Дифференциальная диагностика типичных и атипичных пневмоний

Основными причинами атипичной бактериальной пневмонии являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Другие распространенные патогены, которые могут вызывать подобную картину, включают вирусы (например, вирус гриппа, аденовирус и хантавирус), другие бактерии (например, другие виды Legionella и другие виды Chlamydophila) и зоонозные патогены, такие как Coxiella burnetii.

M pneumoniae — это небольшая, свободно живущая бактерия с одним из самых маленьких известных геномов. В отличие от многих других бактерий, у нее нет клеточной стенки. Люди считаются единственными хозяевами. C pneumoniae — это облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии. Люди считаются единственными хозяевами. L pneumophila — это грамотрицательная бактерия, обладающая способностью жить как во внеклеточной, так и внутриклеточной среде. В природе она заражает амебу. Люди являются случайными хозяевами через воздействие загрязненной воды.

C burnetii — это облигатные внутриклеточные бактерии с грамотрицательной клеточной стенкой. Этот зоонозный патоген имеет широкий диапазон хозяев, в который входят членистоногие, рыбы, птицы и млекопитающие. Он имеет спороподобную структуру, устойчивую к воздействию окружающей среды и, таким образом, провоцирует вирулентность либо при вдыхании, либо при употреблении внутрь.

Патофизиология

Mycoplasma pneumoniae передается от человека к человеку. Этот патоген имеет уникальную органеллу, которая позволяет ему прикрепляться к реснитчатому эпителию дыхательных путей. Он также демонстрирует плавную подвижность на поверхностях, которая, как считается, способствует инфекции. При ней вырабатываются токсины, вызывающие постоянный кашель. Другая предполагаемая особенность заключается в том, что иммунологический ответ на этот патоген может способствовать обострениям астмы.

Chlamydophila pneumoniae также передается от человека к человеку. После заражения его внутриклеточный образ жизни позволяет ему расти во многих типах клеток, таких как макрофаги, гладкие мышцы и клетки эндотелия. Считается, что его способность угнетать движение ресничек вызывает постоянный кашель. Как и в случае с M pneumoniae, иммунная реакция на инфекцию может провоцировать острое обострение астмы.

Заражение Legionella pneumophila происходит, когда люди контактируют с зараженной водой. Передача от человека к человеку не предполагалась, но в 2016 году были зарегистрированы случаи, указывающие на передачу от человека. Внутри хозяина L pneumophila вторгается в фагоцитарные клетки и использует реакцию хозяина в своих интересах, избегая разрушения и гибели.

Coxiella burnetii передается или при вдыхании, или при употреблении внутрь зараженных продуктов животноводства. Передача от человека к человеку случается редко. Хотя бактерия C burnetii вызывает пневмонию, во многих случаях она вызывает острый гепатит с или без пневмонии, или хронических системных инфекций

Диагностика

Первым шагом является оценка пациента с пневмонией при помощи детального анамнеза и физикального осмотра. Диагноз может быть поставлен клинически в соответствующей обстановке, хотя также обычно выполняются анализ крови, биохимия крови и рентген грудной клетки. При более тяжелом заболевании, особенно когда необходима госпитализация, и для определения возможного типичного бактериального патогена могут потребоваться культуры крови и мокроты, а также специальные посевы на культуры и исследования антигена урины для Legionella и Streptococcus pneumoniae.

Некоторые авторы даже рекомендуют использовать специальные тесты для идентификации нетипичных бактериальных и вирусных патогенов в таких условиях, чтобы направлять конкретную целевую терапию. В некоторых случаях (до 25%) могут быть выявлены смешанные инфекции. Необходимо провести вирусологическую диагностику, если она доступна, чтобы обеспечить возможное лечение гриппа.

Анамнез и клиническое обследование

К основным факторам риска относятся тесные общественные контакты и иммуносупрессия. Многие пациенты с атипичной бактериальной пневмонией моложе 50 лет. Обычно пациенты жалуются на постоянный кашель, который со временем не проходит. Наличие сухого кашля и пролонгированное время от появления симптомов до проявления должно вызвать подозрение, что присутствует атипичный патоген. Лихорадка, если есть, обычно невысока. Во многих случаях Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут присутствовать фарингит, охриплость и головная боль. Диарея может сопровождать легионеллезную инфекцию.

