Дифференциальная диагностика пневмонии у взрослых

При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:

• Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (≤ 37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
• Отсутствие нарушений сознания;
• Частота дыхания ≤ 24/мин
• Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин
• Систолическое АД ≥ 90 мм рт ст
• SpO2 ≥ 90% или PaO2 ≥ 60 мм рт.ст. (артериальная кровь);
• Отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии:

• амоксициллин/клавуланат,
• кларитромицин,
• азитромицин,
• левофлоксацин,
• моксифлоксацин,
• офлоксацин,
• спирамицин,
• цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил,
• ципрофлоксацин,
• эритромицин.

Критерии прекращения антибактериальной терапии:

• Нормализация температуры;
• Регресс основных симптомов инфекции;
• Положительная динамика лабораторных 

      показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига влево);

• Эрадикация возбудителя из крови;
• Уменьшение количества бактерий в мокроте;
• Нормализация уровня прокальцитонина (< 0,5 нг/мл) и С-реактивного белка (< 24 мг/л,) или снижение более 90% от исходной величины.

Перечень дополнительных лекарственных средств
При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
Бронходилататоры – при бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей –  короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол)  и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.

При гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля – ГКС, наиболее оптимально – ИГКС (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). 
При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.) коротким курсом. 
Однако в рутинной практике при ВП применение ГКС не рекомендовано.

Лекарственным средством первого ряда для симптоматического лечения лихорадки является парацетамол. Взрослым парацетамол назначается по 0,5–1,0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г).
С жаропонижающей целью могут использоваться ибупрофен, метамизол, напроксен, мелоксикам, катафаст, диклофенак в возрастных дозировках и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При наличии признаков «белой гипертермии» (с нарушением микроциркуляции) необходимо дополнительно к жаропонижающим средствам использовать спазмолитики (дротаверин, папаверин).

Дезинтоксикационная терапия (питьевой режим – 1л на 1 градус, инфузии солевых растворов, 5% раствора глюкозы);
Лечение дыхательной недостаточности:

• постуральный дренаж 
• дыхание при положительном давлении в конце выдоха 
• оксигенотерапия, ИВЛ

Лечение атипичных пневмоний

• Наибольшей природной активностью в отно- шении M. pneumoniae и C. pneumoniae/C. psittaci обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин) и фторхинолоны (такие как левофлоксацин, моксифлоксацин), которые и являются препаратами выбора при лечении ВП микоплазменной и  хламидийной  этиологии у  взрослых.  У детей при  инфицировании этими микроорганизмами АМП  первого ряда служат макролиды 
• Макролиды противопоказаны при печеночной недостаточности. Из побочных эффектов можно отметить легкие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редкие аллергические реакции, преходящее повышение аминотрансфераз. 

• Системную АБТ при болезни легионеров следует начинать как можно раньше, что позволяет значительно снизить летальность при этом заболевании.  
• Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной L. pneumophila, являются фтор- хинолоны (левофлоксацин) и макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин)
• В  качестве альтернативного препарата  может применяться доксициклин  

В последние годы интерес к макролидам значительно возрос, что объясняется не только их исключительной эффективностью при лечении атипичных пневмоний, но и возможностью применения при пневмококковых и стрептококковых пневмониях. 
Было установлено, что макролиды накапливаются в легочной паренхиме, слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, создавая высокие местные концентрации.

Грипп-ассоциированные пневмонии
1 тип – Первичная гриппозная пневмония: вирусная этиология, развивается в первые 2-3 дня (Положительные тесты на вирус гриппа, отсутствие лабораторных данных за бактериальную этиологию). 
Немедленное начало ПВТ в течение 1 суток. Если нет ответа на ПВТ высок риск развития ОРДС.  Срочная госпитализация в стационары, где в ОРИТ есть респираторная поддержка
Озельтамивир (тамифлю) принимается 2 раза в сутки начиная с первого дня заболевания. Курс лечения – 5 сут. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс 7–10 дней. Увеличение дозы и продолжительности терапии особенно оправдано у лиц, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и получающих респираторную поддержку, а также у пациентов с массой тела свыше 110 кг.

2 тип – вирусно-бактеральная пневмония (в т.ч. пневмококковая пневмония, стафилококковая деструкция легких)
Развивается в конце первой – начале второй недели. 
Стартовой схемой лечения внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии в стационаре ( в сочетании с противовирусными препаратами) может быть назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов 3-4 поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин), в более тяжелых случаях – защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем и инванз), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами

При нахождении в ОИТР, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 сут, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины – цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – дорипрекс) в сочетании с респираторными фторхинолонами, или макролидами, или аминогликозидами (нетилмицин, амикацин – для усиления антисинегнойного эффекта). 
В случаях возможного присоединения метициллинрезистентного стафилококка рекомендовано включение в схему терапии гликопептидов (ванкомицин) или оксазолидинонов (линезолид) 

При отсутствии клинического эффекта и нарастании ДН рекомендуется следующая схема:

• при ДН 1–2-й ст. – комбинация карбепенемов с фторхинолонами III–IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин – авелокс);
• при прогрессировании пневмонии с ДН 2–3-й ст. – стизон (цефоперазон/сульбактам) по 2 г внутривенно 2 раза в сутки и линезолид (зивокс) 600 мг 2 раза в сутки или ванкомицин;
• в случае тяжелого течения заболевания без положительной динамики – антибиотики резерва дорипинем (дорипрекс) и меронем в сочетании с линезолидом или ванкомицином.

