Дифференциальная диагностика пневмонии и хобл
Источник
Глава 3
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ
Хроническая
обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – собирательное понятие,
объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные
заболевания респираторной системы с преимущественным поражением
дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые
характеризуются прогрессиро-ванием и нарастающей дыхательной
недостаточностью [Глобальная инициатива по ХОБЛ, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003].
Распространенность
Распространенность
ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин – 7,33:1000
населения. ХОБЛ – единственная из причин смерти, распространенность
которой неуклонно возрастает, и она является 4-й по распространенности
причиной смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака и
цереброваскулярной патологии.
Классификация
ХОБЛ
классифицируется по тяжести в зависимости от степени бронхиальной
обструкции, одним из критериев которой является снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ).
Этиология
ХОБЛ
– объединенное понятие, включающее такие нозологические формы, как
обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких,
облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхо-эктатическая болезнь.
Предрасполагающие факторы ХОБЛ:
• курение (активное и пассивное);
• загрязнение
окружающего воздуха парами кислот, раздражающими газами, пылью
(неорганическая и органическая), другими веществами;
• инфекция: вирусы, бактерии и другие аптогенные микроорганизмы;
• наследственные
и генетические факторы, прежде всего дефицит γ1-антитрипсина, нарушение
инактивации ферментов нейтрофи-лов при воспалении.
Патогенез
Выделяют два клинических варианта течения ХОБЛ: бронхитичес-кий и эмфизематозный.
Бронхитический вариант
характерен для обструктивного бронхита, при котором развиваются
необратимые воспалительно-фиброзные изменения мелких бронхов.
Курение
сигарет (активное и пассивное) – наиболее частый этиологический и
поддерживающий прогрессирование болезни фактор. Больных с этим вариантом
ХОБЛ описывают как «синих отёчников» вследствие высокой частоты цианоза
и других симптомов сердечной недостаточности (рис. 3, см. цв. вклейку).
При этом варианте обструк-тивного синдрома вслед за воспалительным
отёком слизистой оболоч-
ки терминальных бронхиол, приводящим к гиповентиляции альвеол, снижению РaO2 и повышению РaCO2,
возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия в малом круге
кровообращения. Эти факторы являются основными патогенетическими
механизмами, способствующими формированию хронического легочного сердца.
Эмфизематозный вариант развивается
у больных эмфиземой лёгких, которых образно называют «розовые
пыхтельщики» вследствие превалирования одышки над цианозом. Механизм
образования одышки при этом варианте течения болезни можно представить
следующим образом: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с
большим остаточным объемом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра
значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности
тканевого каркаса бронхов, характерного для эмфиземы лёгких, они
спадаются, что приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных
отделов лёгких. С этим связаны увеличение объема альвеол, сокращение
числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови и
нормальный ее газовый состав. Наряду с этим имеет место и бронхиальная
обструкция. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол,
что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже
суженные бронхи среднего и мелкого калибра.
Клинические проявления
Диагностика
ХОБЛ основана на выявлении заболеваний, лежащих в ее основе
(хронического обструктивного бронхита, эмфиземы лёгких, бронхиальной
астмы).
Диагностические критерии ХОБЛ
• Наличие факторов риска в анамнезе (курение, в том числе пассивное, промышленная пыль, химикаты и др.).
• Продуктивный кашель.
• Мокрота скудная, слизистая, чаще вязкая.
• Нарастающая
одышка может быть начальным проявлением у больных с эмфизематозным
типом ХОБЛ. При бронхитическом типе одышка появляется через 10 лет и
более после появления кашля.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: нередко полицитемия, возможна анемия. При обострении – лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.
Мокрота: при наличии продуктивного кашля необходимо бактериологическое исследование мокроты для идентификации возбудителя
и
оценки его чувствительности к антибиотикам. Всем больным, выделяющим
мокроту в течение 2 нед, проводят исследование на мико-бактерии
туберкулеза.
Исследование ФВД – выявляют достоверные признаки обструктивного синдрома: ОФВ1 менее 70% от должных величин, ОФВ1/ЖЕЛ
менее 70% и колебания ПСВ менее 20% при проведении суточного
мониторирования с помощью пикфлуометра. При неизмененных показателях ОФВ1 (более 70% от должного) и ОФВ1/ЖЕЛ (более 70%) диагноз ХОБЛ исключают. Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают ХОБЛ.
