Диспансеризация и реабилитация детей перенесших острую пневмонию
Утратил силу — Архив
Также: P-P-012
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ: Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)
Общая информация
Краткое описание
Острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких.
Код протокола: P-P-012 “Пневмония у детей”
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
1. По возникновению:
– внебольничная;
– внутрибольничная;
– внутриутробная, у детей с иммунодефицитами;
– аспирационная у детей с энцефалопатиями.
2. По форме:
– очаговая,
– очагово-сливная;
– сегментарная;
– крупозная;
– интерстициальная.
3. По течению:
– острое;
– затяжное.
4. По тяжести:
– нетяжелая;
– тяжелая;
– очень тяжелая.
5. Осложнения:
– дыхательная недостаточность I-III;
– легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
– внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН).
Факторы и группы риска
1. Наиболее частый возбудитель Streptococcus pneumoniae.
2. Недоношенность.
3. Выраженное нарушение питания.
4. Иммунодефицитные состояния.
5. Врожденные аномалии развития.
6. Недавняя инфекция верхних дыхательных путей.
7. Муковисцидоз.
8. Инородное тело.
9. Низкий социально-экономический статус.
10. Табачный дым.
11. Предпубертатный возраст.
Диагностика
Жалобы и анамнез: кашель.
Физикальное обследование:
1. Учащенное или затрудненное дыхание:
– до 2 месяцев > 60 в минуту;
– от 2 мес.-12 мес > 50 в минуту;
– от 12 мес до 5 лет > 40 в минуту;
– старше 5 лет более 28 в минуту.
2. Втяжение нижней части грудной клетки.
3. Лихорадка.
4. Кряхтящее дыхание (у младенцев).
5. Аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры).
6. Лихорадка.
7. Симптомы интоксикации.
Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ).
Инструментальные исследования: рентгенологические данные («свежие» очагово-инфильтративные изменения в легких).
Показания для консультации специалистов: пульмонолога при затяжном течении или наличии астмоидного дыхания.
Перечень основных диагностических мероприятий:
– общий анализ крови (6 параметров);
– общий анализ мочи.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: рентгенологическое исследование грудной клетки.
Дифференциальный диагноз
Диагноз или причина заболевания | В пользу диагноза |
| Пневмония | – Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев > 60/мин возраст 2 – 11 месяцев > 50/мин возраст 1 – 5 лет > 40/мин – Втяжение нижней части грудной клетки – Лихорадка – Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы – Раздувание крыльев носа – Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста) |
| Бронхиолит | – Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте <2 лет – Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом – Расширение грудной клетки – Удлиненный выдох – Аускультативно – ослабленное дыхание (если выражено очень сильно – исключить непроходимость дыхательных путей) – Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства |
| Туберкулез | – Хронический кашель (> 30 дней) – Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса – Положительная реакция Манту – Контакт с больным туберкулезом в анамнезе – Рентгенологические признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез – Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста |
| Коклюш | – Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ – Хорошее самочувствие между приступами кашля – Отсутствие лихорадки – Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе |
| Инородное тело | – Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора – Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны – Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения – Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука – Отсутствие реакции на бронхолитические средства |
Выпот/эмпиема плевры | – «Каменная» тупость перкуторного звука – Отсутствие дыхательных шумов |
| Пневмоторакс | – Внезапное начало – Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки – Смещение средостения |
Пневмоцистная пневмония | – 2-6-месячный ребенок с центральным цианозом – Ращирение грудной клетки – Учащенное дыхание – Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств – Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы – Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения:
1. Купирование воспалительного процесса в легких.
2. Ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации.
3. Восстановление экскурсии легких.
4. Исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных пневмонии.
5. Улучшение самочувствия и аппетита.
Немедикаментозное лечение:
1. На период подъема температуры – постельный режим.
2. Адекватная гидратация (обильное теплое питье).
3. Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту.
Медикаментозное лечение:
– адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание;
– купирование лихорадки (> 38,5) – парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в день.
Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты.
При наличии астмоидного дыхания – бронхолитическая терапия (например, сальбутамол в возрастной дозировке 3-4 раза в день, в течение 5 дней). Предпочтение отдается ингаляционным формам.
2. Антибактериальная терапия.
Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные –цефалоспорины II-III поколения.
Амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в день).
