Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и рака легких
Источник
| Признаки | Очаговая пневмония | Периферический рак | |
| Возраст | В любом возрасте | Чаще в возрасте старше 50 лет | |
| Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Чаще у мужчин | |
| Начало заболевания | Как правило, острое с повышением температуры | Обычно бессимптомное | |
| Кашель | В начале заболевания может отсутствовать | Часто отсутствует | |
| Одышка | При обширном поражении легочной ткани | Как правило, отсутствует | |
| Кровохарканье | Редко | Редко | |
| Боли в грудной клетке | Возникают при вовлечении в процесс плевры | Могут быть | |
| Признаки интоксикации | Мало выражены | Длительное время отсутствуют | |
| Аускультативные и перкуторные данные | Выражены ярко (изменения дыхания, влажные хрипы) | Часто отсутствуют | |
| Лабораторные данные | Лейкоцитоз и ускоренная СОЭ нормализуются после разрешения процесса | Нередко необъяснимый лейкоцитоз и ускоренная СОЭ | |
| Рентгенологические данные | Воспалительные изменения выражены резко, чаще поражается нижняя доля. Очаговые тени однородные, границы расплывчаты, имеется нечеткость усиления легочного рисунка. Имеются различия в зависимости от этиологического фактора | В начальном периоде заболевания тень опухоли малоинтенсивна, контуры нечеткие и имеют короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики») | |
| Эффект антибактериальной терапии | Выражен, обратное развитие процесса через 9—12 дней | Отсутствует или имеется ложноположительная динамика |
Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильной, которое сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. Кашель в начале заболевания сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем кашель становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, которая часто имеет неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты колеблется в значительных пределах — от 50—100 до 500 мл и более в сутки.
Форма абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют старые абсцессы. Опыт показывает, что наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости свидетельствует об остром процессе. Хронический абсцесс, как правило, приобретает неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей.
Из доброкачественных опухолей легких достаточно часто (до 50 % всех доброкачественных новообразований) встречаются гамартомы. Чаще всего в составе гамартомы преобладает хрящевая ткань (гамартохондромы); реже встречаются гамартомы, содержащие другие ткани, например, жировую (липогамартохондромы), фиброзную (фиброгамартомы, фиброгамартохондромы) и т. п.
Обычно это одиночные, реже множественные, плотные округлые образования со слегка бугристой поверхностью, размерами от 0,5 до 5 см. Гамартома не склонна к экспансивному росту, хотя иногда с годами обнаруживается тенденция к медленному ее увеличению. Чаще всего образование располагается в толще легочной ткани, ближе к висцеральной плевре. Если гамартома локализуется на внутренней поверхности бронхов, то может привести к гиповентиляции, ателектазу и вторичному нагноительному процессу.
Патогномоничным рентгенологическим признаком гамартомы и других доброкачественных опухолей легких являются четкость контуров и отсутствие заметного увеличения при повторных исследованиях. Диагноз может быть уточнен пункционной биопсией через грудную клетку, а при эндобронхиальных опухолях — с помощью бронхоскопии и биопсии.
Киста легкого (бронхогенная киста, истинная киста легкого) представляет собой полость в легком, по форме приближающуюся к шаровидной, выстланную эпителием, продуцирующую слизистый секрет, в результате чего киста постепенно увеличивается в размерах. При нагноении содержимого кисты возникает сообщение полости с бронхиальным деревом, киста частично или полностью опорожняется, и в дальнейшем в ней течет периодически обостряющийся инфекционный процесс.
Киста, не осложненная инфекцией и не сообщающаяся с бронхом, как правило, бессимптомна. Обострение проявляется признаками не резко выраженного хронического нагноительного процесса (кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодические обострения с лихорадкой и т. д.). Рентгенологически до прорыва в бронх определяется округлая тень с четкими контурами, после прорыва — круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости. В периоды обострения количество жидкости в кисте увеличивается, контур утолщается за счет перифокальной инфильтрации. При бронхографии бронхи вокруг кисты мало изменены, раздвинуты патологическим образованием, полость кисты контрастируется редко.
Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом с периферическим раком легкого. Туберкулома представляет собой форму туберкулеза, для которой характерно наличие инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1—1,5 см и больше в диаметре. На рентгенограммах туберкуломы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.
Туберкуломы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкуломы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3—4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда — перифокальное воспаление и не-большое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживайся микобактерии туберкулеза в мокроте.
Наличие полости распада облегчает распознавание этих двух заболевании. Такие признаки, как распад небольшого (до 3 см) шаровидного образования, щелевидная, правильно-круглая или овальная форма полости с гладкими, довольно четко очерченными стенками, расположение полости у нижнего полюса образования и обнаружение на томограммах хорошо сформированного секвестра или глыбок извести в полости распада, известь в стенке патологического очага и свежие туберкулезные изменения в том же сегменте, дают основание высказываться в пользу туберкуломы.
