Дипломная работа по профилактике пролежней

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 7»

(ГБПОУ ДЗМ «МК №7»)

Выпускная квалификационная работа

Особенности деятельности медицинской сестры терапевтического отделения стационара по профилактике пролежней

Специальность 34.02.01

Сестринское дело, базовая подготовка

Работу выполнил

 ФИО:

 Курс 4 группа З-41С

Руководитель

 ФИО:

Рецензент

 ФИО:

Москва,

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 3

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 8

1.1.Основные теоретические понятия о пролежнях. 8

1.2.Этиология пролежней. 11

1.3.Классификация пролежней. 13

1.4.Клиническая картина заболевания. Лечение. 14

1.5. Факторы риска развития пролежней. 18

1.6.Осложнения пролежней. 19

ГЛАВА 2 ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ И ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ.. 23

2.1. Общие подходы к профилактике пролежней. Создание постельного комфорта. 23

2.2.Деятельность медицинской сестры в профилактике пролежней. 24

2.3. Обучение родственников уходу за пролежнями. 33

ГЛАВА 3 ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ. 36

3.1 Характеристика базы исследования. 36

3.2 Анализ результатов анкетирования. 37

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 42

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.. 44

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 46

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 47

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. 48

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. 49

ВВЕДЕНИЕ

Проблематика темы. Пролежни это очень сложная и тяжелая проблема и вопрос об их профилактике как никогда сохраняет свою актуальность.

Несмотря на наличие большого выбора различных средств, облегчающих уход за больными, число пациентов с пролежнями не уменьшается, что существенно тормозит процесс лечения, а иногда приводит и к летальному исходу пациента.

Пролежни – одно из самых тяжелых осложнений в результате неподвижности – наносят существенный вред здоровью пациента и требуют весьма значительных расходов на лечение и уход за больным. Отсутствие пролежней может служить критерием качественного ухода за лежачим пациентом [1].

Главной причиной возникновения пролежней является плохой уход за больным, в первую очередь за его кожей. Лечение пролежней – сложная задача, которая нередко остается нерешенной, особенно у пожилых людей. Для лечения пролежней необходимы определенные знания, умения и непременно дисциплина при уходе за больным.

Очень много существует материалов, статей по данной теме, но в своем большинстве, они предназначены для медицинского персонала.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии частота встречаемости пролежней в РФ составляет до 42% и 11% в отделениях сестринского ухода.

В настоящее время за рубежом разработаны и повсеместно внедряются программы профилактики и лечения пролежней, включающие систему оценки риска развития этого заболевания, устранения негативных факторов и при неэффективности профилактических мер – соответствующие лечебные мероприятия. В связи с этим, огромную значимость имеет степень владения медицинскими работниками современными научными данными о предупреждении и лечении пролежней [12].

Исходя из последних данных статистики, в медико-профилактических учреждениях Великобритании по уходу за больными, пролежни образуются всего лишь у 15-20% пациентов.

По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США.

Актуальность темы. Этому не научат в школе или в университете, конечно если вы не фельдшер, медсестра или врач. Но даже многие медицинские работники, после обучения не могут ответить на все существующие вопросы по этой теме. Что такое пролежни? Почему они образовались? Можно ли лечить их в домашних условиях? Можно ли вылечить пролежни не дорого? Нужна ли специальная кровать или противопролежневый матрац? Как их обрабатывать? Как лечить? Чем лечить? И многие другие.

Говоря о пролежнях, многие медицинские сотрудники в полной степени не представляют себе механизм и причины их образования.

Но опыт практической работы показывает, что пролежни могут появиться даже при обязательном выполнении всех основополагающих требований гигиены.

Насколько бы ни был грамотно построен уход за пациентом – имеет значение совокупность причин, которые приводят к развитию пролежней.

Как правило, пролежней не бывает лишь у здоровых людей, которые свободно пребывают в движении и перемещают тяжести своего тела с одной части на другую. У людей же с ограниченной возможностью свободно двигаться и изменять положение своего тела самостоятельно – больные люди и инвалиды, долго находящиеся в постели – могут появиться пролежни.

Кроме экономических затрат для лечения пролежневых пациентов, также важно помнить о нематериальных затратах – физические страдания и моральная угнетенность.

Существуют также адекватные и неадекватные противопролежневые мероприятия.

Исходя из Отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни” (ОСТ 91500.11.0001-2002) неадекватные противопролежневые мероприятия ухудшают состояние пациента и серьезность данной проблемы [4]. Они приводят к инфицированию пролежней, а в связи с этим – увеличение срока госпитализации пациента и к дополнительным медицинским затратам:

1.  потребность в адекватных перевязочных средствах (многослойные салфетки, пластырные повязки, бранолинды, сорбционные повязки и т.д.).

