Диссертации по пневмонии у детей

— [ Страница 1 ] —

На правах рукописи

ПИНЕГИНА ЮЛИЯ СТАНИСЛАВОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ,

УРОВЕНЬ НОСИТЕЛЬСТВА И РЕЗИСТЕНТНОСТИ

ПНЕВМОКОККОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Белоусова Тамара Владимировна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Матковская Тамара Васильевна

профессор

доктор медицинских наук, Карцева Татьяна Валерьевна

доцент

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан « » __________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Л.И. Тюкалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Пневмония относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, возникает в любом возрасте и имеет особенности течения в различные возрастные периоды. Распространенность пневмоний среди взрослого населения России составляет 5 – 8 на 1000 человек (Чучалин А.Г., 2004; Чучалин А.Г., 2000). Заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах от 4 до 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет и имеет тенденцию к устойчивому росту, так же наблюдается рост тяжелых и осложненных форм пневмоний (Корнеев А.С. и соавт., 2004). По данным ряда авторов заболеваемость пневмонией в отдельных регионах РФ достигает 10-30 случаев на 1000 (Козлова Л.В., 2004). В Новосибирской области показатели заболеваемости пневмонией не превышают 3‰, вместе с тем смертность от пневмонии в регионе многие годы оставалась на высоком уровне (Чучалин А.Г., 2004; Чучалин А.Г., 2000).

Внебольничная пневмония (ВП) является наиболее распространенной формой пневмонии и остается одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С. и соавт., 2006, Metlay J.P., Fine M.J., 2003, Woodbead M., 2005). По данным ВОЗ, летальность детей первых 5 лет жизни, обусловленная пневмонией составляет до 20 – 25 % (Коровина Н.А. и соавт., 2007, Самсыгина Г.А., 2006). Все это опре­деляет значимость проблемы пневмонии у детей не только для педи­атрии, но и для клинической медицины в целом (Мизерницкий Ю.Л., 2003, Симонова О.И., 2007, Сорокина Е.В. и соавт., 2003, Ostapchuk M., Roberts D.M., Haddy R., 2004).

Учитывая высокую скорость эволюции микробных возбудителей, внедрение в клиническую практику новых антимикробных препаратов, быстрое формирование резистентности к ним, внебольничная пневмония, как и все инфекционные заболевания, претерпевает значительные изменения. Несмотря на совершенствование системы медицинской помощи детям, заболеваемость и летальность от пневмонии в последние годы остается стабильно высокой и занимает лидирующее положение по частоте неблагоприятных исходов среди болезней органов дыхания (Митрохин С.Д., 2003, Таточенко В.К., 2006, Синопальников А.И., 2007).

Основным возбудителем ВП по-прежнему остается Streptococcus pneumoniae во всех возрастных группах (Карпов О.И., 2004, Козлов Р.С., 2005, Козлова Л.В., 2004, Самсыгина Г.А. и соавт., 2005, Сидорова Л.Д., 2008, Синопальников А.И., 2002, Verhelst R. соавт., 2003). Важную роль в патогенезе воспалительного процесса при ВП имеет носительство носоглоточного пневмококка (Самсыгина Г.А., 2005, Таточенко В.К., 2007) и уровень его резистентности к антимикробным препаратам (Белобородов В.Б., 2004, Ильина В.Н. и соавт., 2004, Сидоренко С.В., 2007, Страчунский Л.С., Козлов Р.С., 2002, Яковлев С.В., 2003, Mera R. M. и соавт., 2005, Reinert R.R. и соавт., 2005).

Высокая вариабельность признаков внебольничной пневмонии создает риск как гипо-, так и гипердиагностики заболевания (Волкова Л.И., Христолюбова Е.И., 2008, Карпов О.И., 2004, Кондюрина Е.Г. и соавт., 2004, Рачина С.А., 2004, Rigsby C.K., 2004), приводит к необоснованному назначению АБТ, что, в свою очередь, способствует формированию резистентной флоры в популяции (D`Costa V.M. и соавт., 2006, Nuermberger E., Bishai W., 2004). В этой связи изучение региональных особенностей уровня носительства и резистентности пневмококков, а также динамики ВП у детей, оптимизация алгоритмов диагностики и лечения данного заболевания является актуальным направлением педиатрии.