В то же время значительные размеры (более 5 см) самого образования с большой полостью распада, с горизонтальным уровнем жидкости или без нее, нечеткость и подрытость внутренних контуров полости распада, вхождение бронхов в патологическое образование и обрыв из в большинстве случаев характерны для периферического рака с распадом. Важное значение имеет цитологическое исследование мокроты, при котором довольно часто выявляются раковые клетки.
Инородные тела бронхов могут симулировать центральный рак легкого. Чаще всего они попадают в правый стволовой и нижнедолевой бронхи, вызывая их частичную или полную обтурацию. Если инородное тело не элиминируется естественным путем в результате приступа кашля, оно фиксируется в просвете бронха из-за воспалительного отека слизистой оболочки и развития в окружности грануляций. При этом нарушение проходимости бронха усугубляется, а дистальнее места закупорки развиваются обтурационный ателектаз и воспалительный процесс, которые могут привести к абсцедированию в легочной паренхиме.
Рентгеноконтрастные инородные тела без труда выявляются при рентгенографии. Участок (доля) легкого дистальнее обтурации обычно уменьшен в объеме, прозрачность его снижена. Инородные тела бронхов относительно легко идентифицируются при бронхоскопии.
Диагностика давно аспирированных инородных тел бронхов, даже при бронхологическом обследовании, вызывает порой значительные затруднения. При длительном пребывании в бронхе инородное тело инкапсулируется, вокруг него разрастаются грануляции, напоминающие при бронхоскопии опухолевую ткань. В связи с этим важное дифференциально-диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и бронхоскопия (иногда повторная) с обязательной щипцовой биопсией.
Лечение. Оно должно быть комбинированным, но в первую очередь, хирургическим. Мелкоклеточный рак можно считать проблемой химиотерапевтов.
При третьей стадии немелкоклеточного рака улучшение отдаленных результатов можно добиться предоперационной лучевой терапией. Третье место, по значимости, занимает химиотерапия, затем иммунолтерапия, но здесь очень скромные успехи. Результаты хирургического лечения при 1 стадии, то что качается пятилетней выживаемости, то достигает 85%. Таким образом, ранняя диагностика – путь к успеху.
Выполняются следующие виды операций – пульмонэктомия, билобэктмоия, лобэктомия, и редко атипичные резекции. При выполнении этих операций требуется обязательная раздельная перевязка с прошиванием центральной культи соответствующих вен и артерий.
Всегда следует стремиться удалению всех увеличенных лузлов, или выполнению стандартной лимфадиссекции, хотя раздомизированных исследований доказывающих убедительную разницу результатов, нет.
Доступы бывают- заднебоковые, переднебоковые, боковые, чаще в 4 или 5 межреберье.
Выполняются реконструктивные операции в виде «муфтообразной» резекции главного бронха с верхней лобэктомией и последующим анастомозом главного бронха с промежуточным бронхом. В разряд реконструктивных операций также входит резекция бифуркации трахеи с пульмонэктомией и наложением анастомоза между дистальным концом трахеи и проксимальным концом главного бронха.
К расширенным пульмонэктомиям относятся следующие виды операций: резекция с участком перикарда, предсердия, диафрагмы, реберного каркаса.
Теперь, на счет радикальности операций. На сегодняшний день нет никаких объективных критериев о радикальности операции, поэтому следует высказываться об адекватности или наоборот. Выбор объема операции зависит от распространенности процесса и функциональных возможностей пациента.
Во избежание несостоятельности швов культи бронха необходимо стремиться к следующим моментам: 1. Пересечение бронха должно быть в пределах здоровых тканей. 2. Культя бронха должна быть максимально короткой, 3. Культя бронха не должна быть освобождена от перибронхильной ткани.
Все виды торакотомии целесообразно завершать дренированием плевральной полости, хотя есть клиники, когда после пульмонэктомии плевральная полость зашивается наглухо без дренажа.
По материалам отделения торакальной хирургии НОКБ пациенты раком легкого составили 25,8% от общего числа поступивших в наше отделение. Всего в течение 1989 – 2011 гг. оперировано 2185 (51,1%) больной с различными гистологическими формами рака. Мужчины составили 92,6%. Основной контингент больных (77,7%) были в возрасте от 50 до 70 лет.
Объем оперативных вмешательств представлен в таблице. Помимо стандартных лоб-, билоб-, и пневмонэктомией выполняли нетипичные операции.
Таблица 3
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1427 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Источник