Динамическое наблюдение за пациентом с пневмонией

Принципы диспансеризации

Комплекс мер, направленный на выявление и предупреждение распространения патологий. Скрининг включает в себя постановку на учет и лечение больных, динамическое наблюдение после перенесенной болезни. Кроме того, проводятся мероприятия по оздоровлению пациентов. Особенно пристальное внимание терапевт или педиатр должен уделять людям с хроническими формами пневмонии.

Выявление и регистрация детей и взрослых, имеющих нарушения функций органов дыхания, связанные с инфекционным поражением, осуществляется в нескольких направлениях:

• Амбулаторный прием
• Посещения на дому
• Профилактические ежегодные осмотры в рабочих и детских коллективах
• Медицинское обследование в специализированных диспансерах.

Наблюдение за детьми организует участковый педиатр. Он несет ответственность за привлечение профильных специалистов, пульмонолога, фтизиатра, аллерголога, кардиолога. В тесной связке с врачом работает медицинская сестра, осуществляющая патронаж детей, перенесших пневмонию и находящихся в группе риска.

Диспансеризация детей после перенесенной острой, затяжной или рецидивирующей формы пневмонии подразумевает углубленное обследование в условиях медицинского учреждения. При постановке на учет врач должен решать задачи по полномерной реабилитации пациентов. Все действия отмечаются в истории развития детей, больничных карточках взрослых и регистрационной карте больного, проходящего диспансеризацию.

Педиатр или терапевт обязан составить план на год в который будут включены следующие пункты:

• График осмотра профильными и смежными специалистами
• Объем и сроки диагностических мероприятий
• Реабилитационный комплекс
• Профилактические меры
• Сроки плановой госпитализации при необходимости
• Анализ эффективности диспансеризации
• Время снятия пациента с учета
• Предположительный период возвращения больного к привычному образу жизни
• Разрешение на возвращение в рабочий или детский коллектив
• График посещения и направления на санаторное лечение
• Рекомендации по диетическому питанию
• Проведение профилактических прививок
• При необходимости подготовка пациента к получению инвалидности.

После 12 месяцев наблюдения для детей и по окончанию полугодовалого срока для взрослых составляется эпикриз. В собранных дынных отражается длительность, особенности течения и тяжесть пневмонии. Также врач указывает информацию о сопутствующих патологиях, принципы проведенной терапии и профилактических мероприятий.

Итоги диспансеризации классифицируются по следующим принципам:

• Полное выздоровление пациента
• Динамика улучшения
• Состояние без значительных перемен
• Ухудшение здоровья.

В последнем случае необходимо провести анализ причин отрицательной динамики. Осложнения и неэффективность терапии может наблюдаться в следующих ситуациях:

• Невыполнение рекомендаций врачей
• Прерывание лечения
• Нарушение рекомендованного режима
• Назначение аминогликозидов, которые неэффективны при поражении хламидиями, пневмококками, микоплазмами
• Применение Ампицилина с низкой биодоступностью
• Некоторые виды фторхинолонов неэффективны при атипичной пневмонии
• Тримоксозол токсичен и опасен для детей, кроме того, пневмококки быстро развивают к нему резистентность
• При пневмонии парентеральное использование антибиотиков низкорезультативно
• Продолжение терапии одним препаратом при отсутствии положительной динамики.

Существует два вида скрининга – массовый, при котором привлекаются пациенты определенной категории, например, дети одного возраста. Вторая форма – избирательная диспансеризация, подразумевающая наблюдение людей из группы риска (неблагополучные семьи, больные с наследственной предрасположенностью, дети и взрослые с сопутствующими заболеваниями).

Снятие пациента с учета после перенесенной пневмонии осуществляется при участии двух специалистов – профилирующего врача, педиатра для детей и терапевта для взрослых. Если состояние больного не позволяет проходить этот этап, врач составляет анализ и дальнейший план скрининга на следующий год.

Качественно проведенная диспансеризация подтверждается следующими факторами:

• Количество пациентов, у которых отмечалась положительная динамика после проведенного лечения
• Число больных, снятых с учета.

Период реабилитации

Диспансерное наблюдение, в первую очередь, подразумевает восстановительные программы, направленные на закрепление результата после лечения патологии. В это время постепенно регулируется режим, возобновляются физические нагрузки.

