Дипломная работа на тему отит

Нижняя стенка барабанной полости
(или ее дно) образована каменистой частью
височной кости и в то же время составляет
крышу луковицы яремной вены (bulbus v. jugularis).
В зависимости от величины и степени выпячивания
луковицы вверх варьирует и толщина нижней
стенки полости. Нижняя стенка может быть
сильно истончена, а иногда содержит большие
дефекты, через которые стенка яремной
вены соприкасается непосредственно со
слизистой оболочкой барабанной полости.

Рис. 2. Медиальная стенка барабанной
полости. 
1 – овальное   окно;    2 – круглое   окно;   3 –
промонториум: 4 – мышца, натягивающая
барабанную перепонку.

Передняя стенка барабанной
полости в большей своей части занята
барабанным устьем евстахиевой трубы,
нижняя часть стенки граничит с каналом
внутренней сонной артерии. Толщина этой
стенки весьма изменчива, и нередко в ней
имеются мелкие клетки, окружающие сонную
артерию. В кости между сонной артерией
и слизистой оболочкой барабанной полости
образуются иногда довольно крупные дегисценции,
обычно же здесь кость пронизывают тоненькие
канальцы – canaliculi саroticotympanici. Верхняя
половина передней стенки барабанной
полости занята устьем евстахиевой трубы
(рис. 2).

Внутренняя стенка барабанной
полости имеет сложную конфигурацию и
является одновременно частью наружной
стенки костного лабиринта. Больше половины
стенки составляет костная капсула основного
завитка улитки, образующего выпячивание
в полость и носящее название мыса – promontorium.
В передневерхней своей части мыс без
резкой границы переходит во внутреннюю
стенку евстахиевой трубы. В задненижней
части он обрывается, образуя край ниши
круглого окна. Над мысом, несколько кзади
от него, образуется ниша иногда до 5 мм
глубиной, на дне которой лежит овальное
окно – fenestra ovalis, ведущее в преддверие
лабиринта. Края окна состоят из волокнистого
хряща и сращены с кольцевидной связкой
подножной пластинки стремени (lig. annulare).

Непосредственно над мысом проходит
полуканал мышцы, напрягающей барабанную
перепонку (semicanalis muse, tensor tympani). Указанный
полуканал отделяется тонкой перегородкой
от проходящего под ним костного полуканала
евстахиевой трубы (semican. tubae Eustachei).

Над овальным окном выступает
валик, образуемый проходящим лицевым
нервом, лежащим в костном канале (фаллопиев
канал). Барабанная часть канала, т. е. его
горизонтальный отрезок, проходит, таким
образом, над овальным окном, несколько
отклоняясь вниз и кзади, где подходит
под ампулярный выступ полукружного канала
на расстоянии 1,5-2 мм от последнего. В стенке
фаллопиева канала нередко встречаются
дегисценции, через которые, возможно,
распространяется воспалительный процесс
со слизистой оболочки среднего уха на
лицевой нерв. Здесь же легко происходит
травма нерва при радикальной операции
уха или удалении гиперплазированной
ткани слизистой оболочки барабанной
полости. Кверху и кзади от возвышения
канала лицевого нерва параллельно ему,
на границе между медиальной стенкой и
входом в пещеру сосцевидного отростка
находится костный валик несколько дугообразной
формы с гладкой белой поверхностью –
бугор горизонтального или наружного
полукружного канала (prominentia саnalis semicircularis
lateralis). Сзади и книзу от мыса расположена
ниша круглого окна, которая проходит
под костным навесом внутрь, вперед и вверх.
Дном канала является круглое Окно (fenestra
rotunda), ведущее в основной завиток улитки
и закрытое тонкой перепонкой, носящей
название вторичной барабанной перепонки,
состоящей из двух слоев: наружного –
слизистой оболочки барабанной полости
и внутреннего – эндотелия костного лабиринта.
Лежащие на медиальной стенке два окна
расположены очень близко друг к другу,
но находятся в разных плоскостях, что
имеет значение в механизме передачи звуковых
колебаний во внутреннее ухо.

В особом описании нуждаются
стенки аттика, где находится вход в пещеру
сосцевидного отростка. Без знания анатомических
особенностей аттика изучение поражений
этой области при хроническом гнойном
отите невозможно. Некоторые детали строения
этой части среднего уха здесь приходится
повторять.

