульса и дыхания, данными лабораторных исследований (гематокрит, относительная плотность мочи, концентрация калия и натрия в сыворотке крови и эритроцитах, уровень кислотно-основного равновесия). Обязательно проводится строгий учет количества выделенной больным жидкости. Сбор мочи производится в мерные флаконы. Ориентиром адекватности жидкостной терапии является динамика общего состояния, диуреза, артериального и венозного давления, показателей лабораторного обследования. В среднем в периоде ожогового шока, т. е. в первые 2 сут после ожога, ребенку может быть введено 2—6 л жидкости. Прекращение рвоты, восстановление нормального диуреза и стабилизация всех гемодинамических показателей свидетельствуют о положительном результате лечения.
В фазе острой ожоговой токсемии общее лечение направлено на дальнейшую коррекцию нарушенных функций и обменных процессов. В связи с этим активно проводится борьба с развивающейся интоксикацией, малокровием (анемией), снижением количества белка в плазме крови (гипопротеинемией), авитаминозом и инфекцией. С 3-х суток пострадавший обязательно получает жидкость и легкоусвояемую пищу, а также некоторые лекарственные препараты через рот. Общий объем внутривенно вливаемой жидкости уменьшается, но активная инфузионно-трансфузионная терапия продолжается. Она включает в себя переливание крови, плазмы, белковых препаратов, введение кровезамещающих растворов, обладающих дезинтоксикационным эффектом, жидкостей, содержащих необходимые организму соли (раствор Рингера, полиионные растворы, раствор натрия гидрокарбоната) или обеспечивающих его энергетические запросы (гипертонические растворы глюкозы).
Комплекс консервативных мероприятий, направленных на борьбу с ожоговой токсемией при глубоких и обширных ожогах, может быть дополнен экстракорпоральной детоксикацией — гемосорбцией, с помощью которой из циркулирующей крови удаляются токсины. В качестве сорбента используются активированные угли. Перфузия осуществляется через две (центральная и периферическая) или одну вену (центральная или периферическая). Перед началом гемосорбции экстракорпоральная периферическая система заполняется 5 % раствором альбумина или реополиглюкина, чтобы с их помощью по окончании перфузии вытеснить кровь из колонки в сосудистую систему больного.
Гемосорбция проводится после премедикации, для чего используются внутримышечные или внутривенные инъекции седуксена или дроперидола, на фоне гепаринизации. Доза гепарина подбирается в зависимости от возраста и состояния свертывающей системы ребенка. В конце сеанса сорбции вводят препараты кальция и витамины группы В.
Детоксикацией при массивных ожогах удается купировать ознобы, гипертермию, нормализовать периферический кровоток.
Большое место в периоде острой ожоговой токсемии занимает антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются только в зависимости от индивидуальной чувствительности флоры, проводится активная и пассивная иммунизация против патогенных стафилококков, постоянно присутствующих в ожоговых ранах. Применяются различные виды стимулирующей терапии, чтобы поднять защитные силы организма, и средства, регулирующие обмен (анаболические гормоны). Продолжается введение больших доз витаминов, антигистамин-ных, десенсибилизирующих, седативных препаратов и симптоматических средств, т. е. осуществляется комплексная терапия, имеющая целью помочь организму компенсировать те нарушения, которые произошли в периоде ожогового шока, усилить его сопротивляемость инфекции и подавить ее активность.
Общее лечение пострадавшего в фазе септикотоксемии включает продолжающуюся борьбу с инфекцией, анемией, развивающимся ожоговым истощением. Для этого осуществляются систематические гемотрансфузии (в том числе прямые переливания крови), вливание плазмы и белковых жидкостей, введение больших доз витаминов, антибиотиков и сульфамидов, предупреждающих и купирующих развитие инфекционных осложнений, десенсибилизирующих и седативных средств. Выбор антибиотиков ставится в связь с индивидуальной чувствительностью флоры. Рекомендуется введение полиглобулинов, стафилококкового γ-глобулина, ауто-вакцины. Для борьбы с синегнойной палочкой используются гипериммунная плазма и вакцина. С целью профилактики ожогового истощения при глубоких ожогах вводится 3 г, при крайне обширных поражениях — 5 г белка/кг массы в сутки. Помимо обычного кормления богатой белками и витаминами пищей, применяется зондовый метод введения белков. Для этой цели используются тонкостенные пластмассовые зонды диаметром 1,5—2 мм, через которые в желудок капельно вводятся содержащие белок и аминокислоты растворы. При обширных глубоких ожогах применяется лечение стероидными гормонами.
Общее лечение больного в фазе реконвалесценции после восстановления кожного покрова многообразно. Объем его зависит от состояния внутренних органов (печени, почек, эндокринных желез). Функция их должна быть постепенно восстановлена, для этого прихо дится прибегать к помощи различных терапевтических средств. В этой фазе ожоговой болезни главными задачами являются восстановление движений в суставах и реабилитация личности пострадавшего, перенесшего тяжелую болезнь и крайнюю степень эмоционального напряжения. Поэтому большое значение приобретают занятия лечебной гимнастикой, физиотерапевтические процедуры (ванны, массаж, тепловое и электролечение) и различные способы воздействия на эмоционально-психическую сферу.
Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.
Источник
Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузииЧерез несколько часов после тяжелого ожога возникает системное нарушение проницаемости капилляров, выраженность которого зависит от площади ожоговой поверхности. Обычно проницаемость капилляров нормализуется через 18-24 часа успешной реанимации. Задержка с началом реанимационного пособия ведет к неблагоприятным исходам, поэтому время задержки следует максимально сократить. Самый лучший доступ в кровяное русло обеспечивают периферические венозные катетеры, которые устанавливают в отдалении от поврежденных кожных покровов, но для быстрого венозного доступа допустима катетеризация вен в области ожоговой поверхности. Катетеризацию центральных вен или секцию периферических вен выполняют при затрудненном чрескожном доступе. У детей до шести лет возможен интрамедуллярный доступ в проксимальном отделе большеберцовой кости до тех пор, пока не будет обеспечен внутривенный доступ. Раствор Рингера, лактат без декстрозы, является раствором выбора, но детям до двух лет необходимо добавлять в этот раствор 5% декстрозы. Начальную скорость вливания можно быстро рассчитать путем умножения общей площади ожоговой поверхности на вес в килограммах и деления результата умножения на 4. Так, скорость инфузии у пациента весом 80 кг с ожогом 40% поверхности тела должна составлять (80 кг х 40% /4) 800 мл/час первые 8 часов. Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации. Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо. Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.
Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции. Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации. В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости. Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии. Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи. У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации. – Также рекомендуем “Определение площади ожога. Некрэктомия” Оглавление темы “Ожоги”:
|
Источник