Цель исследования. Установить региональные особенности течения внебольничной пневмонии, уровень носительства и резистентности пневмококков у детей с формулировкой на этой основе методов диагностики и терапии больных.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости и летальности от пневмонии у детей на территории Новосибирской области за период с 2004 по 2007 гг.
2. Оценить особенности клинического течения внебольничной пневмонии на современном этапе у детей, проживающих в сельской местности в зависимости от возраста.
3. Выявить основные лечебно-диагностические ошибки при внебольничной пневмонии у детей на амбулаторном и стационарном этапах.
4. Определить уровень и факторы формирования носительства Streptococcus pneumoniae среди детей в организованных коллективах отрытого и закрытого типа в сельских районах Новосибирской области.
5. Проанализировать уровень и причины формирования антибиотикорезистентности S. pneumoniae у детей, проживающих в сельских районах Новосибирской области с оптимизацией алгоритма стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности течения внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельских районах, на примере Новосибирской области. Установлено, что течение внебольничной пневмонии у детей на современном этапе характеризуется: длительной одышкой и упорным сухим кашлем, полисегментарной инфильтрацией, и реже проявляется высокой фебрильной лихорадкой, обструкцией бронхов, локальным бронхитом, токсико-гипоксической энцефалопатией.

Определена встречаемость симптомов внебольничной пневмонии на современном этапе, влияющих на построение клинического диагноза.

На основании анализа ошибок оказания помощи детям с внебольничной пневмонией доказано, что значимые ошибки в лечении связаны с неверным выбором стартового антибактериального препарата, неадекватными дозами, необоснованной сменой АБТ, нерациональными сочетаниями антимикробных средств, полипрагмазией, а также поздним началом лечения.

Исследован уровень носительства и резистентности S. pneumoniae у детей в организованных детских коллективах сельских районов Новосибирской области. Установлены факторы, влияющие на формирование носительства, резистентности и полирезистентности S. pneumoniae у детей в сельских районах. На основании полученных данных оптимизирован протокол рациональной антибактериальной терапии для амбулаторного и стационарного этапов оказания помощи детям с внебольничной пневмонией, проживающим в условиях сельской местности.

Практическая значимость.

Выявлены региональные особенности течения и возрастные характеристики внебольничной пневмонии у детей в сельских районах области, что позволяет оптимизировать построение клинического диагноза, предполагает минимизацию ошибок в диагностике и стартовой терапии пневмонии с учетом региональных особенностей уровня резистентности пневмококка.

Данные об уровне носительства и резистентности пневмококка, а также факторах их формирования, необходимо использовать для определения группы высокого риска по формированию резистентных штаммов, для повышения качества диспансеризации детей, посещающих детские коллективы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в лекционном цикле и практических занятиях на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии Новосибирского ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава», внедрены в ЦРБ Новосибирской области и в ОГУЗ «ГНОКБ» на этапах оказания помощи детям с ВП: консультативно-диагностическая поликлиника, отделение экстренной и плановой консультативной помощи, детское пульмонологическое отделение, детское отделение реанимации. Практические рекомендации, разработанные в ходе исследования, отражены в информационных письмах «Стандарты диагностики и терапии внебольничной пневмонии в районах области», «Ошибки ведения острой бронхолегочной патологии в районах области» и размещены на сайте ОГУЗ «ГНОКБ».

Положения, выносимые на защиту:

1. Внебольничная пневмония у детей характеризуется ростом заболеваемости и динамическим изменением клинических и параклинических проявлений (снижением частоты развития высокой фебрильной лихорадки, токсико-гипоксической энцефалопатии, бронхообструктивного синдрома, локального бронхита, увеличением встречаемости симптома одышки, сухого кашля, а также полисегментарных форм пневмонии, нарастанием уровня СОЭ, относительного лимфоцитоза в гемограмме), что свидетельствует о необходимости оптимизации алгоритма построения клинического диагноза и протокола стартовой антибактериальной терапии с учетом факторов риска формирования антибиотикорезистентности S. рneumoniae.

2. Уровень носительства S. pneumoniae у практически здоровых детей в организованных коллективах определяется местом проживания ребенка, типом коллектива (открытый, закрытый), длительностью пребывания ребенка в коллективе, наличием фоновой хронической инфекционной патологии, отставанием от графика профилактических прививок, наличием перенесенных ранее заболеваний пневмонией и детскими инфекциями, а также антибактериальной терапией в последние 3 месяца.