Наружная стенка аттика образована
в нижней своей части шрапнеллевой мембраной,
а в верхней – пластинкой чешуи височной
кости. Верхняя стенка – это крыша барабанной
полости, медиальная – наружная стенка
капсулы лабиринта, в которой лежит горизонтальный
полукружный канал. Под ним, уже в нижней
стенке проходит костное возвышение канала
лицевого нерва. 
Сзади аттик сообщается с пещерой через
так называемый вход в пещеру. В аттике
находится большая часть молоточка и наковальни,
что очень суживает сообщение с остальной
частью барабанной полости.

Антрум, составляющий часть
сосцевидного отростка, расположен позади
костной части наружного слухового прохода.
Размеры его у взрослых и у грудных детей
одинаковы, но по сравнению со всеми частями
среднего уха они значительно больше у
детей.

У взрослых антрум по отношению
к наружной поверхности сосцевидного
отростка расположен значительно глубже
и выше, чем у детей раннего возраста. Если
сосцевидный отросток хорошо пневматизирован,
наружная стенка антрума сравнительно
тонка, содержит много мелких отверстий,
через которые проходят сосуды. Это способствует
распространению воспаления на наружную
поверхность сосцевидного отростка. Верхняя
стенка антрума является непосредственным
продолжением крыши барабанной полости.
Сзади и снизу антрум окружен ячейками
– клетками сосцевидного отростка.

Встречаются различные типы
сосцевидного отростка:

1) пневматические – с большим
количеством воздухоносных ячеек, заполняющих
весь сосцевидный отросток;

2) диплоэтические – строение
кости губчатое, спонгиозное, с содержанием
костного мозга;

3) склеротические, когда отросток 
не содержит клеток и костномозговых 
полостей и по своей плотности 
напоминает слоновую кость;

4) смешанные, когда наряду 
с развитием воздухоносных клеток 
отмечается наличие участков, содержащих
костномозговые полости.

В строении сосцевидных отростков
левой и правой стороны приблизительно
в 1/5 случаев отмечается асимметрия. Евстахиева
труба соединяет воздухоносные полости
среднего уха с носоглоточным пространством,
что помогает уравновешиванию давления
в среднем ухе и своевременному освобождению
его от нормального и патологического
секрета. Этому способствует мерцательный
эпителий трубы, движение ресничек которого
направлено в сторону носоглотки. Евстахиева
труба состоит из костной и хрящевой частей,
на стыке которых просвет трубы суживается
(isthmus tubae). У взрослого трубы имеют длину
не менее 35 мм, из которых на долю костной
части приходится 11 мм, а на хрящевую –
24 мм. В носоглотке труба открывается на
уровне заднего конца нижней носовой раковины,
тотчас за ним. Барабанное устье евстахиевой
трубы расположено в передней стенке барабанной
полости. Костная часть трубы представляет
собой как бы непосредственное продолжение
барабанной полости.

К верхней стенке костного канала
трубы прилежит и идет параллельно, не
полностью от него отделяясь, канал для
мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
Костный канал евстахиевой трубы отделен
от средней черепной ямы тонким слоем
кости и иногда окружен мелкими воздухоносными
ячейками кости.[17]

1.2. Физиология  среднего
уха.

Среднее ухо представляет собой
наполненную воздухом полость объемом
1-2 см3, в которой
имеются слуховые косточки, барабанный
нерв (парасимпатические ветви отходят
к подчелюстной и подъязычной железам,
влияя на вкусовые ощущения задней части
спинки языка), а также стремянная мышца
и мышца, напрягающая барабанную перепонку.
Все это связано латерально с барабанной
перепонкой и медиально – с боковой стенкой
внутреннего уха (лабиринтная капсула).
Продолжением среднего уха являются содержащие
воздух полости в сосцевидном отростке
и слуховые трубы. Лицевой нерв проходит
в костном канале очень близко к среднему
уху и, соответственно, при возникновении
патологии в среднем ухе может быть также
вовлечен в процесс. Барабанная перепонка
и цепь слуховых косточек наиболее эффективно
передают звуковые частоты 500-3000 Гц с резонансной
частотой около 1 кГц. [5,58]

