Дифференциальный диагноз история болезни очаговая пневмония

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: Шахова Н. В.

Куратор: студент 513 гр. Ткаченко Е. В.

Больной: Жуйков Иван2,9 лет.

Клиническийдиагноз:

Очаговая пневмония нижней долиправого легкого, внебольничная,неосложнённая, острое течение.

Барнаул 2008 г.

Палата № 10

Паспортные данные:

Ф.И.О.

Возраст. 2.9л.

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации- на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

12.10.08.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.

Лечение

Режим постельный, на период интоксикации.

Стол № 5

Медикаментозное лечение

– защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)

– макролиды.

Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.

-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.

-щелочное питье

– вибрационный массаж, постуральный дренаж.

– при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.

Диспансеризация:

В течение одного года у пульмонолога и педиатра.

Прогноз:

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Использованная литература

Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.

Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Âíåáîëüíè÷íàÿ äâóñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíèõ äîëÿõ îáîèõ ëåãêèõ

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

· Ô.È.Î.:

· Âîçðàñò: 68 ëåò

· Ïîë: ìóæñêîé

· Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé

· Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: âäîâåö

· Äîìàøíèé àäðåñ:

· Ìåñòî ðàáîòû:

· Äîëæíîñòü: òîêàðü

· Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 25.10.2011

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà:

ãëàâíûå:

– êàøåëü ñ âÿçêîé òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëîãî öâåòà

– îäûøêà ýêñïèðàòîðíàÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñëå ìàëåéøåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè

– ïîâûøåíèå t° äî 39°Ñ.

âòîðîñòåïåííûå:

– ñëàáîñòü

– ãîëîâîêðóæåíèå

Îïðîñ ïî ñèñòåìàì

à). Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè, õàðàêòåð òåìïåðàòóðíîé êðèâîé – ïîñëàáëÿþùèé; îçíîáà íåò, îòåêîâ íå çàìå÷åíî. Çóä íå íàáëþäàåòñÿ, æåëòóõè òîæå; â ïðîøëîì êðîâîèçëèÿíèé, ñûïè, ÿçâ íå áûëî; èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äâèæåíèÿ íå âûÿâëåíî.

á). Îðãàíû äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íà íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ íå æàëóåòñÿ. Ñîñòîÿíèå îáîíÿòåëüíîé ôóíêöèè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Áîëè â ãîðòàíè è íîñîãëîòêå îòñóòñòâóþò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàííûé. Êàøåëü ñ âÿçêîé òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íå ñâÿçàííûé ñî âðåìåíåì ñóòîê. Íà êðîâîõàðêàíüå íå æàëóåòñÿ. Îäûøêà âîçíèêàåò ïðè îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà áîëè â ãðóäè íå æàëóåòñÿ.

â). Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: æàëîá íà ñåðäöåáèåíèå è áîëè â îáëàñòè ñåðäöà íå ïðåäúÿâëÿåò.

ã). Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: íà ñóõîñòü âî ðòó, ñëþíîòå÷åíèå, íåíîðìàëüíûé âêóñ âî ðòó íå æàëóåòñÿ. Àïïåòèò ñíèæåí. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Ðàñïðåäåëåíèå ïðèåìà ïèùè â òå÷åíèå äíÿ ðàâíîìåðíîå, ðàçæåâûâàíèå òùàòåëüíîå. Æàëîá íà îòðûæêó, èçæîãó, òîøíîòó, ðâîòó, òÿæåñòü è áîëè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè íåò. Ñòóë ïðàâèëüíûé, çàïîðîâ, ïîíîñîâ, áîëåé ïðè äåôåêàöèè è òåíåçìîâ íåò. Öâåò ôåêàëüíûõ ìàññ îáû÷íûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Îòõîæäåíèå ïàðàçèòîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Çóäà â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà íåò. Ãåìîððîèäàëüíûõ øèøåê, êðîâîòå÷åíèé èç àíóñà íåò.

ä). Ïå÷åíü: áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íåò.

å). Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: íà áîëè â ïîÿñíèöå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñóòî÷íûé äèóðåç íå íàðóøåí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Áîëè è ææåíèå â óðåòðå îòñóòñòâóþò. Âûäåëåíèé èç óðåòðû íåò.

æ). Íåðâíàÿ ñèñòåìà: íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Ñïîñîáíîñòü ê óìñòâåííîé ðàáîòå íå íàðóøåíà. Ñîí áåç èçìåíåíèé. Èìåþòñÿ æàëîáû íà ïëîõóþ ïàìÿòü.

ç). Îðãàíû ÷óâñòâ: çðåíèå, ñëóõ íå íàðóøåíû.

Àíàìíåç áîëåçíè

Ïî÷óâñòâîâàë ñåáÿ áîëüíûì 23.10.2011. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîâûñèëàñü t° äî 39°Ñ. Íà ñëåäóþùèå ñóòêè ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ áîëüíîé íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïðèíèìàë æàðîïîíèæàþùèå, îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà, ïèë ÷àé ñ ìàëèíîé. ×åðåç 2 äíÿ âûçâàë ñêîðóþ, òàê êàê ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. Áûëà âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, âûñîêîå ÀÄ 200/100. Ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí íà îñíîâàíèè àíàëèçîâ.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ â Êàçàíè.  øêîëó ïîøåë â âîçðàñòå 7 ëåò. Îòó÷èëñÿ 7 êëàññîâ. Áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Æèëè â ïîäâàëå. Ïîñòîÿííàÿ ñûðîñòü. Îäåæäà è ïèòàíèå ñêóäíûì. Ñî âðåìåíåì íîðìàëèçîâàëèñü áûòîâûå óñëîâèÿ. Ðàáîòàòü íà÷àë ñ 15 ëåò. Íà ïðîòÿæåíèå âñåé æèçíè ðàáîòàë òîêàðåì. Êóðèò â òå÷åíèå âñåé æèçíè, íà÷àë ñ 15 ëåò ïî ïîëïà÷êè â äåíü. Íå áðîñàë. Ïüåò êðåïêèå àëêîãîëüíûå íàïèòêè- 2 ðàçà â íåäåëþ ïî 200 ãðàìì.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîñòîÿíèå ãëàçíîé ùåëè áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ðîñò 165 ñì. Âåñ 65 êã.

Òåëîñëîæåíèå êðåïêîå. Íîðìîñòåíèê. Óïèòàííîñòü äîñòàòî÷íàÿ.

Êîæà ñóõàÿ, áëåäíàÿ, àêðîöèàíîç. Ñûïåé, êðîâîèçëèÿíèé è ðóáöîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðîëåæíåé íåò. Êîæà ýëàñòè÷íà. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû, â âèäå îêðóãëûõ ìÿãêîýëàñòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé, ðàçìåðîì îêîëî 0,8 ñì, íå ñïàÿííûõ ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå. Êîæà íàä ëèìôîóçëàìè áåç èçìåíåíèé.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Áîëåé â ìûøöàõ íåò.

Èçìåíåíèÿ âåëè÷èíû, ôîðìû êîñòåé, áîëåé íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Âåëè÷èíà è ôîðìà ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû. Öâåò êîæè è òåìïåðàòóðà íàä ñóñòàâàìè áåç èçìåíåíèé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîñòîÿíèå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ áåç èçìåíåíèé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ëîïàòêè ïðèæàòû ê òåëó. ×ÄÄ – 25 òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåçíåííîñòü ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, ðåáåð íå îòìå÷àåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè: ïðàâîå ëåãêîå – 3,5 ñì, ëåâîå – 4 ñì.

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêèõ ñçàäè ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà ñîñòàâëÿåò 5 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ.