Азитромицин 10 мг/кг 1 день, 5 мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин – 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально, или эритромицин – 40 мг на кг дробно 10-14 дней перорально.
Амброксол сироп 1 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; 7,5 мг/мл раствор.
Цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально, у цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 гр.
Цефтазидим* 1-6 гр/сутки – 10 дней.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет.
Показания к госпитализации:
1. Нарастание ДН с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания.
2. Центральный цианоз.
3. Судороги.
4. Выраженный токсикоз (отказ от еды и питья, сосания груди, нарушения сознания).
5. Неэффективность амбулаторного лечения.
Профилактические мероприятия:
1. Ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости.
2. Ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.
3. Поддержание оптимального воздушного режима в помещении.
4. Проведение закаливающих мероприятий.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу).
2. Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).
Перечень основных медикаментов:
1. **Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; 2,4% во флаконе сироп; 80 мг суппозитории
2. **Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
3. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
4. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
5. Цефтазидим – порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 гр
6. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капсулы
7. **Амброксол сироп 1 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; 7,5 мг/мл раствор
8.*Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг/мл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Сальбутамол 100 мкг/доза, аэрозоль; 2 мг, 4 мг таблетка; 20 мл раствор для небулайзера
2. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
3. **Эритромицин – 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
Индикаторы эффективности лечения:
1. Нормализация частоты дыхания.
2. Исчезновение лихорадки.
3. Положительная перкуторная и аскультативная динамика.
4. Исчезновение интоксикации.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы:
1. Guidelines for Preventing Health-Care–Associated Pneumonia, 2003, ations
of CDC and the Healthcare Infection, Control Practices Advisory Committee, Morbidity and
Mortality Weekly Report ations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-
32
. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infection Prophylaxis – PCP Guideline 15,
Health Policy & Clinical Effectiveness, Evidence Based Clinical Practice Guideline,
Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis following Solid Organ or Blood & Marrow
Transplants Publication : 01-12-01
3. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing invasive pneumococcal disease and
pneumonia in children under two years of age, Evidence Summaries, 17.1.2005
4. Pneumonia, EBM Guidelines, 11.6.2004
5. Treatment of pneumonia in children, EBM Guidelines, 03.05.2000
6. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания.
Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 2003
7. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа
Сфера, 2004.
8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на
доказательной
медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М.
Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.
- Список использованной литературы:
Информация
Список разработчиков:
Наурызбаева М.С., к.м.н., руководитель НЦ ИВБДВ при НЦ педиатрии и детской хирургии МЗ РК
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,”Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.Обязательнообращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач можетназначитьнужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,”Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.Информация, размещенная на данномсайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникшийврезультате использования данного сайта.
Источник
Лечение и реабилитация детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в неонатальном периоде
Врожденная пневмония
Врожденная пневмония – это воспалительный процесс, который возникает в легком внутриутробно и/или во время родов и клинически проявляется течение первых 72 ч жизни ребенка. Вследствие воспалительного процесса возникают нарушения как свободной проходимости дыхательных путей, так и газообмена и перфузии. Эти нарушения могут значительно изменить газовый обмен и клеточный метаболизм во многих жизненно важных тканях и органах. Ситуация осложняется тем, что воспалительный процесс развивается на фоне перестройки работы сердечно-легочной системы, связанной с переходом от внутриматочной к внематочной жизни, что является серьёзным испытанием для незрелого организма, особенно в случае преждевременного рождения ребенка.
Причины возникновения
Лёгкие являются «критичным» органом, так как сразу после рождения, при отделении плода от плаценты осуществляют газообмен. Для того, чтобы предотвратить попадание микроорганизмов в бронхо-легочную систему существуют различные защитные механизмы, которые у плода и новорожденного отсутствуют или функционируют неэффективно, приводя к более частым повреждениям и последующему нарушению нормальной структуры лёгкого и его функций, так как созревание бронхо-легочной системы продолжается после рождения.
У новорожденных детей слизистая дыхательных путей обычно стерильна при рождении, в последующем происходит заселение микроорганизмами матери и окружающей среды. Инфицирование плода обычно происходит одним из трёх путей – через плаценту, с инфицированной амниотической жидкостью или с содержимым родовых путей.
Особенностью иммунной системы новорожденного является то, что действие многих компонентов иммунитета запаздывают, иммунный ответ наступает медленнее, чем в последующие возрастные периоды.