Учитывая наличие геморрагического компонента вирусной пневмонии, необходимо профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (для беременных предпочтительней фрагмин)

3 тип – бактериальная (грам-отрицательная)  пневмония. После 14 дня.
В лечении – респираторные ФХ, ванкомицин, меропенем, имипенем. 
При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин 

Ошибки стартовой терапии тяжелой (крайне-тяжелой) пневмонии

• монотерапия цефотаксимом и цефтриаксоном (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila);
• монотерапия ампициллином (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности, S. aureus и большинства энтеробактерий);
• антисинегнойные цефалоспорины III поколения  (цефтазидим, цефепим) (уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa).

внутримышечное и тем более пероральное введение антибиотиков ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток

Причины отсутствия эффекта от лечения пневмонии

• Ошибочный этиологический диагноз (туберкулез, атипичная флора, ВИЧ)
• Опухоль или пневмонит
• Побочное или неэффективное действие лекарств (контрафактные!)
• Полиорганная недостаточность (сепсис)
• Суперинфекция 
• Иммунодефицит
• Низкие дозы АБ
• Несоблюдение режима приема
• Устойчивость возбудителя к АБ
• Эмпиема плевры, осумкованный плеврит
• Метастатические очаги инфекции – эндокардит, менингит, септический артрит

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения причины – диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии.

Возможные факторы риска затяжного течения пневмонии:
а) возраст старше 55 лет; 
б) хронический алкоголизм;
в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); 
г) тяжелое течение пневмонии; 
д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации; 
е) вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); 
ж) курение; 
з) клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);
и) вторичная бактериемия.
Кроме того: 

• Локальная обструкция дых.путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.)
• Бронхоэктазия
• Муковисцидоз 
• Общий и местный иммунодефицит
• Формирующийся абсцесс легкого
• Рецидивирующая аспирация (ГЭРБ, дивертикулы, рак пищевода и др.)
• Активация латентной туберкулезной инфекции 

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорезистентность.
В связи с этим следует принимать во внимание известные факторы риска резистентности ведущих возбудителей пневмонии. 
Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются: возраст >65 лет, терапия b-лактамами в течение предшествующих 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные  состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания.

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
Если же клинического улучшения не отмечается и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования) 

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

• Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0–37,5°C). При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
• Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка). Могут сохраняться в течение 1–2 мес. после перенесенной пневмонии
• Сухой кашель. Может сохраняться в течение 1–2 мес после перенесенной пневмонии, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ
• Сохранение хрипов при аускультации. Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3–4 нед и более после перенесенной ВП и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
• Увеличение СОЭ. Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
• Сохраняющаяся слабость, потливость. Проявления постинфекционной астении

Осложнения пневмонии
а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный); 
б) эмпиема плевры; 
в) деструкция/абсцедирование легочной ткани; 
г) острый респираторный дистресс-синдром; 
д) острая дыхательная недостаточность; 
е) септический шок; 
ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева; 
з) перикардит, миокардит; 
и) нефрит и др. 
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Абсцесс легкого – патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.
Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробными возбудителями – Bacteroides spp., F. nucleatum, PeptoStreptococcus spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S. aureus. 
Антибиотиками выбора являются:

• амоксициллин/клавуланат
• ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат (тиментин) внутривенно; 
• цефоперазон/сульбактама внутривенно. 

К альтернативным препаратам относятся:

• линкозамиды + аминогликозиды или цефалоспорины III–IV поколения;
• фторхинолоны + метронидазол;
• карбапенемы. 

Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3–4 нед и более.

• Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов;
•  Инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

Эмпиема плевры

• Эмпиема плевры (гнойный плеврит – выпот с количеством лейкоцитов >25 000/мл (с преобладанием полиморфно-ядерных форм) и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или pH<7,1.) – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. 
• Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями).
• Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначить антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей – в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это прежде всего S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. 
• В данной ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам 3-4 поколения.
• Реже (при подостром/хроническом течение эмпиемы) этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. 
• В связи с этим препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат (тиментин), пиперациллин/тазобактам (тазоцин), цефоперазон/сульбактам, 
•  к альтернативным антибиотикам относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы. 
• Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.