Рентгенологическое
исследование органов грудной клетки: возможно усиление и деформация
лёгочного рисунка, признаки эмфиземы лёгких.
Бронхография является методом выбора при первичной диагностике ХОБЛ, дифференциальной диагностике с бронхоэктатической болезнью.
Бронхоскопия
рекомендуется при дифференциальной диагностике с другими
бронхолёгочными заболеваниями, для проведения лаважа бронхиального
дерева при наличии гнойной или слизисто-гнойной трудноотделяемой
мокроты.
ЭКГ необходима для выявления признаков хронического лёгочного сердца.
Дифференциальный диагноз проводят с раком лёгкого, туберкулезом, при обострении ХОБЛ – с пневмонией, пневмотораксом, ТЭЛА.
Лечение
Целью
лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего
к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности,
уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение
толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни.
Прекращение курения – первый и главный обязательный этап. В случаях
никотиновой зависимости возможно привлечение психотерапевтов,
иглорефлексотерапевтов. Целесообразно использовать расчетные показатели
никотиновой зависимости. Одним из таковых является расчет индекса
курильщика (ИК) по формуле:
ИК = количество сигарет, выкуриваемых в день × количество месяцев в году.
Если ИК >120, то пациент – злостный курильщик, и мероприятия, направленные на борьбу с этим причинным фактором, как правило, безуспешны.
Лекарственная терапия представлена бронходилатирующими средствами – м-холиноблокаторами, бета2-агонистами,
метилксанти-нами. Для улучшения функции мукоцилиарного аппарата
применяют муколитические и отхаркивающие средства. В ряде случаев
используют глюкокортикостероиды в виде ингаляционного способа введения
(будесонид, флутиказол) или системные глюкокортикостероиды
(преднизолон). При обострении ХОБЛ назначают антибиотики длительностью
7-10 дней, предпочтительнее с учетом чувствительности выделенного из
мокроты возбудителя.
Хирургические
методы лечения (буллэктомия, трансплантация лёгких) перспективны у
больных ХОБЛ с тяжелой бронхиальной обструкцией.
Профилактика складывается
из мероприятий, направленных на соблюдение здорового образа жизни:
отказ от курения, профилактика обострений инфекций дыхательных путей,
улучшение экологической ситуации.
Прогноз
Прогноз
при ХОБЛ неблагоприятен особенно при позднем выявлении заболевания и
наличии осложнений (эмфизема, дыхательная недостаточность). Средняя
продолжительность жизни больных, страдающих выраженной одышкой, не
превышает 5-8 лет. Летальный исход обычно связан с прогрессированием
дыхательной недостаточности, декомпенсацией лёгочного сердца или
осложнениями бронхита острым инфекционным процессом в паренхиме лёгких.
Источник
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – бронхолегочное прогрессирующее заболевание, при котором происходит ограничение воздушного потока, который циркулирует через дыхательные пути. В результате все системы организма человека страдают от нехватки кислорода и избытка углекислого газа.
Болезнь развивается из-за повреждающих факторов, которые длительно воздействуют на дыхательную систему: хронические воспаления нижних дыхательных путей, постоянное вдыхание воздуха с вредными компонентами (сажа, химические вещества). На первом месте среди неблагоприятных факторов, вызывающих развитие этого тяжелого заболевания, стоит курение.
Как устроена дыхательная система
Дыхательная система состоит из дыхательных путей и легких. Поступление кислорода к клеткам организма происходит путем его переноса в альвеолы легких, а потом в кровь.
Альвеолы – структурная часть легких. Они представляют собой тонкостенные пузырьки диаметром 0,2мм, оплетенные сетью капилляров. В легких содержится около 500 миллионов альвеол. Через капилляры кислород попадает в кровь и разносится по всем системам организма. И так же через капилляры продукт жизнедеятельности – углекислый газ, доставляется из организма в альвеолы.
Нижние дыхательные пути – это трахея и бронхи. На вдохе по ним в легкие с воздухом транспортируется кислород, а на выдохе выводится углекислый газ.
Бронхи – парный орган, который ответвляется от трахеи к правому и левому легкому. Они представляют собой разветвленную сеть трубочек, которые заполняют весь объем легких. Тоненькие кончики бронхов заканчиваются множеством альвеол.