Ïðàâîå ëåãêîå:

Lin. parasternalis dextra – âåðõíèé êðàé VI ðåáðà;

lin. medioclavicularis dextra – íèæíèé êðàé VI ðåáðà;

lin. axillaris anterior dextra – âåðõíèé êðàé VIII ðåáðà;

lin. axillaris posterior dextra – íèæíèé êðàé VIII ðåáðà;

lin. scapularis dextra – IX ðåáðî;

lin. paravertebralis dextra – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.

Ëåâîåëåãêîå:

Lin. parasternalis sinistra – âåðõíèé êðàé IV ðåáðà;

lin. medioclavicularis dextra – íèæíèé êðàé VI ðåáðà;

lin. axillaris anterior dextra – âåðõíèé êðàé VIII ðåáðà;

lin. axillaris posterior dextra – íèæíèé êðàé VIII ðåáðà;

lin. scapularis dextra – IX ðåáðî;

lin. paravertebralis dextra – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ ðàâíà 3 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå. Âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïîäëîïàòî÷íîé è ïîäìûøå÷íîé îáëàñòÿõ îáîèõ ëåãêèõ. Êðåïèòàöèÿ íå ïðîñëóøèâàåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.

ïíåâìîíèÿ ìîêðîòà ïåðêóññèÿ õðèï

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ: âûïÿ÷èâàíèÿ, ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè, ïóëüñàöèè âî II ìåæðåáåðüå, â ÿðåìíîé ÿìêå, ïóëüñàöèè ñîííîé è äðóãèõ àðòåðèé, êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà, íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí è èõ ïóëüñàöèè, «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» è ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íå îáíàðóæåíî.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò lin. medioclavicularis sin., ðåçèñòåíòíûé, ïëîùàäü 2 ñì, âûñîêèé.

Ïåðêóññèÿ:

Îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:

Ïðàâàÿ ãðàíèöà: íà 0,5 ñì êíàðóæè îò lin. sternalis dex.

Ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíóòðè îò lin. mediîclavicularis sin.

Âåðõíÿÿ: âåðõíèé êðàé III ðåáðà ïî lin. parasternalis sin.

Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:

Ïðàâàÿ ãðàíèöà: ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíóòðè îò lin. mediîclavicularis sin.

Âåðõíÿÿ: ñîîòâåòñòâóåò õðÿùó IV ðåáðà.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâíà 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ. Ðèòì ñåðäöà: òàõèêàðäèÿ. Òîíû çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå, ÷èñòûå. Àêöåíòû, ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèÿ è øóìû ñåðäöà íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Íà ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ 82 óä./ìèí.

ÀÄ íà ïëå÷åâîé àðòåðèè 170/90.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé. Òðåùèí âîêðóã ðòà è ïèãìåíòàöèè íåò. Êàéìû ïî êðàþ äåñåí íå îáíàðóæåíî. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåííûé – ó êîðíÿ áåëûé íàëåò. Àòðîôèè ñîñî÷êîâ ÿçûêà íåò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàííûé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç ðóáöîâ, áåç ãíîéíûõ ïðîáîê â êðèïòàõ, íå âûõîäÿò çà íåáíûå äóæêè.

Îñìîòð æèâîòà: ôîðìà æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, áåç âòÿæåíèé è âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ãðûæ íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè è ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Àñöèòà íåò.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî íå óð÷àùåãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 2 ñì. Ñìåùåíèå áðûæåéêè 5 ñì.

Íèñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå æèâîòà â âèäå ïîäâèæíîãî óìåðåííî ïëîòíîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óìåðåííî óïðóãîãî, ñëàáî ïîäâèæíîãî, ñëåãêà óð÷àùåãî öèëèíäðà, øèðèíîé 4 ñì. Ñìåùåíèå áðûæåéêè 5 ñì.

Âîñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå æèâîòà â âèäå ïîäâèæíîãî óìåðåííî ïëîòíîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî âàëèêà.

Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, ïëîòíîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà. Ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç.

Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9 ñì;

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé – 8 ñì;

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íàõîäèòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Îí ìÿãêèé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì è ñèìïòîì Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûé.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû: äëèííèê – 7 ñì, ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.

Ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè ïî÷åê íå áûëî âûÿâëåíî îïóùåíèÿ, áîëåçíåííîñòè è áóãðèñòîñòè.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò.

Ïåðêóòîðíî â íàäëîáêîâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ òóïîé çâóê, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò.

Ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà êàøåëü ñ âÿçêîé òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, ïîâûøåíèå t° äî 39°Ñ.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: ïî÷óâñòâîâàë ñåáÿ áîëüíûì 23.10.2011. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîâûñèëàñü t° äî 39°Ñ. Íà ñëåäóþùèå ñóòêè ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ áîëüíîé íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïðèíèìàë æàðîïîíèæàþùèå, îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà, ïèë ÷àé ñ ìàëèíîé. Áîëüíîé âûçâàë ó÷àñòêîâîãî âðà÷à, êîòîðûé ïîñòàâèë äèàãíîç: îñòðàÿ ïíåâìîíèÿ è íàïðàâèë íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: ÷àñòûå ÎÐÇ, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, êîòîðûé îáû÷íî îáîñòðÿåòñÿ â ïåðèîä îñåíü-çèìà.

Íà îñíîâàíèè îïðîñà ïî ñèñòåìàì: âîçíèêíîâåíèå îäûøêè ïðè îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: äûõàíèå æåñòêîå. Âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïîäëîïàòî÷íîé è ïîäìûøå÷íîé îáëàñòÿõ îáîèõ ëåãêèõ. Ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ïðåäïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: íåãîñïèòàëüíàÿ äâóñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíèõ äîëÿõ îáîèõ ëåãêèõ.

Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Àíàëèç êðîâè (25.10.2011):

Êðîâü íà ÐÂ: îòðèöàòåëüíî.

Hb – 98 ã./ë;

ëåéêîöèòû – 6,4 · 10 (â 9 îé ñòåïåíè)/ë;

Ï – 10%;

Ñ – 67%;

Ý – 2%;

Ë – 13%;

Ì – 8%;

ÑÎÝ – 56 ìì/÷.

Àíàëèç êðîâè (26.10.2011):

Hb – 101 ã./ë;

ëåéêîöèòû 5,7 õ 10 (â 9 îé ñòåïåíè);

Ï – 11%;

Ñ – 64%;

Ý – 2%;

Ì -9%;

Ë – 14%;

ÑÎÝ – 55 ìì/÷

Àíàëèç êàëà: ÿ/ãëèñò íå îáíàðóæåí.

Àíàëèç ìîêðîòû:

Öâåò – ñåðîâàòûé; õàðàêòåð – ñëèçèñòî-ãíîéíàÿ; êîíñèñòåíöèÿ – òÿãó÷àÿ; Ý – 2%; ëåéêîöèòû – 25-35%; ýïèòåë. àëüâ. 0-1; ÂÊ íå îáíàðóæåíî; ïíåâìîöèñòû íåò.

Àíàëèç ìî÷è:

Êîëè÷åñòâî – 110; öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü: ñëàáî-ìóòíàÿ; óäåëüíûé âåñ: 1013; ðåàêöèÿ pH: ñëàáîùåëî÷íàÿ; áåëîê: îòñóòñòâóåò; ãëþêîçà: îòñóòñòâóåò; àöåòîí: îòñóòñòâóåò; æåë÷íûå ïèãìåíòû: îòñóòñòâóþò; ïëîñêèå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè: 2-5; ýðèòðîöèòû – îòñóòñòâóþò; ëåéêîöèòû: 7; öèëèíäðû – îòñóòñòâóþò.

ÝÊÃ:

×ÑÑ – 75

ðèòì ñèíóñîâûé

ÝÎÑ

Rv5>Rv4

ïðèçíàêè ÃËÆ

Rg:

Ïðèçíàêè áàçàëüíîé äâóñòîðîííåé ïíåâìîíèè.

ÓÇÈ:

 îáåè?