Возбудители пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. При внутриутробном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис, стрептококкам группы В, кишечная палочка, анаэробные бактерии, хламидии, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, гемофильная палочка, листерии.
Повышенный риск развития врождённой пневмонии при наличии следующих факторов:
- преждевременные роды,
- преждевременный разрыв плодных оболочек,
- лихорадка (температура тела у матери более 38oC),
- болезненность матки,
- мутные амниотические воды с неприятным запахом,
- инфекционно-воспалительные заболевания уро-генитального тракта
- рождение детей с признаками инфекционного процесса в анамнезе,
- признаки внутриутробного страдания плода,
- тахикардия плода,
- наличие мекония в амниотической жидкости.
Клинические проявления
У новорожденных труднее, чем у более старших детей, выявить те типичные клинические проявления, которые хорошо известны педиатрам (изменения перкуторного тона, хрипы, крепитация).
Ранние клинические симптомы, как правило, неспецифичны, и проявляются дыхательными расстройствами (одышка, апноэ, раздувание крыльев носа, втяжение грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности). Отмечается слабое сосание во время кормления, цианоз, угнетение центральной нервной системы или, наоборот, возбудимость, нарушение регуляции температуры тела, признаки общего инфекционного токсикоза, такие как серый цвет кожи, желтуха, появление сыпи, кровоточивость.
Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Кашель может отсутствовать или быть не выраженным, отмечается пенистое отделяемое изо рта. На фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные хрипы и/или крепитация. Клинический диагноз основывается на совокупности признаков, а также результатов рентгенографических, микробиологических и лабораторных исследований (гематологические изменения и наличие признаков системной воспалительной реакции).
Диагностика
Для определения возбудителя проводится микробиологическое исследование крови, отделяемого из зева, трахео-бронхиального аспирата и в настоящее время является самым информативным; идентификация грибов, вирусов, U urealyticum и других небактериальных возбудителей требует использования специальных методов –
молекулярно-биологических (полимеразная реакция в режиме реального времени и проведение сиквенирования), масспектрометрии – принципиально нового метода диагностики инфекций. При помощи этого метода можно определить не установленные виды микроорганизмов с определением резистентности к антибиотикам.
Серологические методы могут прояснить состояние врождённой пневмонии при некоторых инфекциях, например цитомегалии, герпесвирусов, токсоплазмозе, сифилисе и др. Для определения маркеров системной воспалительной реакции проводится клинический анализ крови, мочи, а также количественные измерения С-реактивного белка, прокальцитонина, цитокинов (интерлейкин-6).
Лечение
Все новорожденные дети с наличием пневмонии должны проходить лечение в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, если требуется проведение респираторной поддержки – в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При необходимости дыхательной поддержки по показаниям – проведение традиционной ИВЛ, неинвазивной (бифазик, назальная СРАР).
Противомикробная терапия при неизвестном возбудителе проводится антибиотиками, которые обеспечивают значительную противомикробную эффективность против патогенов, которые обычно вызывают серьёзную инфекцию в первые дни жизни или при предполагаемом возбудителе у конкретного пациента. При определении возбудителя и его чувствительности проводится целенаправленная антибактериальная терапия. Иммунотерпия проводиться строго по показаниям и предпочтение отдается обогащенным иммуноглобулинам поколения.
Для успешного лечения пневмонии очень важно правильное вскармливание ребенка, обеспечивающее его потребности в калориях и пищевых ингредиентах. При тяжелом течении пневмонии требуется проведение внутривенного полного или частичного парэнтерального питания с включением аминокислот, жировых эмульсий, микроэлементов. При возможности энтерального питания, предпочтительно грудное вскармливание, или вскармливание сцеженным грудным молоком. В случае отсутствия молока назначается адаптированная молочная смесь.
После выписки из неонатологического стационара родители должных обратить внимание на следующую информацию:
- ни в коем случае нельзя курить не только в присутствии ребенка;
- необходимо проведение прививок, не только предусмотренных календарем, но и против пневмококков и против гриппа,
- для детей, родившихся с очень низкой массой тела (менее 1500 г), с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) необходимо профилактическое введение «Синагиса» для предотвращения тяжелых форм острых респираторных заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом;
- необходимо последующее наблюдение в клинико-диагностическом центре.
Источник