Кроме транспортной функции у бронхов есть еще одна важная – защитная. Воздух, проходя по ним, согревается, обеззараживается и фильтруется.
Защитная функция работает благодаря строению эпителия внутренних стенок бронхов и бактерицидному слизистому секрету, который продуцируется в бронхах.
ХОБЛ – что это за болезнь?
По различным причинам защитный барьер организма срабатывает не всегда. Слизистые оболочки повреждаются, и тогда в тканях возникает иммунный ответ – воспаление. Это может случиться из-за аллергенов, вдыхания вредных веществ, болезнетворных бактерий и вирусов.
При воспалении бронхов (бронхите) ткани отекают, краснеют, количество слизи резко возрастает, она становится вязкой. Если при этом диаметр бронхов сужается, их способность проводить воздух соответственно ухудшается. Это явление называется обструкцией. При обструкции пациент испытывает затруднение при дыхании, одышку, возможен спазм. Если воспаление затрагивает альвеолы – возникает воспаление легких.
Обструкция характерна для бронхиальной астмы, осложненной формы острых и хронических бронхитов (обструктивные бронхиты).
Но что такое ХОБЛ и чем она отличается от этих заболеваний? Дело в том, что обструкция бывает обратимой. При астме причиной обструкции бывает бронхоспазм, когда бронхиальные мышцы сокращаются, приводя к сужению просвета бронхов. Применение спазмолитиков и бронхолитиков снимает приступ.
При остром бронхите после выздоровления ткань заживает и восстанавливает свои функции.
Хроническая обструктивная болезнь характерна необратимыми процессами в тканях бронхов и альвеол. В этом случае возникают изменения на органическом уровне, и обструкция плохо поддается устранению препаратами. В результате дыхательная система уже не справляется со своими задачами, и человек испытывает хроническую дыхательную недостаточность.
Ткани организма хронически недополучают кислород, а углекислый газ не выводится как следует. К тому же измененная слизистая оболочка не может справляться с микробами и вирусами, и больной начинает страдать инфекционными заболеваниями. Хроническая обструкция имеет склонность к прогрессированию.
Заболевание захватывает бронхи и легкие, и включает в себя хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. Большинство пациентов имеют признаки обеих болезней.
Как развивается ХОБЛ
Болезнь формируется постепенно. Запуском ее механизма является неблагоприятные внешние воздействия, провоцирующие воспалительный процесс в органах дыхательной системы. Также важным фактором является генетическая предрасположенность, из-за которой происходит нарушение баланса разрушения и синтеза здоровой ткани.
При воспалении высвобождаются легочные протеазы – ферменты, которые расщепляют молекулы слизистой ткани бронхов и легких. В норме этот процесс сбалансирован работой антипротеаз, которые «отвечают» за восстановление молекул. Одной из протеаз является альфа-1-антитрипсин. В ряде случаев у людей больных ХОБЛ наблюдается недостаток альфа-1-антитрипсина. Это значит, что активность антипротеаз снижена, и процесс разрушения ткани преобладает над процессом восстановления.
Если здоровая структура слизистой оболочки бронхов не успевает восстанавливаться, она замещается фиброзной соединительной тканью по типу рубцовой. Если вредные воздействия не прекращаются, эта грубая ткань, постепенно нарастает, утолщая стенки бронхов и сужая их диаметр. Также при воспалительном процессе возникает гиперсекреция слизи, которая забивает проход бронхов. Через какое-то время процесс становится необратимым и начинает прогрессировать даже если вредные факторы будут устранены.
Если бронхи при повреждении утолщаются, то стенки альвеол наоборот – разрушаются. В результате происходит патологическое расширение воздушных пространств, паренхима оказывается более слабо прикрепленной к дыхательным путям, что ведет к затруднению выхода воздуха на выдохе. Разрушенные альвеолы могут образовывать буллы (воздушные кисты) диаметром более 1 см. Такие патологии приводят к утрате эластической силы легких и их гипервоздушности.
Какие факторы ведут к развитию заболевания
Курение
По статистике около 75% случаев ХОБЛ вызваны злостным курением. Выкуривание 20 сигарет в день более в течении 20 лет и дольше, с большой вероятностью приводит к клинически установленному диагнозу. При пассивном курении регулярно около 20 часов в неделю риск заболеть удваивается.
Неблагоприятные профессиональные воздействия
Работа в условиях повышенной загазованности, запыленности и химической загрязненности – то есть при вдыхании веществ, повреждающих слизистую оболочку дыхательных путей, например, на асбестовых, гипсовых предприятиях, шахтах.
Риск заболевания повышается, если работа или бытовые условия связаны с вдыханием смол, возникающих при сжигании дров, угля и другого биотоплива, при недостаточной вентиляции помещения.
Тяжелое течение бронхиальной астмы
Если астма протекает длительное время с тяжелыми приступами, обструкция бронхов постепенно перестает быть обратимой, и переходит в хроническую форму. Это особенно вероятно, если диагноз был установлен с детства.
Хронические инфекции
Рецидивирующие инфекционные заболевания нижних дыхательных путей могут приводить к хронизации и развитию обструкции. В свою очередь, люди больные ХОБЛ, часто страдают инфекциями дыхательных путей. Хроническая обструкция приводит к застою мокроты в нижних дыхательных путях, что способствует размножение бактерий. Это в свою очередь усиливает воспаление и дальнейшее поражение бронхолегочной ткани. А значит ведет к скорейшему прогрессированию заболевания.
Симптомы ХОБЛ
Кашель – самый ранний признак заболевания. Сначала он имеет эпизодический характер, затем становится ежедневным. Кашель курильщика можно считать ранним симптомом развивающейся обструктивной болезни.
Отделение мокроты. Относительно ранний симптом. В период ремиссий мокроты может не быть.
Одышка. Появляется примерно через 10 лет после начала заболевания. На поздней стадии одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках, вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности.
Дыхание. Ослабленное, свистящее, на выдохе укороченное. Дыхание через сжатые зубы.
Потеря веса.
Бочкообразная грудная клетка.
При развитии дыхательной недостаточности кожа больного приобретает синюшный оттенок, возникает отечность, одутловатость лица. Концы фаланг пальцев утолщаются.
При запущенных формах болезни у человека могут развиваться признаки отравления углекислым газом (чаще в ночное время).
Диагностика
Заболевание формируется задолго до возникновения функциональных нарушений, которые можно зафиксировать инструментально. Поэтому, к сожалению, ранняя диагностика ХОБЛ практически невозможна.
При диагностировании применяют такие методы:
- рентгенографию и КТ (компьютерную томографию) грудной клетки;
- исследование функции дыхательной системы при помощи спирометрии и других тестов;
- посевы мокроты на микрофлору;
- определение уровня альфа-1-антитрипсина;
- ЭКГ и эхокардиография для исключения сердечных причин одышки и выявления осложнений на сердце.
При диагностике важно дифференцировать ХОБЛ от заболеваний со сходной клинической картиной – астмой, сердечной недостаточностью.
Лечение
Стратегической задачей при лечении стабильно протекающей обструктивной болезни является предупреждение обострений и повышение функциональности дыхательной системы.
Для этой цели применяется комплекс мер:
- Отказ от табакокурения. Имеет решающее значение в терапии.
- Ингаляционные бронходилататоры – препараты, расширяющие бронхи.
- Ингаляционные кортикостероиды – снижают воспаление и облегчают симптомы.
- Препараты ингибиторы фосфодиэстеразы-4 – обладают противовоспалительным и бронхорасширяющим воздействием.
- Оксигенотерапия – лечение кислородом.
- Нормализация питания.
- Лечебная физкультура.
- В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.
Пациентам с ХОБЛ показана вакцинация против гриппа во избежание осложнений и резкого прогрессирования болезни.
Осложнения
Течение ХОБЛ характерно следующими осложнениями:
- Дыхательная недостаточность.
- Рецидивирующие инфекции дыхательных путей.
- Легочная гипертензия (повышенное давление в малом круге кровообращения).
- Недостаточность правого желудочка сердца (легочное сердце).
- Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости).
- Рак легких.
- Ишемическая болезнь сердца.
- Тревожные и депрессивные расстройства.
- Потеря веса.
Осложненное течение заболевания заканчивается летальным исходом в 50% случаев в течение 10 лет после установления диагноза. Прогноз во многом зависит от того, удалось ли пациенту отказаться от курения и каков стаж курильщика у него был до этого.
Источник