Буллезный мирингит — редкий признак, который предполагает инфекцию M pneumoniae. Сыпь, в основном самоограничивающаяся макулопапулезная или везикулезная сыпь, может сопровождать пневмонию M. pneumoniae. В некоторых случаях может наблюдаться более тяжелая форма синдрома Стивенса-Джонсона, влияющая на слизистую оболочку ротовой полости или другие органы. Клинические признаки пневмонии, такие как хрипы/крепитации, могут быть умеренными или отсутствующими.

Подозрение на атипичный патоген

Руководящие принципы лечения для пациентов с внебольничной пневмонией обращены на борьбу с атипичными патогенами. Тем не менее, лучше всего подтвердить диагноз, если подозревается атипичный патоген, поскольку от этого зависит продолжительность терапии.

Рентгенограмма грудной клетки подтверждает инфильтраты и может показать более обширные аномалии, чем предполагает физическое обследование. Низкое насыщение кислородом указывает на более тяжелое течение заболевания, требующее госпитализации.

Подсчет количества лейкоцитов следует выполнить для пациентов, нуждающихся в госпитализации. Наблюдается относительно небольшое повышение количества лейкоцитов (обычно <13000 x 10^9/л [<13000/мкл]). В случае вирусной инфекции наблюдается относительный лимфоцитоз. Низкое содержание гемоглобина может сопровождать инфекции M. pneumoniae. Повышенные концентрации печеночных ферментов указывают на M. pneumoniae или Legionella pneumophila. Функциональные тесты печени следует измерять у госпитализированных пациентов. Повышение в мочевине (70,7 ммоль/л,> 198 мг/дл) указывает на более тяжелое заболевание.

Диагностические тесты на молекулярной основе для M. pneumoniae из мазка из зева теперь доступны во многих форматах, включая анализы в домашних условиях и платные анализы. Диагностические тесты на молекулярной основе для C. pneumoniae доступны или из мокроты, или из мазков. Однако отсутствие стандартизации между многими тестами может повлиять на уровень диагностики и достоверность. Исследование, проведенное в Нидерландах, вызвало обеспокоенность по поводу интерпретации положительных результатов ПЦР у пациентов моложе 16 лет из-за высокого уровня носительства M. pneumoniae в верхних дыхательных путях здоровых детей. Но недавнее исследование в США не подтвердило это наблюдение.Новые, проверенные тесты, которые становятся коммерчески доступными, могут способствовать более глубокому пониманию этиологии атипичной пневмонии.

Также может быть проведена серологическая диагностика как для M. pneumoniae, так и для C. pneumoniae, хотя такие тесты не будут влиять на лечение, учитывая, что диагноз будет подтвержден ретроспективно, исходя из серологии для выздоравливающих. Для нее требуется кровь на ранней стадии заболевания и второй образец крови, по крайней мере, через 10 дней. Отсутствие стандартизации между многими тестами могло бы повлиять на уровень диагностики. Она также может быть использована для подтверждения диагноза многих атипичных патогенов и некоторых вирусов. В большинстве случаев серология будет основным диагностическим тестом на пневмонию Coxiella burnetii.

В случаях, когда существует неопределенность относительно того, имеют ли пациенты с внебольничной пневмонией типичные или атипичные патогенные заболевания, им необходимо пройти окрашивание мокроты по Граму и сделать посев мокроты. Также для теста антигена Legionella может быть отправлена моча. Вирусные культуры из носоглотки могут тяжело высеваться, и получение результатов занимает много дней. Тем не менее, молекулярная диагностика на носоглоточных вирусных мазках широко доступна.

Диагностические исследования

Дифференциальная диагностика

Пошаговый подход к лечению

Начальная стадия лечения любого пациента с пневмонией основывается на тяжести заболевания и наличии сопутствующих заболеваний, предшествующих госпитализаций и резистентных бактерий во внебольничных условиях.