3.Формирование резистентности и полирезистентности штаммов пневмококка у практически здоровых детей в организованных коллективах определяется местом проживания ребенка, типом коллектива, ранним возрастом ребенка, наличием фоновой хронической инфекционной патологии, пассивным курением, перенесенными ранее пневмониями и бронхитами, длительностью пребывания в организованном коллективе, а также инфекционными заболеваниями, применением антимикробных препаратов и госпитализацией за последние 3 месяца.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на школах педиатра в декабре 2005 г., ноябре 2006 г., июне 2007 г.; при проведении выездных районных и кустовых конференций в феврале 2005 г. в ЦРБ г. Искитима, в июне 2005 г. в ЦРБ г. Барабинска, в сентябре 2005 г. в ЦРБ г. Ордынска, в мае 2006 г. в ЦРБ г. Карасука, в ноябре 2006 г. в ЦРБ г. Болотное, в августе 2007 г. в ЦРБ г. Куйбышева, в октябре 2007 г. в ЦРБ г. Искитима, в декабре 2007 г. в г. Бердске; при проведении штаба по младенческой смертности в декабре 2007 г., на конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» в 2004, 2005, 2007 гг.; на 10 съезде педиатров России, 2005 г., 12 национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 2005, а также на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» 15-16.11.07.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с описанием собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 182 листах компъютерного текста «Таймс Роман», кегля 14, иллюстрирована 32 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 247 цитируемых источников, из них 173 отечественных и 74 зарубежных.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ особенностей течения ВП изучен по результатам сравнительного анализа историй болезни 485 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии в центральных районных больницах (ЦРБ) Новосибирской области: в 2004 г. 285 историй болезни и 200 – в 2006 году. Всего в исследовании приняли участие 25 центральных и 2 участковые больницы. Анализ историй болезней проводился по разработанной анкете, включавшей: данные клинического обследования, исследование гемограммы, рентгенограммы органов грудной клетки, оценку алгоритмов диагностики и терапии.

Среди больных ВП преобладали мальчики – 272 ребенка (56,1 %). В возрастном аспекте отчетливо выделяется два пика заболеваемости – в возрасте от 1 года до 3 лет (23,3 % всех пациентов), что, как правило, совпадает с началом посещения ребенком детского дошкольного учреждения, и с 7 до 15 лет (43,5 %), что соответствует школьному возрасту. Средний возраст пациентов составил 6,3 ± 4,7 лет. Данные больные распределены на группы по временному принципу сравнения (перенесшие ВП в 2004 г. и в 2006 г.). Полученные группы не отличались по возрастному и половому составу.

Диагноз пневмонии основывался на критериях ВОЗ. Всем детям с ВП проводилось микроскопическое исследование мокроты, в обеих исследуемых группах была получена «кокковая» флора, что позволило предположить вероятную пневмококковую природу ВП.

Экспериментальный раздел работы выполнялся в рамках многоцентрового проекта «Кроха». Для проведения обследования на носительство пневмококкка в носоглотке были выбраны практически здоровые дети дошкольного возраста от 2 до 6 лет, средний возраст обследуемых составил 4,22 ± 0,71 г. Полное культуральное исcледование было проведено у 118 детей. Обследуемые дети проживали в районах Новосибирской области, в которых в последние годы отмечена высокая заболеваемость пневмонией среди детского населения.

Критерии включения: добровольное информированное согласие родителей пациентов на включение в исследование; для детей из дома ребенка вопрос решался коллегиально (тремя врачами); практически здоровые дети, не имевшие на момент проведения исследования острых или обострения хронических инфекционных заболеваний; возраст 2-6 лет.

Критерии исключения: наличие острых инфекционных заболеваний на момент проведения исследования; наличие обострения хронических заболеваний на момент проведения исследования; применение АМП (системных или местных) на момент проведения исследования; вакцинация «Пневмо-23»; отказ родителей от исследования.

Все обследованные посещали детские коллективы: 98 (83,3 %) детей находились в коллективах открытого типа, 20 (16,7 %) – закрытого (дом ребенка г. Черепаново). Средняя длительность нахождения в детском коллективе составила 1,94 ± 0,18 года. Вредные привычки (курение) при заполнении анкет отметили 9 родителей (9,2 %). Проживающие в тесном контакте с ребенком родители в 12 случаях наблюдения (12,2 %) имели очаги хронической инфекции и получали за последние 3 месяца курсы антибактериальной терапии. Дети, находящиеся в доме ребенка, были разделены на группы по 15 человек. Во всех группах детей, проживавших в условиях дома ребенка, кто-либо из окружающих в течение последних 3 месяцев получал антибактериальные препараты. Отягощенный перинатальный анамнез имели 62 (52,5 %) ребенка.

Хроническая фоновая инфекционная патология была представлена: тубинфицированием у 10 детей, аденоидами II-III степени у 7 детей, инфекцией мочевой системы у 3 детей. Паразитозы имели 3 детей. Атопические заболевания были представлены атопическим дерматитом у 19 детей (82,6 %), бронхиальной астмой у 3, отеком Квинке у 1 ребенка.