2.  потребность в лекарственных средствах (ферменты, противовоспалительные средства, улучшающие регенерацию, гидрогели, средства для очищения кожи, серебросодержащие мази от пролежней).

3.  дополнительный инструментарий (уроприемники, калоприемники, перчатки, «расходники»).

4. потребность в дополнительном оборудовании (костыли и опоры, ходунки).

В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней же напротив – позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев, таким образом, снижая уровень финансовых расходов на лечение пролежней, и повышая уровень качества жизни пациента.

Грамотная профилактика пролежней предупреждает их развитие у пациентов, которые относятся к группе риска более чем на 80%.

Собственно весь уход за пациентом с пролежнями строится по принципу «охранительного режима»:

¾ обеспечение тишины, покоя – создание уютной обстановки.

¾ устранение различных раздражителей, отрицательных эмоций.

¾ чуткое и «не халатное» отношение окружающих к пациенту.

¾ создание санитарно-гигиенической обстановки в палате.

¾ проведение лечебных процедур.

¾ наблюдение за всеми изменениями в его состоянии.

С проблемой возникновения пролежней ежегодно сталкиваются 1-3 млн. пациентов. Из них 70% – это пожилые люди, 66% – пожилые люди с переломами шейки бедра, 33% – пациенты реанимационных отделений и 3-23% – больные, которые находятся на домашнем лечении.

Сестринский уход – это сложный и ответственный процесс, который требует знаний и отработанных навыков, а профессиональный сестринский уход — это, прежде всего, максимально качественный уход [10].

Данная тема актуальна на сей день, так как в профилактике и лечении пролежней бóльшая роль принадлежит именно сестринскому уходу.

Поэтому объектом нашего исследования являются пролежни, а предметом – сестринская деятельность по обучению профилактики пролежней лежачих пациентов и предупреждение их появления.

Цель данной работы проанализировать роль медицинской сестры в профилактике возникновения пролежней.

Задачи:

1. Закрепить и расширить теоретические знания о пролежнях.

2. Изучить современные методы профилактики с пролежнями.

3. Определить факторы, оказывающие влияние на развитие пролежней.

4. Изучить классификацию пролежней и места локализации.

5. Разработать анкету для медицинских работников и пациентов, провести анкетирование и проанализировать полученные данные;

6. Подготовить памятку для всех пациентов и родственников во избежание пролежней.

В ходе выполнения работы были использованы такие методы:

1. Эмпирические (изучение справочной и научной литературы, нормативных документов);

2. Теоретические (анализ и обоснование изложенных фактов).

3. Опрос медицинских сестер методом добровольного анкетирования с помощью самостоятельно разработанной анкеты, включающей 5 вопросов;

4. Обобщение результатов исследования;

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Основные теоретические понятия о пролежнях

Понятие «пролежней», по данным Базилевской З.В. можно трактовать, как (decubitus) – патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежащих ослабленных больных, подвергающихся систематическому давлению.

Образованию пролежней способствует отсутствие подвижности пациента, некачественный уход за кожей, неудобная постель, редкое перестилание.

Так как основной причиной возникновения пролежней является давление, оказываемое на мягкие ткани, нужно понимать механизм этого явления и необходимо знать, как поддерживается жизнедеятельность мягких тканей [2].

Каждая составляющая – клетка, как «кирпичик» организма человека, остро нуждается в кислороде и питательных веществах, а также чистке – удаление из нее продуктов жизнедеятельности. Именно таким образом к клетке происходит обмен веществ, который необходим для поддержания её жизнедеятельности.

В результате работы сердца по телу человека движется кровь (по двум кругам кровообращения). Каждый его удар под давлением выталкивает кровь в крупные артерии. Из крупных артерий кровь попадает в более мелкие, а затем в артериолы.

Схематичное движение крови в организме представлено на рисунке в Приложении 1 по данным Синельков Р.Д. и соавт.в Атласе анатомии человека. Том 3. Ангиология. [9].

Артериолы разветвляются и образуют систему мельчайших и тончайших кровеносных сосудов капилляров (сеть), которые и сообщаются непосредственно с клетками (Рис. 1.1).

Рисунок 1.1 Сосуды микроциркуляции

Когда кровь заканчивает свой путь по капиллярной сети, она собирается в венулы. Венулы потом соединяются и образуют вены меньшего калибра, которые непосредственно впадают в большие. Кровь возвращается обратно в сердце. Так осуществляется непрерывный цикл кровообращения.