Антибиотикотерапия

Патогены атипичной бактериальной пневмонии обычно не реагируют на бета-лактамные антибиотики и требуют лечения с применением макролида, тетрациклина или фторхинолона. Современные клинические рекомендации по лечению пневмонии рекомендуют эмпирическое использование макролида или доксициклина для неосложненной внебольничной пневмонии, чтобы обеспечить покрытие атипичных организмов.

Покрытие атипичных организмов также рекомендовано при более тяжелом заболевании. Обсуждается рекомендация об охвате атипичных патогенов в схеме приема эмпирического антибиотика; однако рекомендация поддерживается текущими данными. Тетрациклины и фторхинолоны обычно не рекомендуются для приема детьми или беременными женщинами; однако их использование может быть рассмотрено у этих пациентов, когда преимущества использования этих лекарственных препаратов перевешивают риски, и нет других подходящих методов лечения. Когда определенная этиология пневмонии обнаружена с использованием надежного метода, антибактериальная терапия должна быть направлена на этот патоген.

Однако в последние несколько лет в Азии все чаще и чаще (до 80%) фиксируются случаи Mycoplasma pneumoniae, устойчивой к макролидам, тогда как показатели ниже на Ближнем Востоке (30%), в Европе (10%),и США (10%).Когда диагностируется Legionella pneumophila, следует использовать или макролиды, или хинолоны без предпочтения любому из агентов.

Амбулаторный уход или госпитализация

Определение тяжести заболевания может помочь определить варианты лечения пациента: амбулаторное лечение, госпитализация или интенсивная терапия. Она чаще всего определяется при помощи индекса тяжести пневмонии (ИТП).

ИТП, также называемая моделью исследовательской группы результативности лечения пневмонии, был повторно использован как online-инструмент. Анализируются 20 факторов, в том числе возраст, частота дыхательных движений, пульс, артериальное давление и температура, а общие результаты суммируются. CURB-65 — это еще одна система оценки тяжести, разработанная Британским торакальным обществом.

Community-acquired pneumonia severity index (PSI) for adults

Наличие более одного из следующих симптомов должно привести к госпитализации: растерянность или дезориентация, уремия (мочевина >45 ммоль/л (> 126 мг/дл)), частота дыхательных движений >29 вдохов/мин, низкое кровяное давление (систолическое <90 мм рт.ст., диастолическое <60 мм рт.ст.) и возраст >65 лет. Пациентов с ≥3 критериями следует рассматривать в качестве претендентов на госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Новые системы оценки могут иметь некоторое преимущество перед шкалами PSI и CURB-65 при выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии и госпитализации. Два исследования показывают, что насыщение ниже 92% связано с неблагоприятными последствиями и более тяжелым заболеванием, что требует госпитализации.

Роль кортикостероидов

Рандомизированные контролируемые клинические исследования позволяют предположить, что дополнительная терапия кортикостероидами может сократить время достижения клинической стабильности и уменьшить количество случаев терапевтических неудач среди пациентов, поступивших в больницу с негоспитальной пневмонией.

Метаанализ исследований госпитализированных взрослых с негоспитальной пневмонией установил, что применение кортикостероидов было связано со снижением потребности в искусственной вентиляции легких, сокращением пребывания в стационаре, более низкими уровнями клинических неудач, меньшим количеством осложнений и снижением смертности.

Другой метаанализ установил, что дополнительная терапия кортикостероидами снизила уровень госпитальной смертности и снизила уровень СРБ у пациентов с тяжелой негоспитальной пневмонией; однако она не достигла статистически выраженного клинического эффекта или уменьшения времени искусственной вентиляции легких. Оказывается, снижение уровня смертности относится к пациентам с тяжелой негоспитальной пневмонией; у пациентов с нетяжелым заболеванием дополнительные кортикостероиды уменьшают заболеваемость, но не смертность. Пациенты, получавшие кортикостероиды, имеют повышенный риск гипергликемии.

Исследование, проведенное в Японии, предполагает, что кортикостероиды могут не иметь никакого преимущества при лечении пневмонии M. pneumoniae. Кортикостероиды следует рассматривать для пациентов с негоспитальной пневмонией, которые поступают с более тяжелыми заболеваниями (например, соответствие критериям тяжелой негоспитальной пневмонии) с высокими уровнями показателя воспаления (например, СРБ >150 мг/л).