Так как у пациентов, перенесших затяжную пневмонию, наблюдается иммунологическая реактивность, им назначают следующие препараты:

Для восстановления иммунитета

Средства с протеогликановыми комплексами. Их действие направлено на улучшение функций защитных механизмов. Они способны активировать гуморальные свойства клеток. Лекарства этой группы содержат антигены, которые после попадания в организм стимулируют продуцирование антител. Вследствие этого повышается фагоцитарная активность и образование макрофагов. Дыхательные органы вырабатывают неспецифическую резистентность к инфицированию бактериями и вирусами.

За счет эффективности препаратов обеспечивается возможность приблизить срок выздоровления, сократить дозировки антибактериальных средств и увеличить период ремиссии. Такие составы, как Рибомунил, Бронхомунал, Имудон назначаются взрослым и детям с 6 месяцев. Независимо от возраста пациента необходимо пить одну таблетку (0,75 г) в сутки. Можно использовать состав в виде порошка для приготовления суспензии.

Медикаменты принимают 4 раза в неделю на протяжении 21 дня, затем – 4 раза в месяц в течение полугода. Курсы проводят раз в год. Они могут вызвать небольшие диспептические расстройства. Противопоказаниями являются непереносимость компонентов, аутоиммунные болезни. Лекарства хорошо сочетаются с другими фармакологическими средствами.

Общетонизирующие и стимулирующие

Для поддержания состояния и в целях ускоренного выздоровления пациентам назначают средства, действие которых направлено на регенерацию тканей, восстановление витаминов и полезных веществ. К группе относятся следующие медикаменты:

• Пантокрин – общетонизирующий препарат, стимулирующий нервную систему. Он укрепляет стенки сосудов и улучшает функции сердца. Содержит до 23 необходимых организму аминокислот, ионные и хелатные комплексы, липидные и пептидные фракции. Стимулирует восполнение энергетических резервов, повышает регенерацию тканей, увеличивает объем микроциркуляции. Основной действующий элемент – порошок из высушенных оленьих рогов. Является антагонистом антикоагулянтов. Выпускается в форме жидкого экстракта для перорального приема. Аналоги – Цигапан, Патогематоген.
• Элеутерококк – натуральный препарат, созданный на основе вытяжки корней одноименного растения. Содержит гликозиды, которые помогают повышать сопротивляемость организма к воздействию факторов внешней среды. Состав ускоряет метаболизм и улучшает аппетит, снижает риск развития осложнений, помогает выводить токсины. В продажу поступает в нескольких формах: капсулы, драже, сироп, настойка. Противопоказан при острых соматических патологиях, гипертонии, атеросклерозе. Детям его можно давать с 12 лет. Аналоги – Авеол, Женьшень.
• Метилурацил – препарат, улучшающий тканевую трофику и ускоряющий регенерацию. Он оказывает противовосплительное воздействие, стимулирует эритроцитный и лейкоцитный синтез. Противопоказан при лейкозах острого течения, лимфогранулематозе. Дозировка для взрослых составляет 0, 5 г четырежды в день, для детей – 0, 25 г 3 раза в сутки. При необходимости и по назначению врача количество увеличивают вдвое.

Пробиотики

Препараты, прием которых обязателен после лечения антибиотиками. Во время терапевтических мероприятий при пневмонии микрофлора кишечника подвергается изменениям, так как активные вещества подавляют выработку не только патогенов, но и полезных бактерий. В результате образуется среда, благоприятная для размножения вирусов. Поэтому часто патология осложняется забеливаниями пищеварительной системы.

Пробиотики восстанавливают микрофлору, регулируют pH равновесие, метаболизм, поддерживают водный и солевой баланс кишечника. Они защищают его слизистую, улучшают перистальтику. В список входят следующие средства:

• Бифидумбактерин выпускается в форме порошка и капсул. Подходит для беременных и детей. Негативно воздействует на патогенные микроорганизмы, обладает иммуномодулирующими свойствами. Взрослым назначают 5 доз, детям – 2 трижды в день на протяжении 1-5 месяцев, в зависимости от тяжести перенесенного заболевания.
• Линекс – многокомпонентный пробиотик, который содержит более 12 млн. видов полезных бактерий. Единственное противопоказание к применению – непереносимость лактозы. Дозировка составляет 1-2 капсулы трижды в день в процессе приема пищи.
• Бифиформ регулирует метаболизм и электролитный баланс. Он способен в короткие сроки нормализовать состояние микрофлоры кишечника. Подходит для предупреждения развития инфекций. В период реабилитации его нужно пить по 2-3 капсулы два раза в 24 часа. Курс составляет 21 день.