Среднее ухо служит для проведения
в лабиринт звуковых колебаний, передающихся
на барабанную перепонку из наружной среды,
и для регулировки внутрилабиринтного
давления через овальное и круглое окно.
Первая функция осуществляется цепью
слуховых косточек, механизм которых позволяет
колебаниям перепонки вызывать синхроничные,
но уменьшенные по размаху колебания пластинки
стремени, что обусловливает в свою очередь
колебания лабиринтной жидкости. Смысл
такого устройства видят в том, что звуковые
волны, в особенности небольшой частоты,
непосредственно из воздуха не могут так
легко передаваться стенке лабиринта,
и поэтому аппарат барабанной полости,
с одной стороны, увеличивает слуховую
чувствительность, а с другой – расширяет
диапазон слышимой тонскалы, преимущественно
книзу. Некоторые авторы придерживаются
взгляда, что и при костной проводимости
звуковые волны проникают в лабиринт все-таки
через посредство среднего уха и даже
барабанной перепонки; следовательно,
по этому взгляду барабанный аппарат является
неотъемлемой принадлежностью звукопередачи.
Регулировка давления осуществляется
или автоматически в виду того, что при
переменах внешнего давления происходит
игра цепи слуховых косточек и вторичной
барабанной перепонки или же рефлекторно,
благодаря мышцам барабанной полости,
которые своим антагонизмом поддерживают
известное напряжение в цепи косточек.
Считается, что тензор способствует торможению
колебаний и защищает лабиринт от излишнего
давления, а стременная мышца удерживает
пластинку стремячка в состоянии неустойчивого
равновесия и поэтому способствует большей
чувствительности к неожиданно возникающим
звукам (настораживающий мускул). При параличе
его иногда наблюдается чрезмерная чувствительность
к некоторым звукам – гиперакузия.

Функция сосцевидного отростка
по-видимому сводится к незначительному
резонансу, в особенности при костной
проводимости, и к изоляции лабиринта
от посторонних звуковых и тепловых воздействий.
Функция Евстахиевой трубы заключается
главным образом в выравнивании давления
в барабанной полости, которое иначе понижалось
бы из-за всасывания воздуха стенками
этой полости. Помимо этого ей приписывается
и защитная функция (препятствует проникновению
инфекции в барабанную полость).

Исследование среднего уха
зрением возможно путем отоскопии через
наружный слуховой проход, производимой
невооруженным глазом или же при оптическом
увеличении (лупа Беннинггауза, Брюнингса,
микроскоп Люшера), причем о состоянии
барабанной полости приходится судить
по виду барабанной перепонки: например,
при ее втянутости или при просвечивании
через нее эксудата заключают о расстройствах
воздухообмена в среднем ухе, по медно-красному
окрашиванию и выпячиванию – о гнойном
воспалении и т. д. Если перепонка разрушена,
то можно непосредственно видеть стенки
полости, главным образом внутреннюю;
ниша круглого окна, стремячко, барабанная
струна, головка молоточка и другие образования
также бывают видны при соответствующих
дефектах наружной стенки барабанной
полости; некоторые образования просвечивают
и через неповрежденную перепонку, например,
длинный отросток наковальни, бедро и
головка стремени и т.д. Присутствие жидкости
(трансудата или эксудата) подтверждается
продуванием уха по различным способам
(Вальсальвы, Полицера, катетеризацией);
тонус тензора барабанной перепонки и
трубных мышц можно определять при помощи
ушной манометрии. В патологических случаях
при перфорациях перепонки барабанная
полость делается доступной зондированию,
взятию бактериологических проб, пробным
промываниям и некоторым другим непосредственным
диагностическим воздействиям.