Питание тканей заключается не только в циркуляции крови. Клеткам необходим кислород и питательные вещества. За эту функцию отвечают капилляры. Все необходимое для клетки попадает сквозь их тонкие стенки.

Далее продукты обмена из клеток попадают в капилляры и «выносятся» кровью венозной системы.

Вот такие жизненно важные процессы происходят в клетках до тех пор, пока кровь хорошо движется по капиллярам.

Смерть человека наступает в тот момент, когда сердце перестает обеспечивать достаточным кровообращением и движение крови в кровеносной системе прекращается.

Но представьте, если сердце продолжает работать, а кровь не поступает в некоторые сосуды, что же происходит?

Покажем на примере крестцового отдела (Рис. 2.1), который отлично изобразил Петровский Б.В. в 3-м издании БМЭ [10] .

Рис. 2.1 Схематическое появление пролежней на крестце

Давайте представим, что мы смотрим на лежащего человека, сквозь стеклянный матрац снизу (Рис.3.1,а). В месте соприкосновения кожи с поверхностью образуется зона сплющивания, имеющая другую окраску (Рис.3.1,б).

                             а                                                               б                

Рис.3.1. Так выглядит кожа, подвергшаяся сдавливанию.

По всей видимости это то место, где в сдавленных сосудах кожи нарушен кровоток. Следственно, если движение крови блокировано надолго, то значительное количество клеток отмирает. В течение нескольких дней мертвые клетки распадаются, в результате чего образуется некроз тканей – пролежень. Так нам подробно сообщает в Основах сестринского дела Обуховец Т.П. Практикум [7].

Этиология пролежней

В возникновении и развитии пролежней основную роль играют два фактора – глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавливание мягких тканей.

К основным причинам, вызывающим появление пролежней, медики относят:

¾ постоянное трение или давление;

¾ отсутствие двигательной активности;

¾ плохую организацию ухода за пациентом;

¾ неудовлетворительное состояние кожного покрова;

¾ избыточную или недостаточную массу тела;

¾ неправильное питание;

¾ недержание кала или мочи;

¾ ряд сопутствующих заболеваний (болезнь Паркинсона, инсульт, диабет, анемию и др.).

Чаще всего пролежни возникают там, где выступающие части костей вжимают мягкие ткани в поверхность кровати или кресла.

Так как давление веса дела концентрируется на небольшом участке поверхности кожи, обусловливая сильное сдавливание кровеносных сосудов и блокируя кровоток.

Пролежни могут образовываться везде, где есть костные выступы.

Место образования пролежней зависит от положения больного (Рис.4.1):

¾ в положении на спине: затылок, лопатки, локти, крестец, пятки;

¾ в положении сидя: лопатки, седалищные бугры, стопы ног;

¾ в положении на животе: ребра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног с тыльной стороны;

¾ в положении на боку: область тазобедренного сустава (область большого вертела).

Рис.4.1 Места локализаций пролежней

Факторы патогенеза.

1. Патомеханические факторы:

¾ нарушение подвижности/неподвижность;

¾ сдавление тканей и сосудов;

¾ трение;

¾ смещение;

¾ мацерация кожных покровов.

2. Патофизиологические факторы:

¾ лихорадка;

¾ сопутствующие инфекции;

¾ анемия;

¾ гипоксемия;

¾ неполноценное питание и снижение массы тела;

¾ поражение спинного мозга и периферических нервов и др.

Классификация пролежней

В зависимости от преобладания одного из факторов появления пролежней, они делятся на два вида:

¾ Экзогенные (наружные, внутренние).

¾ Эндогенные (смешанные, нейротрофические).

В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Фактор ослабевания организма при этом виде пролежней лишь создает условия, при которых пролежни развиваются быстрее и распространяются шире и глубже, чем у здоровых лиц.

Экзогенные пролежни бывают наружными и внутренними.

Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей (особенно если они не содержат мышц, например в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедра, локтевого отростка и т.п.) между костью (обычно костным выступом) и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, повязка, шина). В подавляющем большинстве случаев такие пролежни случаются у оперированных больных, находящихся длительно в вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подогнанным протезом, корсетом, лечебным ортопедическим аппаратом [4].

Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, слизистой оболочке органа, стенке сосуда, в результате длительного пребывания в глубине или соответствующем органе жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.

В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей.

Детализируя этиологию эндогенных пролежней, их делят на смешанные и нейротрофические.

Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощенных тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и образованию пролежня.

Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли ГМ, повреждение крупных нервных стволов, например седалищного нерва).

Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства, настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях, что для возникновения пролежней оказывается достаточным давление простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные пролежни над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине.