Дифференциальный диагноз пневмонии у детей таблица

Пневмонии у детей

Цель лекции: Ознакомить студентов с эпидемиологическими данными, классификацией, клиническими проявлениями пневмонии, принципами дифференциальной диагностики и основными подходами к терапии.

План лекции:

1.Определение, эпидемиология, классификация.

2.Патогенез.

3.Критерии диагностики пневмонии.

4.Дифференциальная диагностика пневмонии.

5.Принципы терапии.

6.Диспансерное наблюдение.

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни Учебник.- С-Пб., 2010.

Дополнительная литература:

1.Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа, Москва, 2012.

2.Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство В.К.Таточенко. – М.: «ПедиатрЪ», 2012. – 480 с.

3.Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4.Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г.Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.

Пневмония (J13 – J18) – острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также по инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

•Заболеваемость повышается в период эпидемии гриппа.

•У 0,4 – 1,8 % детей с ОРВИ болезнь осложняется пневмонией.

•Смертность 0,9-13,7 на 10 000 детского населения (управляемая причина).

•Факторы риска летального исхода – неблагоприятные социальные факторы и преморбидный фон, позднее обращение за медицинской помощью, позднее поступление в стационар

Классификация

По месту возникновения (условиям инфицирования)

1.Внебольничная (амбулаторная, домашняя), возникшая у ребенка вне лечебного учреждения или в первые 48-72 часа госпитализации.

1

2.Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), развившаяся через 48-72 часа после госпитализации или выписки.

3.Пневмонии новорожденных:

-внутриутробные (врожденные)

-приобретенные (постнатальные): вне- и внутрибольничными.

4.Вентиляционная (ИВЛ-ассоциированная) – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в

первые 72 часа и поздняя – 4 суток и более на ИВЛ.

5.Аспирационная – при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания.

6.Пневмония у лиц с иммунодефицитом.

Классификация по этиологии

•Бактериальная

•Вирусная

•Вызванная атипичной флорой: хламидийная, микоплазменная

•Грибковая

•Паразитарная

•Смешанная

Классификация по морфологическим формам (рентгенологическим признакам)

1.Очаговая

2.Очагово-сливная

3.Сегментарная

4.Полисегментарная

5.Долевая (лобарная), в т.ч. крупозная как вариант течения

6.Интерстициальная

•Очаговая пневмония – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2 см.

•Очагово-сливная пневмония (псевдолобарный инфильтрат) – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом.

2

•Сегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы одного сегмента.

•Полисегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов.

•Интерстициальная – наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Развивается у больных иммунодефицитными состояниями.

По течению

•Острое (рассасывание до 6 недель)

•Затяжное (отсутствие обратной динамики процесса более 6 недель (1,5 – 6 – 8 мес.) (НП: сегментарный процесс)

Классификация по тяжести

•Средней тяжести

•Тяжелая

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений

Классификация по наличию осложнений

Неосложненная

Осложненная

Осложнения Легочные: полостные образования (буллы, абсцесс), ателектаз;

Плевральные: плеврит;

Легочно-плевральные: пневмоторакс, пиопневмоторакс; Внелегочные: инфекционно-токсический шок, сердечно­сосудистая недостаточность, ДВС-

синдром.

Классификация

•Типичные – с четким гомогенным очагом или инфильтратом – вызываются типичной

кокковой или грамотрицательной, в т.ч. кишечной флорой; протекает типично

•Атипичные – с негомогенными инфильтратами без четких границ – вызываются

атипичной флорой – микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты; протекает атипично (НП с обструкцией)

3

Вдиагнозе также указывается сторона поражения и степень ДН

•Правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя

•ДН I, II, III степени

•Если этиология доказана, она выносится в диагноз (НП: микоплазменной этиологии)

Этиология зависит от:

•Возраста

•Места инфицирования (условий возникновения)

•Предшествующей АБ-терапии

•Сопутствующих заболеваний (ИД, аспирация)

•Смешаная этиология – 30% дo 50% больных с внебольничной пневмонией

Внебольничные пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни: Типичные пневмонии:

•Кишечная палочка и другая грамм-отрицательная кишечная флора;

•Стафилококки;

•M. сatarrhalis;

•Реже (10%): пневмококки и H. Influenzae.

Атипичные пневмонии:

•C. trachomatis (инфицирование в родах);

•Реже: Рneumocystis jiroveci (недонош., ВИЧ).

Этиология пневмонии у детей 6 месяцев – 5 лет: Типичные пневмонии:

Streptococcus pneumoniae (70-88%)

H. influenzae типа b (до 10%)

4

Стафилококки редко

Атипичные пневмонии:

М. рneumoniae (15%);

C. рneumoniae (3-7%).

Вирусные пневмонии, Вирусно-бактериальные.

Часто: РС-вирус, вирус гриппа, парагриппа, рино-, аденовирусы.

Этиология пневмонии у детей старше 5 лет: Типичные пневмонии:

•Streptococcus pneumoniae (35-40%);

•Редко: H. influenzae, Str.pyogenes, S.aureus, К. Рnеumоniае, Р. Аеruginosa (при МВ)

Атипичные пневмонии:

М. Pneumoniae (23-44%);

C. рneumoniae (15-30%).

Необычную этиологию (Candida albicans, Aspergillus spp, Рneumocystis jiroveci) следует предполагать у больных, находящихся на иммуносупрессивной терапии или ВИЧ – инфицированных

Патогенез

Выделяют четыре патогенетических механизма развития пневмонии (пути проникновения):

1.Аспирация секрета ротоглотки (пневмококк, гемоф.палочка, Гр-бактерии)

2.Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (микоплазмы, хламидии,

легионеллы)

3.Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (имеет место при септических и внутриутробных пневмониях);

4.Лимфогенное- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных участков.

•Проникновение возбудителя в легочную ткань в сочетании с нарушением системы местной защиты;

•Развитие локального воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя с

5

активацией ПОЛ и протеолиза с последующей генерализацией;

•Возникновение сенсибилизации к инфекционным агентам и развитие иммунновоспалительных реакций (клинически – интоксикационный синдром, лихорадка);

•Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения и микроциркуляции, приводящее к гипоксии (клинически-ДН)

•В воспалительном очаге нарушается диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану, образуются шунты. Развивается паренхиматозная (шунто-диффузионная) ДН.

•Нарушение ритма и глубины дыхания приводит к нарастанию кислородной недостаточности (гипоксемии) и нарушению тканевого дыхания (гипоксии).

•Гипоксия прогрессирует вследствие гемодинамических расстройств, а также развивающейся анемии, нарушения функции печени и др.

•В системе микроциркуляции происходят выраженные изменения, проявляющиеся повышенной тканевой проницаемостью, сгущением крови и повышенной агрегацией тромбоцитов.

В пик пневмонии ведущими звеньями патогенеза являются:

-пневмонический токсикоз;

-синдром респираторной дисфункции;

-сердечно-сосудистые расстройства;

-синдром метаболических нарушений и функциональных расстройств.

Выраженность каждого из синдромов и их сочетаемость у каждого заболевшего различна Пневмония проявляется синдромами респираторной дисфункции:

•уменьшением объема функционирующей легочной ткани – синдромом потери альвеол;

•ограничением способности легких изменять объем – рестрикцией;

•нарушением способности альвеоло-капиллярной мембраны к переносу газов

(кислорода и углекислоты) – диффузионными расстройствами;

•изменением эластических свойств легочной ткани, повышением спонтанных респираторных усилий;

•нарушением бронхиальной проводимости преимущественно на уровне мелких бронхов.

Роль вирусов

•Вирусная инфекция способствует подавлению функций нф, мф и Т-лф, снижая местную защиту, нарушая МЦК, способствуя инфицированию нижних ДП бактериальной флорой.

Клиника

6

Синдром интоксикации

Повышение температуры тела более 38 градусов более 3-5 дней

Головная боль

Нарушение сна

Снижение или отсутствие аппетита

Вялость, негативизм

Тахикардия

Возможны диспепсия, реактивное увеличение печени;

Дыхательная недостаточность (ДН)

•состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет компенсаторных механизмов внешнего дыхания

•При пневмонии ДН – паренхиматозная

(= шунто-диффузионная, гипоксемическая, легочная, ДН I типа)

Дыхательная недостаточность (I, II, III)

•Одышка смешанная с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (напряжение, раздувание крыльев носа; напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, втяжение податливых мест грудной клетки: надключичных ямок, надчревной области)

•Цианоз носогубного треугольника или общий цианоз, усиливающийся при физической нагрузке (беспокойстве, плаче, кормлении, движении ребенка)

•Бледность кожных покровов с серым, цианотичным колоритом или мраморность

Клинические критерии (продолжение)

•Кашель: вначале сухой, затем влажный, нередко болезненный, может быть приступообразный

•При перкуссии: укорочение или притупление перкуторного звука над областью поражения

•При аускультации: над очагом воспаления выслушивается ослабление дыхания, крепитация; может выслушиваться жесткое, бронхиальное дыхание

7

Лабораторно-инструментальные методы

•Общий анализ крови: в типичных случаях нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

•Р-графия ОГК: очаговые инфильтративные изменения, усиление бронхососудистого рисунка.

•Мультиспиральная компьютерная томография легких (МСКТ): проводится в сложных клинических случаях для дифференциальной диагностики пневмонии; на снимках определяются очаговые инфильтративные изменения.

•При тяжелых пневмониях – снижение сатурации при пульсоксиметрии, изменения КОС крови, диспротеинемия.

Применяемые методы этиологической диагностики

•Бактериальное исследование мокроты

•По показаниям:

-смывы из носоглотки на вирусы

-серологическая диагностика (выявление IgM и G при пневмонии атипичной этиологии)

-ПЦР материала внутренних сред (обнаружение АГ или самого возбудителя)

-посев плеврального экссудата

Критерии диагноза пневмонии

Достоверные: Выявление на Р-грамме грудной клетки инфильтрации легочной ткани

+2 критерия

•Лихорадка выше 38°С.

•Кашель с мокротой.

•Физикальные симптомы пневмонии.

•Лейкоцитоз более 10х109 и/или палочкоядерных нейтрофилов более 10%.

Вероятные: наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

8

Дифференциальный диагноз пневмоний различной этиологии

Пневмококковые пневмонии

•Свойственны детям с 6 мес.

•Выраженность клиники коррелирует с объемом поражения (очаговая, очагово-сливная, долевая, сегментарная формы)

•Возможны гнойно-деструктивные процессы

•Крупозная (долевая) – болеют подростки и взрослые – типичная пневмококковая пневмония

Крупозная пневмония (морфология)

•Классически: 4 стадии – прилива, красного опеченения, серого опеченения, разрешения (всего 9-11 дней).

Стадия прилива (1сут.) – резкая гиперемия и микробный отек доли с большим числом возбудит. в отечной жидкости.

Стадия красного опеченения (на 2-й день) – усиливается диапедез эритр. в просвет альвеол, ткань легкого становится темно-красной, приобретает плотность печени.

Стадия серого опеченения (4-6-й день) – в альвеол. накаплив. фибрин и нейтрофилы; на разрезе легкое серой окраски

Стадия разрешения (9-11-й день болезни) – происходит очищение легкого от фибрина и пневмококков: экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и с мокротой

Особенности клиники (классически)

•Острое начало, температура до 39-40 °C

•Ухудшается общее состояние, беспокоит головная боль

•У детей дошкольного возраста могут появиться бред ригидность затылочных мышц

•Бледность кожи, нездоровый румянец (чаще на стороне поражения),

•Элементы герпетической сыпи на губах и крыльях носа

•Одышка наблюдается с первых дней болезни

•Чем больше объём поражения легких – тем тяжелее протекает процесс

•На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель

•При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны процесса.

9

•При локализации пневмонии в правой нижней доле, возможны боли в правой подвздошной области и около пупка, рвота, вздутие живота, расстройство стула. (висцеро-висцеральным рефлекс)

•При локализации в верхней доле правого легкого клиника напоминает симптомы менингита: высокая температура, рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц, клонические судороги.

•ОАК: значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

•При рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации, занимающие всю долю.

•Часто протекает с плевритом.

•Прогноз – благоприятный

Стафилококковые пневмонии

•Чаще внутрибольничные

•Внебольничные – у детей первых мес. жизни и иммунодефицитных больных

•Массивный гнойный, деструктивный процесс в легких

•Лейкоцитоз выше 25х10 9/л у больного с типичной пневмонией

Стрептококковые пневмонии

•вызывает пиогенный стрептококк гр. А,

•встречается у детей 2-7 лет

•проникает в легкие лимфогенно, возможно увеличение лимфоузлов корня

•часто двусторонние небольшие очаги

•часто плеврит, буллы

Пневмонии, вызванные H.influenzae типа b

•Можно заподозрить при:

-наличии геморрагического плеврального экссудата,

-нормальное число лейкоцитов и СОЭ на фоне обширного процесса,

10

Источник