Современная техника позволяет
иметь фотографические снимки барабанной
перепонки и даже кинематографировать
такие явления, как, например, пульсацию
рубцов на ней. Рентген, просвечивание
дает возможность судить о состоянии костных
частей, главным образом о степени пневматизации
и других особенностях сосцевидного отростка.
Аномалии развития часто связаны с неправильностями
строения наружного и внутреннего уха
и состоят в замуровании барабанной полости
костной пластинкой, дистопии шиловидного
отростка (prominentia styloidea), вдающегося верхним
концом в барабанную полость, уменьшении
объема этой полости, отсутствии той или
другой слуховой косточки, сращении их
между собой, образовании дивертикулов
Евстахиевой трубы (Kirchner) и дивертикулов
Розенмюллеровой ямки (Pertik). [10,110]

Травматические повреждения
могут быть или изолированными, например,
при попадании в барабанную полость через
наружный слуховой проход инородных тел,
в том числе осколков огнестрельных снарядов,
дробинок, пуль, при умышленном или неумышленном
ранении перепонки каким-либо предметом
(шпилькой, пинцетом) или же входят как
составная часть в более обширную травму
черепа от действия прямого или непрямого
насилия над ним. Трещины основания черепа
нередко задевают как внутреннее, так
и среднего уха и нарушают целость различных
его стенок, в том числе и барабанной перепонки.
Кровоизлияние в барабанной полости можно
узнать по темно-синему просвечиванию
барабанной перепонки; при травме самой
перепонки появляется кровь в наружном
слуховом проходе, а при отоскопии можно
видеть место ее разрыва.

Наиболее частой формой заболевания
среднего уха являются острые хронические
средние отиты. Различают:

1) катаральные процессы,
зависящие от закупорки Евстахиевой 
трубы и накопления трансудата
(или при обострении – эксудата),

2) настоящие воспаления 
барабанной полости, обычно при 
большем или меньшем участии 
попадающей туда различными путями 
инфекции (в здоровом состоянии 
барабанная полость по-видимому стерильна).

Гнойные отиты протекают нередко
как тяжелое заболевание и могут давать
опасные внутричерепные и общие осложнения.
Такие отиты представляют угрозу и для
слуха, так как процесс из среднего уха
может перейти на лабиринт и дать в этом
случае любую степень глухоты; но даже
если болезнь локализована в области среднего
уха, то при неблагоприятных обстоятельствах
развиваются значительные дефекты в структуре
органа, например, может остаться навсегда
отверстие в барабанной перепонке, анкилоз
косточек, сращения и т.д., которые исключают
возможность хорошего слуха в пораженном
органе. Профилактические и лечебные меры
сводятся к общему закаливанию организма
и подъему его сопротивляемости путем
надлежащего гигиенического режима. При
мезотимпанитах, характеризующихся местоположением
ободковой перфорации барабанной перепонки
в центре или в передних квадрантах, большое
значение придается санации верхних дыхательных
путей, а при заболеваниях аттика (эпитимпания),
сопровождающихся краевой перфорацией
перепонки в задних квадрантах или Шрапнелиевой
части.

ГЛАВА 2. БОЛЕЗНИ
СРЕДНЕГО УХА.

 Болезни среднего уха представляют
наиболее важную в клиническом и социальном
отношении группу. Ими часто болеют взрослые
и особенно дети. Результатом этих болезней
является тугоухость, приводящая к снижению
социальной активности и профессиональной
пригодности.

Кроме того, заболевания среднего
уха могут вызывать внутричерепные осложнения,
угрожающие смертельным исходом.

Условием нормального функционирования
уха является хорошая вентиляция его посредством
слуховой трубы, которая, в свою очередь,
зависит от состояния верхних дыхательных
путей.

Различают острые и хронические
средние отиты, а по характеру экссудата
– серозные и гнойные. Заболевания среднего
уха редко бывают первичными. В большинстве
случаев они развиваются на фоне воспалительных
процессов верхних дыхательных путей,
особенно при наличии способствующих
нарушению вентиляции уха факторов: аденоидов,
полипов носа, искривления перегородки
носа, гипертрофии носовых раковин, синуситов
и других заболеваний.

Воспаление проходит три стадии:
альтеративную, экссудативную и пролиферативную.
Острый средний отит по характеру экссудата
подразделяют на слизистый, серозный,
гнойный, геморрагический и фибринозный.
Гнойное воспаление всегда ведет к образованию
перфорации перепонки. При гнойном отите
наблюдается выраженная экссудация с
последовательным переходом слизистого
экссудата в серозный, а затем в гнойный.
Выраженность воспаления, распространенность
его и исход зависят от степени и длительности
нарушения функции слуховой трубы, вирулентности
микроорганизмов, резистентности и реактивности
организма человека.