Оксигенотерапия

Коррекция может осуществляться при искусственной вентиляции легких и естественном дыхании. Может проводиться в условиях стационара при помощи баллонов. Дома кислородные коктейли готовят из специальных концентратов. Процедура направлена на улучшение дыхательных функций, восстановление газообмена в системе. Противопоказано использовать кислород при наличии свищей и полостей в легких и бронхах, кровотечениях, отеках, декомпрессии, астматическом статусе. Смесь для манипуляций содержит кислород, гелий, карбоген, аргон в соответствующих пропорциях.

Рефлексная лазерная терапия

В основе лечения лежит рефлекторное воздействие на нервные окончания тканей. Сигнал по волокнам передается в ретикулы и структурные сегменты системы дыхания. В результате формируется реакция, направленная на поддержание гомеостаза и восстановления иммунных механизмов.

Процедура представляет собой использование аппарата с направленным лучом в целях оказания седативного, противовоспалительного, обезболивающего эффекта. Во время манипуляций происходит ускорение процессов регенерации и восстановления, улучшается вещественный обмен, снимается спазм и отеки. Интенсивность воздействия определятся в зависимости от возраста, состояния пациента и сроков реабилитации. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости крови, беременности, общем истощении, инфарктах. Также противопоказано лечение при пневмониях, осложненных склеротическими образованиями в легких, анемии.

Аэрозольная методика

Применение лекарственных веществ ингаляционным путем. Препараты, измельченные до состояния дисперсной пыли или порошка, отличаются активностью влияния на слизистые. Это позволяет использовать меньшие дозировки и не вовлекать в процесс орошения печень. Существует несколько видов аэрозольной терапии:

• Муколитический и протеолитический эффект достигается за счет изменения концентрации минералов на поверхности легочных тканей. Для ингаляций используются Бисольвон, Трипсин, натриевый гидрокарбонат.
• Для прижигания и вяжущего воздействия применяется настой ромашки, шалфея, таниновый раствор.
• Бактерицидное и бактериостатическое свойство имеется у аэрозолей с пенициллином и стрептомицином.
• Спазмолитики и противоотечные препараты для ингаляций – это эфидрин, гидрокортизон, атропин.
• В целях повышения защиты и улучшения иммунитета в аэрозолях используют шиповниковое и облепиховое масло, интерферон.

Вакцинация

Специфической прививки от пневмонии не существует. Для предупреждения заболевания используются узконаправленные вакцины, предназначенные для борьбы с одним видом бактерий. Так как основным возбудителем легочного воспаления является пневмококк, были разработаны эффективные препараты, защищающие от инфицирования. Наиболее известные – это Превенар и Синфлорикс. Назначаются в количестве трех доз с месячным перерывом. Иммунитет начинает развиваться спустя 30 дней после введения состава. Для детей от 2 лет больше подходит средство Пневмо, которое сохраняет свои свойства на протяжении 5 лет.

Следует учитывать, что вакцинация не является 100% гарантией от пневмонии. Во-первых, прививка предназначена для защиты только от одного вида возбудителя. Во-вторых, она не обеспечивает пожизненный эффект. Кроме того, заболеть можно и после применения составов, но в этом случае патологи переносится намного легче, резко снижается риск развития осложнений и образования хронических форм.

Что касается вирусных инфекций, вакцинации не существует, так как такие микроорганизмы способны видоизменяться и быстрее вырабатывать резистентность. Чтобы предотвратить повторного заражения, необходимо придерживаться профилактических мер:

• Рациональное и сбалансированное питание
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголя
• Умеренные физические нагрузки
• Пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день
• Выполнение специальной дыхательной гимнастики
• Гомеопатическая профилактика.

Хороший результат дает пребывание два раза в год на курортах и в профилакториях с морским и горным воздухом. За месяц такого лечения пациенты могут практически полностью восстановить дыхательные функции, укрепить организм, усилить иммунитет. Прогноз после терапии пневмонии положительный в большинстве случаев. Исключение составляет хроническая форма заболевания, с необратимыми деструктивными поражениями легких.

После реабилитации пациенты со стойкой недостаточностью дыхания получают инвалидность 2 группы и состоят на учете пожизненно. Если есть необходимость, врач может рекомендовать сменить климат или место работы, перевести на домашний способ обучения. Для предупреждения повторного проявления обычно проводится 4 курса реабилитационной терапии длительностью 21 день на протяжении года.

Среди диагностических методов микробиологические исследования не являются обязательными для больных, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. У стационарных больных, т.е. при пневмониях тяжелого течения, рекомендуется бактериоскопия и посев мокроты (при наличии в ней более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток), гемокультура (верификация бактериемии), определение антигена Legionella в моче, а также серологические исследования (при подозрении на атипичные пневмонии).

Рентгенография грудной клетки показана как амбулаторным, так и стационарным больным с учетом ограниченных возможностей физикального исследования, выявления невоспалительных легочных поражений (сердечная недостаточность, опухоли), дополнительной помощи в расшифровке этиологического варианта, оценки распространенности легочного воспаления.

Выбор первоначального антибиотика при пневмонии

Выбор антибиотика определяется такими критериями как:

– клиническая ситуация,

– антимикробный спектр действия выбранного препарата,

– результаты окраски мокроты по Граму,

– фармакокинетика антимикробного препарата,

– тенденция и вероятность антибиотикорезистентности,

– тяжесть пневмонии,

– безопасность препарата,

– возможность ступенчатой терапии,

– стоимостные показатели.

«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико–эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение антибактериальной терапии осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пневмонии на фоне ХОБЛ

Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III, респираторные фторхинолоны.

Пневмонии у больных с высоким риском аспирации

Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.

Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.

Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация.

Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний

Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.

Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины III, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).

Пневмонии у проживающих в домах престарелых

Основные возбудители: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.

Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Коррекции дозы спарфлоксацина у пожилых больных не требуется.

Атипичные пневмонии

Основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.

• Внутриклеточная локализация возбудителей
• Частая внелегочная симптоматика
• Особые эпидемиологические ситуации
• Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma)
• Невозможность выявления возбудителей в мокроте
• Специфические серологические данные
• Неэффективность b-лактамных антибиотиков
• Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов (спарфлоксацин).
• Необходимость возможно более раннего назначения антибиотиков:

  быстрая декомпенсация сопутствующей патологии

  прогрессирование воспаления

  ухудшение прогноза

• Трудности получения мокроты для исследования в некоторых ситуациях:

  снижение кашлевого рефлекса

  трудности адекватного сбора мокроты

• Частые негативные результаты исследования мокроты
• Трудности интерпретации полученных данных:

  колонизация респираторных слизистых

  контаминация мокроты

Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам–принадлежности» микроорганизмов. Особое значение имеют проведение бактериоскопии и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте – это может быть обусловлено недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Фармакокинетика антибиотика

• Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах
• Биодоступность препарата при приеме внутрь
• Длительность периода полувыведения – режим дозирования
• Наличие постантибиотического эффекта
• Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами
• Пути элиминации из организма

Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не оправдана.

Спектр активности антибактериальных препаратов

Антибиотикорезистентность

• Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка
• Наличие перекрестной резистентности к макролидам
• Наличие штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы
• Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов
• Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)

Факторы риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae:

– возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет

– наличие тяжелых соматических заболеваний

– частое и длительное лечение антибиотиками

– проживание в домах престарелых.

Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у пневмококка и гемофильной палочки различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) активны против H. Influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. Кроме того, часто отмечается перекрестная резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, в то время как резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает целесообразным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов, например, спарфлоксацина, к которому чувствительны микроорганизмы, резистентные к другим препаратам группы фторхинолонов.

Сегодня вопрос о клиническом значении резистентных возбудителей в определении исхода пневмонии и необходимости учета возможной резистентности возбудителей при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии остается до конца не изученным. В то же время представляется, что более важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинрезистентный стафлококк).

Рис. 4. Эффективность антибиотиков при резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии

Рис. 5. “Ступенчатая” терапия пневмонии

Рис. 6. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания

Рис. 7. Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонии с учетом ответа на антибактериальную терапию

Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика

Показания к переходу на оральный путь введения антибиотика:

• Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме
• Эффект от парентерально вводимого антибиотика
• Стабильное состояние больного
• Возможность приема препаратов внутрь
• Отсутствие патологии со стороны кишечника
• Высокая биодоступность орального антибиотика

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации.

Рис. 8. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Рис. 9. Факторы, влияющие на рентгенологическое разрешение пневмонии

Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.

Длительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. influenzae длительность антибактериальной терапии, как правило, не должна превышать 7–10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также в случаях осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации.

Особого внимания требует рассмотрение ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии.

Факторы риска затяжного рентгенологического разрешения пневмонии:

– возраст старше 50 лет

– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.)

– тяжесть пневмонии